五华县中医医院病案管理委员会记录3533

五华县中医医院病案管理委员会会议记录会议时间：2010年6月10日会议地点：门急诊五楼会议室参加人员：张学山、李坚强、蔡冬燕、李国良、张钦祥、魏婷娟、李文辉、李振军、张金波、古丹婷、张繁疆、张大桂、邓兰娟、朱春梅、叶绿梅、古丽红、李苑红、黄利梅、张惠红、朱新文为了提高我院病历书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院病案管理委员会于6月10日召开新一年病案管委会会议，会议内容记录如下：一、根据病历质量检查结果，反馈病历书写存在的问题：1、首页填写字迹潦草，个别医生填写不规范；2、住院病历存在的问题：1）、个别病历现病史描述不全，有鉴别意义的阴性体征，未描述；有的病历现病史描述繁琐，语言不精练。2）、查体：个别病历现病史中描述有手术史，但在体格检查中却未描述手术瘢痕；个别病历查体与诊断不相符；3）、专科检查中专科性不强，描述过繁琐。4）、病历摘要重点不突出。3、首次病程录存在的问题： 1）、首次病程录中本例特点不够精炼，诊断依据过于繁琐，有粘贴现象； 2）、个别病例鉴别诊断没有体现出与本次第一诊断主诉的相关性。 3）、个别科室诊疗计划过于简单。4、病程记录存在的问题：1）、时间记录不能准确到分钟，时间记录不统一。2）、个别病历上级医师查房录过于简单，条理不清，重点不突出；上级医师录，主要记载上级医师对此患者有无补充的查体、对患者病情及诊断分析，明确诊断，进一步需要排除的疾病，进一步需要完善的检查，诊疗方案的确定，病情评估及预后以及向患者家属告知情况。 3）、个别病历病程记录不连续、不详细、重点不突出，流于形式。4）、病程记录中用药及检查指征不明确，个别病历检查结果未分析。5、术前小结、术前讨论过于简单。6、出院记录存在的问题：个别病历阳性检查结果记录不全，出院医嘱告知不全。二、安排下季度的工作重点：1、为了更好的履行病案管委会的职责，每半年召开一次病案工作会议，特别情况随时召开。2、对全院的一线医生分批进行病历书写规范的重新学习培训并考核，特别是对新的病历书写规范的具体要求，如何在病案书写时加强法律意识、自我保护意识、客观病历资料的真实性、完整性、准确性、一致性问题进行重点的学习。 3、加强病历三级质控，住院医生首先要做好自行的质控工作，各临床科室质控员要严格病历质控，加强临床科室质控员的管理培训，对各科室质控员建立奖罚制度。4、组织病案管委会成员及各科室质控员进行病案质量的检查。五华县中医医院病案管理委员会会议记录会议时间：2010年12月12日会议地点：门急诊五楼会议室参加人员：张学山、李坚强、蔡冬燕、李国良、张钦祥、魏婷娟、李文辉、李振军、张金波、古丹婷、张繁疆、张大桂、邓兰娟、朱春梅、叶绿梅、古丽红、李苑红、黄利梅、张惠红、朱新文为了进一步发挥病案管理委员会的作用，加强医院病案管理，提高我院病历书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院病案管理委员会于12月12日召开病案管理委员会会议，会议内容记录如下：近年来病历书写存在的问题有：1、字迹潦草和涂改问题；2、时间记录不能准确到分钟，时间记录不统一；3、住院病历没有药物过敏史；4、病程记录不连续、不详细、抢救记录流于形式，将一般的病程记录当做抢救记录，无具体的抢救措施。5、术前小结、术前讨论过于简单，手术指征栏仅写成：有手术适应症无手术禁忌症；手术步骤栏写成：见手术记录；6、手术同意书必须由患者本人签字；据以上问题，近来的工作重点：1、对全员的一线医生分批进行病历书写规范的重新学习培训并考核，特别是对新的病历书写规范的具体要求，如何在病案书写时加强法律意识、自我保护意识、客观病历资料的真实性、完整性、准确性、一致性问题进行重点的学习。 