骨科-半髋关节置换护理查房 PPT课件

护理查房 股骨颈骨折 岳池县中医医院 骨科2015 09 1 1 概念 股骨颈骨折是指股骨头下到股骨颈基底部之间的骨折 股骨颈骨折 多见于老年人 尤以50岁以上者为多见 因老年人骨质疏松 股骨颈脆弱 稍微跌倒即可发生骨折 该部位血运较差 若骨折处理不及时 不适当 都会导致骨折不愈合或并发股骨头缺血性坏死 创伤性关节炎 严重地影响老年人的生活 随着社会老龄化发展其发病率亦有增加趋势 2 3 病因 股骨颈骨折的发生常与骨质疏松导致骨质量下降有关 使病人在遭受轻微扭转暴力时即发生骨折 病人多在走路时滑倒 身体发生扭转倒地 间接暴力传导致股骨颈发生骨折 青少年股骨颈骨折较少见 常需较大暴力才会引起 且多为不稳定型 4 分类 1 按骨折线部位分类按骨折线部位可分为 股骨头下骨折 经股骨颈骨折 股骨颈基底骨折 如图 前两者属于关节囊内骨折 由于股骨头血液供应大部分中断 因而骨折不易愈合和易造成股骨头缺血坏死 基底骨折由于两骨折端的血液循环良好而较易愈合 5 按骨折部位分型 头下型经颈型基底型骨折线越接近于股骨头 骨折近端血供越差 发生股骨头坏死的可能性也越大 6 分类 2 按X线表现分类 1 内收骨折 远端骨折线与两侧髂嵴连钱的夹角 Pauwels角 50 由于骨折面接触较少 容易再移位 故属于不稳定性骨折 2 外展骨折 远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角小于30 由于骨折面接 触多 不容易再移位 故属于稳定性骨折 7 8 3 按移位程度分类常采用Garden分型 1 I型为不完全骨折 2 型为完全骨折但无移位 3 III型为骨折有部分移位 股骨头外展 股骨颈段轻度外旋及上移 4 型为骨折完全移位 股骨颈段明显外旋和上移 I型 型者因为骨折断端无移位或移位程度较轻 骨折损伤程度较小 属于稳定型骨折 III型 型者因骨折断端移位较多 骨折损伤较大 属于不稳定骨折 9 10 临床表现 1 症状中老年人有摔倒受伤史 伤后感髋部疼痛 下肢活动受限 不能站立和行走 嵌插骨折病人受伤后仍能行走 但数日后髋部疼痛逐渐加重 活动后更痛 甚至完全不能行走 提示可能由受伤时的稳定骨折发展为不稳定骨折 2 体征患肢缩短 出现外旋畸形 一般在45 60 如图 患侧大转子突出 局部压痛和轴向叩击痛 病人较少出现髋部肿胀和瘀斑状与体征 1 患肢短缩畸形 患肢多有轻度屈髋 屈膝及外旋短缩畸形 2 疼痛 局部压痛 轴向叩击痛阳性 3 肿胀 肥胖的老年人常不明显4 功能障碍 部分病人仍能走路或骑车 11 12 辅助检查 髋部正侧位X线片可明确骨折的部位 类型 移位情况 是选择治疗方法的重要依据 13 处理原则 1 非手术治疗无明显移位的骨折 外展型或嵌插型等稳定性骨折者 年龄过大 全身情况差 或合并有严重心 肺 肾 肝等功能障碍者 可选择非手术治疗 病人可穿防旋鞋 下肢30 外展中立位皮肤牵引 卧床6 8周 对全身情况很差的高龄病人应以挽救生命和治疗并发症为主 骨折可不进行特殊治疗 尽管可能发骨折不愈合 但病人仍能扶拐行走 14 皮牵引术 15 处理原则 2 手术治疗对内收型骨折和有移位的骨折 65岁以上老年人的股骨头下型骨折 青少年股骨颈骨折 股骨颈陈旧骨折不愈合以及影响功能的畸形愈合等 应采用手术治疗 1 闭合复位内固定 对所有类型股骨颈骨折病人均可进行闭合复位内固定术 闭合复位成功后 在股骨外侧打入多根空心加压螺钉内固定或动力髋钉板固定 2 切开复位内固定 对闭合复位困难或复位失败者可行切开复位内固定术 经切口在直视下复位 用加压螺钉 16 17 处理原则 3 人工关节置换术 对全身情况尚好的高龄病人股骨头下型骨折 已合并骨关节炎或股骨头坏死者 可选择单纯人工股骨头置换术或全髋关节置换术 18 19 人工关节的发展史 人工关节置换术1891年首次报道 中国自1958年起开始应用 可置换的关节有髋 膝 肩 肘 桡骨头 掌指关节等 目前主要是髋 膝关节的置换 20 正常髋关节 包括两个主要的部分 股骨头被包容在髋臼内 股骨头和髋臼的表面覆盖着光滑的关节软骨 使它们之间的运动更加灵活 髋关节中的滑膜组织可以分泌出少量的液体 这些液体对髋关节起到润滑作用以减少股骨头和髋臼之间的磨损 21 正常髋关节 是球窝关节 股骨头嵌入骨盆的关节窝内 髋臼 22 人工髋关节置换适应证 骨性关节炎 类风湿性关节炎 创伤性关节炎 股骨头无菌性坏死 股骨颈骨折 23 股骨颈骨折人工关节置换术适应症 年龄 是选择手术方式最重要因素之一 病人年龄应大于60岁 骨折类型 GardenIII型 IV型 头下型或有严重移位的经颈型老年病人 股骨颈骨折经其他治疗失败者 股骨颈骨折内固定失败 陈旧性股骨颈骨折不愈合及股骨头缺血坏死者 术前已有患髋骨性关节炎或类风湿性关节炎的患者 病人全身状态差 不能耐受第二次手术者 24 人工关节置换术禁忌症 有严重的心 肺 肝 肾等疾病及糖尿病患者 有全身感染病灶者 髋臼破坏严重或有明显退行性病变者 体重过重或必须担负重体力劳动者 严重的肌肉萎缩和骨质疏松者 儿童 青壮年患者 25 26 人工髋关节的外形 27 28 人工关节置换术 全髋 29 30 31 常见护理诊断 问题 1 躯体运动障碍与骨折 牵引或石膏固定有关 2 有失用综合征的危险与骨折 软组织损伤或长期卧床有关 3 潜在并发症 下肢深静脉血栓 肺部感染 压疮 股骨头缺血坏死 骨折不愈合 关节脱位 关节感染等 4 32 护理措施 33 1 下肢深静脉血栓形成 DVT DVT是全髋关节置换术后较常见并发症之一 三大因素是 静脉血流滞缓 静脉壁损伤 血液高凝状态 当患肢出现肿胀感 疼痛 活动后加重 患肢周径明显增大 皮肤发绀 潮红 皮温升高 足背动脉搏动减弱等 表明有可能发生DVT 34 1 下肢深静脉血栓形成 观察和预防 1 动态观察患肢肿胀情况 注意生命体征变化 2 认真倾听患者主诉 观察患肢肿胀及感觉的变化 3 术后抬高患肢 按摩肢体 早期进行踝关节背伸跖曲及股四头肌舒缩运动 进行气压治疗 促进血液循环 4 同时鼓励患者进行深呼吸及咳嗽 健侧肢体及上肢的运动 带动患侧及全身血液循环 防止血液淤滞 5 给患者输液时 尽量选择健侧 同时避免下肢输液 采用留置针 减少对血管的损伤 6 如患肢肿胀明显 疼痛加剧时要及时通知医生 采取相应措施 35 2 体位 患者回病房后 去枕平卧6小时 患肢下垫一软枕 使之抬高15 并保持外展中立位 同时在两脚之间放置软枕 保持患肢外展位置 使足尖朝上 防止髋内收 外旋和关节脱位 术后6小时生命体征平稳后 可将床头摇起至患者感到舒适为止 一般 30 取健侧卧位时两腿间夹一软枕 防止患侧髋内收脱位 36 37 健康教育 1 卧床期间两腿间垫枕 保持患肢外展中立位 同时进患肢股四头肌等长收缩 踝关节和足趾屈伸旋转运动 骨水泥型假体置换者术后第1日后 即可遵医嘱进行床旁坐 站及扶双拐行走练习 生物型假体置换者一般于术后1周开始逐步行走练习 