2、制订和审核新病案内容、项目、格式，特别是表格式病历资料，使医务人员既能保证病历书写的质量，又能从繁重的文字书写工作中解脱出来，把更多的时间用于病人身上。3、加强各级质控员尤其是临床科室质控员的管理培训，同时落实对各科室质控员建立奖罚制度。4、组织病案管委会成员及各科室质控员进行病案质量的检查。五华县中医医院病案管理委员会会议记录会议时间：2011年6月12日会议地点：门急诊五楼会议室参加人员：张学山、李坚强、蔡冬燕、李国良、李法辉、张钦祥、魏婷娟、李文辉、李振军、张金波、古丹婷、张繁疆、张大桂、邓兰娟、朱春梅、叶绿梅、古丽红、李苑红、黄利梅、张惠红、朱新文 为了进一步发挥病案管理委员会的作用，加强医院病案管理，提高我院病历书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院病案管理委员会于6月12日召开了病案管委会会议，会议内容记录如下：一、反馈半年来病历质控存在的问题：根据近来的病历质量检查结果，检查中发现绝大部分科室能及时完成各类医疗文书的书写，及时与患方进行沟通谈话，各级医生签字完成的及时性也比较好，本季度检查中发现主要存在的问题是个别医生在各项知情同意书上的签字不及时。归档病历检查中发现大部分病历现病史、病程录、上级医生查房记录、出院小结等均能按照要求书写，但授权书中患者姓名由家属代签的情况仍有发生。在病历检查中发现的各类缺陷主要与部分科室及医务人员思想懈怠，对及时完成病历书写、及时完成各项签名的重要性认识不够充分。个别病历有冒名签字现象等。二、下季度的工作重点：1、加强质控管理，尤其要监控好住院病历质量；2、规范医生的医疗行为，严格落实质控监督制度；3、实现患者安全目标、做好医疗风险的防范；4、注意对年轻人的培养，营造科室团队合作的氛围。在规范医疗行为中，要重点加强对核心制度的落实，尤其是落实三级医师查房制度、手术分级管理制度、危重病人抢救制度、会诊制度等，加强临床医疗过程中各个环节质量的控制，增强管理的力度和时效性，不断提高科室的医疗质量。同时要为电子病历的实施做好前期准备，管委会将制订和审核新病案内容、项目、格式，特别是表格式病历资料，各科室医务人员要积极建言献策，共同为实施电子病历贡献力量。五华县中医医院病案管理委员会会议记录会议时间：2011年12月18日会议地点：门急诊五楼会议室参加人员：张学山、李坚强、蔡冬燕、李国良、李法辉、张钦祥、魏婷娟、李文辉、李振军、张金波、古丹婷、张繁疆、张大桂、刘苑崇、邓兰娟、周丽梅、刘满和、叶绿梅、古丽红、李苑红、黄利梅、张丽云、张惠红、朱新文 会议内容： 为回顾2011年我院病案质量管理工作情况，进一步提高病案质量，探索符合我院实际情况的病案质量管理方法，12月18日我院召开了2011年病案质量管理委员会会议，各委员参加了会议，会议由医务科主任李坚强主持。一、医务科李坚强主任首先对我院2011年病案质量管理工作进行了汇报，就医院病案总体情况、效益指标、抗菌药物临床合理应用等方面进行了总结回顾：2011年在院领导的大力支持下，各临床科室的配合下，病案管理委员会的实际工作取得了一定的成效，现对这一年的工作作以下总结：1、经过全院各科室的共同努力，今年我院在组织全体医务人员学习了病历书写与管理规范的基础上，针对临床医务人员病历书写中难于纠正的问题作出了明确的要求并制定的奖惩办法，主要以奖励为主，激励了医务人员的积极性，使病案质量再上一个台阶，我院重大缺陷病例数、不合格病历数、病案缺陷率均较2010年有明显下降，病历质量有所提高；2、打印病历规范化管理，最后李坚强主任还对抗菌药物合理应用管理的开展情况（病历相关内容）进行了介绍。