根据病人个体情况不同 制定具体康复计划 如果活动后感到关节持续疼痛和肿胀 说明练习强度过大 38 健康教育 2 在手术后3个月内 关节周围软组织没有充分愈合 为避免关节脱位 应尽量避免屈髋大于90 和下肢内收超过身体中线 因此应避免下蹲 坐矮凳 坐沙发 跪姿 盘腿 过度内收或外旋 交叉腿站立 跷二郎腿或过度弯腰拾物等动作 侧卧时应健肢在下 患肢在上 两腿间夹枕头 此间排便时应使用坐便器 可以坐高椅 散步 骑车 跳舞和游泳等 上楼时健肢先上 下楼时患肢先下 另外 嘱病人尽量不做或少做有损人工关节的活动 如爬山 爬楼梯和跑步等 避免在负重状态下反复做髋关节伸屈动作 或做剧烈跳跃和急停转运动 肥胖病人应控制体重 预防骨质疏松 避免过多负重 39 健康教育 3 若手术后关节持续肿胀疼痛 伤口有异常液体溢出 皮肤发红 局部皮温较高 应警惕是否为关节感染 关节感染虽然少见 但是最严重的并发症 若人工关节置换术多年后关节松动或磨损 可在活动时出现关节疼痛 跛行 髋关节功能减退 若病人摔倒或髋关节扭伤后髋部不能活动 伴有疼痛 双下肢不等长 可能是出现了关节脱位 嘱病人出现以上情况应尽快就诊 40 附 术后功能锻炼 踝关节屈伸练习 旋转活动 股四头肌舒缩运动 用力伸直膝关节 绷紧大腿肌肉约10秒再放松 10 20 h 臀肌的收缩舒张练习 先将双下肢分开伸直 用力收紧臀部肌肉 维持5秒 再放松10下 次 屈膝 屈髋练习 屈髋不能 90度 直腿太高运动 伸直膝关节 绷紧大腿肌肉 直到患者的下肢在床上完全伸直 然后将下肢抬离床面几厘米 维持5 10秒 直到疲劳 41 踝泵运动 42 43 CPM机锻炼 44 附 术后功能锻炼 位置转移练习 卧位到坐位 坐位到站立 步行运动 步行器行走练习 45 位置转移练习 由仰卧位至坐位 患者利用上肢和健侧下肢 将患肢移近床边 先将患肢放下 再指导患者坐起 尽量减低髋关节屈曲后的角度由坐位至站立 患者由床边坐位改为站立位时 先将助行器放于床边 令患者健侧肢体先着地 然后双手握住助行器 同时患侧下肢着地 将身体重心放于健侧肢体上 双手握住助行器保持平衡 此时应注意患者全身情况 密切观察患者的面色 脉搏 询问患者有无心慌 恶心 以防体位性低血压的发生 上床时 按相反方向进行 即患肢先上床 46 卧位到坐位练习 屈健肢伸患肢 移动身体至健侧床沿 护士在健侧协助 拖住患肢移至床边让小腿自然下垂 注意屈髋不能 90度 患肢外展 47 坐位到站立练习 护士站在患侧扶住患者 让其健肢用力着地 利用双手和健肢的支撑力站起 48 步行运动 对每位患者应根据具体病情分别对待 患者适应站位以后 即可在助行器的辅助下开始负重步行运动 早期部分负重运动有利于软组织的生长 促进肌肉功能的全面恢复 但负重量要循序渐进 首先令患肢脚尖着地 负重约30 逐渐用前脚掌着地 负重约50 再过渡到用全脚掌着地 3个月左右可100 负重 49 行走练习 将步行器摆在身体前20厘米处 先迈出患肢 然后将健侧腿跟上 如此循环 50 避免下列动作 51 出院后注意事项 使用拐杖至无疼痛及跛形时 方可弃拐 通常术后第1个月用双拐 第2月用单拐 使用单拐时嘱患者拐杖于健侧位 第3月可独立或使用手杖行走 避免重体力活动以及髋关节大范围剧烈活动 以减少发生关节脱位 骨折 假体松动 避免在不平滑不平整路面行走 预防并及时控制感染 如感冒 龋齿 中耳炎 鼻窦炎等 6个月内避免做内收 内旋 外旋 屈髋大于90度动作 52 出院后注意事项 出现下列情况应及时就诊