3、针对普遍存在病历延期归档现象，今年仍然加强了病历回收环节监控，责任到个人，对病历归档实行每月核查，根据本院医院管理细则，对延期责任人实施严格处罚制度，使出院病历按时回收时间明显缩短。4、加强了知情同意、知情告知和知情选择制度的落实，重点检查手术安全核查制度的落实，有效提高患者满意度和病历质量，降低医疗风险，保障医疗安全。5、加强门诊病历的质量管理，针对存在问题采取点名通报的形式督促整改，有效提高门诊病历书写质量。李坚强主任对病历抽查方法等向各委员作出了进一步分析，2011年病历主要抽查归档病历，并以其为检查重点，存在一些弊端。从医疗安全的角度，将运行病历检查作为重点，将是2012年的工作目标，并指出病案质量的整体提高应从多方面、多层次管理，督促科室加强培训，上级医生对下级医生的病历及时进行指导、修改，促进病案质量不断提高。会上，委员们对我院目前病案质量存在的问题及管理方法提出了意见及建议，主要有以下几方面：1.是病案首页不完整或不正确。如住院号、姓名错写，身份证、地址、联系人不详。出生年月与年龄不相符，诊断不具体、不确切，主次诊断不分，病名不规范等。2.是各科病历书写格式不统一，病史描写内容过于简单或病史描写不确切，医学术语少，主诉与诊断、现病史不一致等。3.是病程记录简单，不能反映病情变化和上级医师查房检诊意见。有关重要讨论(疑难危重、死亡病例)不够及时，完整。重要的检查治疗无理由。4.是资料不全，如化验报告单、治疗记录等。病案中之所以存在诸多问题，关键在于医生对病案规范化书写的重要性认识不够，特别是年轻医生，他们没有意识到自己在病案质量管理中的地位和职责，下笔草率，审签盲目，这是造成病案质量不高的主要因素。上级医生审签病历是否认真检查就匆匆下笔签字。5.病历完成不及时。提出了以下建议：1.2012年将运行病历纳入检查的重点；2.加强专项记录的培训及检查，对重点问题重点解决。张学山副院长强调，病案管理是医院管理的难点之一，虽然病案质量较2010年有进步，但各科室仍然应重视病案质量管理，严格按照卫生部相关制度、病历点评标准及“二甲”评审的要求继续不断提高病历质量，提高病案内涵质量建设，对病案质量管理常抓不懈，形成检查反馈整改提高的长效机制。五华县中医医院病案管理委员会会议记录会议时间：2012年6月16日会议地点：门急诊七楼会议室参加人员：张学山、李坚强、蔡冬燕、李国良、李法辉、张钦祥、魏婷娟、李文辉、李振军、张金波、古丹婷、张繁疆、张大桂、刘苑崇、邓兰娟、周丽梅、刘满和、叶绿梅、古丽红、李苑红、黄利梅、张丽云、张惠红、朱新文为了进一步提高我院病历书写质量，加强医院病案管理，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院病案管理委员会于6月16日召开第三季度病案管委会会议，会议内容记录如下：一、反馈近来病历质控存在的问题：1、检验单存在张贴不及时、病历上缺少有诊断意义的辅助检查结果；2、医嘱单上医师及执行者漏签名；3、通过抽查病历发现有个别医务人员的知情谈话书写字迹仍然潦草、难辨；4、部分科室上级医师查房流于形式。5、运行病历检查中，个别病历病程记录记录不及时。二、根据以上问题，安排下季度的工作重点：1、要求各科室对归档病历及运行病历加强督查，减少病历缺陷的发生；2、医务科还将组织医院一线医务人员进行培训，培训内容为病历书写基本规范、病历质量评价标准以及医院病历质量存在问题解析等。希望通过不间断的培训，提高医务人员特别是低年资医务人员的职业技术水平；同时通过医疗质量安全会议及病历质控员会议、每月医疗质量反馈报上及时反馈，也将根据奖惩条例进行奖惩；3、医务科也将继续坚持每月对运行病历、归档病历的定期检查；对本季度检查中发现的重点问题进行重点督察，以不断提高病历质量。4、加强医疗质量安全意识，重视医疗质量安全管理，科主任一定要把安全管理作为科室管理极其重要的内容来抓，狠抓核心制度的执行，狠抓工作规范的落实；5、医疗服务进一步细致化，加强医患沟通，要严格按规范来开展诊疗活动，注重每一个医疗环节，做好和患者的沟通与交流，沟通一定要耐心、细致、到位；医务科将根据等级医院检查要求，认真做好各项制度的完善工作，加强宣传教育、加强监管、制定合理的奖惩条例、及时总结。病历是一个法律文书，真实的记录了患者的诊疗过程，既是一个维护患者合法权益的证据，也是一个保护医务人员合法权益的证据。希望各科室高度重视，严抓病历书写，确保出科病历的完整性及及时性、安全性，病案管理委员委会将一如既往，继续加强病案质量管理。五华县中医医院病案管理委员会会议记录会议时间：2012年12月15日会议地点：门急诊七楼会议室参加人员：张学山、李坚强、蔡冬燕、李国良、李法辉、张钦祥、魏婷娟、李文辉、李振军、张金波、古丹婷、张繁疆、张大桂、刘苑崇、邓兰娟、周丽梅、刘满和、叶绿梅、古丽红、李苑红、黄利梅、张丽云、张惠红、朱新文为了进一步发挥病案管理委员会的作用，加强医院病案管理，提高我院病历书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院病案管理委员会于12月15日召开新一年病案管管理委员会会议，会议内容记录如下：一、根据一年来的病历质量检查结果，反馈病历书写存在的问题：1、首页填写字迹潦草，个别医生填写不规范，常有病理检查结果未填写；2、住院病历存在的问题：1）、个别病历现病史描述不全，有鉴别意义的阴性体征，未描述；有的病历现病史描述繁琐，语言不精练。2）、查体：个别病历现病史中描述有手术史，但在体格检查中却未描述手术瘢痕；个别病历查体与诊断不相符；3）、既往史描述不名详细，忽视输血史、过敏史等。4）、病历摘要重点不突出。3、首次病程录存在的问题： 1）、首次病程录中本例特点不够精炼，诊断依据过于繁琐； 2）、个别病例鉴别诊断没有体现出与本次第一诊断主诉的相关性。 3）、个别科室诊疗计划过于简单，缺中医调护等。4、病程记录存在的问题：1）、时间记录不能准确到分钟，时间记录不统一；2）、个别病历上级医师查房录过于简单，条理不清，重点不突出；上级医师录，主要记载上级医师对此患者有无补充的查体、对患者病情及诊断分析，明确诊断，进一步需要排除的疾病，进一步需要完善的检查，诊疗方案的确定，病情评估及预后以及向患者家属告知情况。 3）、个别病历病程记录不连续、不详细、重点不突出，流于形式。4）、病程记录中用药及检查指征不明确，个别病历检查结果未分析。5、术前小结、术前讨论过于简单。6、出院记录存在的问题：个别病历阳性检查结果记录不全，出院医嘱告知不全，出院带药未写。7、个别病历护理文书记录不规范。8、医生、护士签名有涂改现象。二、安排下季度的工作重点：1、对全院的一线医生分批进行病历书写规范的重新学习培训并考核，特别是对新的病历书写规范的具体要求，如何在病案书写时加强法律意识、自我保护意识、客观病历资料的真实性、完整性、准确性、一致性问题进行重点的学习。 3、加强对电子医嘱的检查，尤其针对电子医嘱系统出现的问题及时向信息科反馈，以便于尽快完善电子医嘱系统，尽快建立完整的电子病历系统，使医务人员既能保证病历书写的质量，又能从繁重的文字书写工作中解脱出来，把更多的时间用于病人身上。 4、加强病历三级质控，住院医生首先要做好自行的质控工作，各临床科室质控员要严格病历质控，加强临床科室质控员的管理培训，对各科室质控员建立奖罚制度。5、组织病案管委会成员及各科室质控员进行病案质量的检查。五华县中医医院病案管理委员会会议记录会议时间：2013年6月15日会议地点：门急诊七楼会议室参加人员：张学山、李坚强、蔡冬燕、李国良、李法辉、张钦祥、魏婷娟、李文辉、李振军、张金波、古丹婷、张繁疆、张大桂、刘苑崇、邓兰娟、周丽梅、刘满和、叶绿梅、古丽红、李苑红、黄利梅、张丽云、张惠红、朱新文为了进一步提高我院病历书写质量，加强医院病案管理，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院病案管理委员会于6月15日召开今年病案管委会会议，会议内容记录如下：根据前半年的病历质量检查结果，检查中发现绝大部分科室能及时完成各类医疗文书的书写，但仍有病历存在问题：1、检验单存在张贴不及时、病历上缺少有诊断意义的辅助检查结果；检验单结果有异常而未及时复查，并记录未复查的原因；2、病历排列顺序零乱。3、医嘱单上药物剂量书写错误，医嘱单上仍然应用药物商品名等问题；4、通过抽查病历发现有个别医务人员的病历书写字迹仍然潦草、难辨；5、在部分科室实施临床路径，有利于规范诊疗操作，提高医疗质量；通过对临床路径各项指标的观察，发现治疗过程中存在的瓶颈问题，能提高医院的工作效率，提升医院的服务质量，提高患者对医疗服务的满意度；通过规范的操作，同时通过引导患者参与到临床路径中来，加强了医患沟通，可降低医疗安全隐患；降低大部分疾病的平均住院日，减少住院平均费用。但在实际操作中发现，临床路径中仍然存在跳出路径数偏多和变异率高的问题，主要与纳入及跳出出路径的标准有待完善、医生、护士的操作不规范、路径的阶段设置有待改进、软件需要进一步的完善等相关。跟据以上问题，今后的工作重点：1、要求各科室对归档病历及运行病历加强督查，减少病历缺陷的发生；2、医务科还将组织医院一线医务人员进行培训，培训内容为2010年中医病历书写基本规范、广东省病历质量评分标准、以及医院病历质量存在问题解析等，培训结束后将进行考试，对考试不合格限期补考。希望通过不间断的培训，提高医务人员特别是低年资医务人员的职业技术水平；同时通过医务通讯、医师大会、病历质控员会议等渠道上及时反馈，也将根据奖惩条例进行奖惩；3、医务部也将继续坚持运行病历、归档病历的定期检查；对本季度检查中发现的重点问题进行重点督察，以不断提高病历质量。4、加强医疗质量安全意识，重视医疗质量安全管理，科主任一定要把安全管理作为科室管理极其重要的内容来抓，狠抓核心制度的执行，狠抓工作规范的落实；5、医疗服务进一步细致化，加强医患沟通，要严格按规范来开展诊疗活动，注重每一个医疗环节，做好和患者的沟通与交流，沟通一定要耐心、细致、到位；医务科将根据等级医院检查要求，认真做好各项制度的完善工作，加强宣传教育、加强监管、制定合理的奖惩条例、及时总结。病历是一个法律文书，真实的记录了患者的诊疗过程，既是一个维护患者合法权益的证据，也是一个保护医务人员合法权益的证据。病案管委会将一如既往，继续加强病案质量管理。五华县中医医院病案管理委员会会议记录会议时间：2013年12月23日会议地点：门急诊七楼会议室参加人员：张学山、李坚强、蔡冬燕、李国良、李法辉、张钦祥、魏婷娟、李文辉、李振军、张金波、古丹婷、张繁疆、张大桂、刘苑崇、邓兰娟、周丽梅、刘满和、