支气管炎病历.doc

.湘阴县XXXXXXX医院入 院 记 录科： 床位： 住院号： 姓名： 性别：年龄： 婚况： 民族： 职业：住址：入院日期 病史采集日期 病史陈述者 病史叙述者：患儿母亲主诉：咳嗽、喘息1天.现病史：患儿母亲诉患儿于1天前始无明显诱因出现咳嗽，阵发性非痉挛性咳，少许痰，伴喘息，无气促、发绀，无发热、寒战、抽搐，当地治疗（具体诊断用药不详）后效果欠佳，为求进一步诊治遂入我院。起病以来，患儿精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常。既往史：患儿既往体健，否认肝炎、结核等传染病及接触史。无外伤、输血及手术史，无药物过敏史。预防接种按国家计划进行。个人史：患儿是第1胎第1产，足月剖腹产，新法接生，否认产伤及窒息史，2月抬头，6月会坐，现生长发育及行为水平与同龄儿相当。家族史：父母体健，非近亲结婚。家族中无类似病史及特殊遗传性疾病史可询。体查： 体温37.1（肛） 脉搏120次/分 呼吸28次/分 体重7.5kg 发育正常，营养中等；神志清醒。全身皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道无溢脓，鼻翼无煽动。口唇红，咽部充血，双侧扁桃体不大。颈软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，两侧呼吸运动对称，双肺呼吸音粗，闻及哮鸣音及湿啰音。心前区无隆起，心率120次/分，心律齐，心音有力，未闻及杂音。腹平坦，未见包块及胃肠蠕动波，未见静脉曲张；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未触及包块；移动性浊音阴性；肠鸣音正常。肛门、外生殖器未见异常。脊柱及四肢无畸形，活动度正常，双下肢无水肿。四肢肌张力可，双膝反射可引出，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。辅助检查：WBC:8.10x109/L PLT: 261 x 109/L L:80.64 N：10.54 入院诊断：喘息性支气管炎 湘阴县XXXXXXX医院首 次 病 志姓名： 住院号： 时间： 1.病例特点：（1）中年 性， 岁，病程 天。（2）临床表现：反复胸痛一周，加重伴气促2小时而入院。（3）既往史：体健，无外伤手术史，无输血史，无药物过敏，无特殊毒物接触史，预防接种史不详。否认冶游史。（4）体格检查：BP：120/80mmHg T:37.0 P :85次/分 R:20次/分， 发育正常，营养中等，神清，精神差，半卧位，查体欠合作。全身皮肤巩膜无黄染浅表淋巴结无肿大，头颅五官大小形态正常。双瞳等大等圆，直径3mm，调节及对光反射灵敏。外耳道无溢脓。鼻翼无煽动，鼻中隔无偏曲。唇无发绀，扁桃体不肿大。气管居中，甲状腺不大，颈静脉不充盈。胸廓两侧对称无畸形。双侧呼吸音增粗，右肺呼吸音减低，未闻及明显罗音，心界不大，心前区无隆起，心尖搏动于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm，心界不大，触无震颤，心率85次/分，律齐，心音低钝，无杂音。腹平，未见胃肠型及蠕动波，剑突下无压痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形活动正常，肛门及外生殖器物异常。膝反射正常，巴，布，克氏征阴性。双下肢不肿。（5）辅助检查: ECG；ECG：正常2.拟诊讨论：(1)诊断依据：1）反复胸痛一周，加重伴气促 2）既往体健，无外伤手术史，无输血史，无药物过敏，无特殊毒物接触史。3）查体：BP：120/80mmHg T:37.0 P :85次/分 R:20次/分。2、入院诊断：肺部感染并右侧胸膜炎3.病例分型：C型。4.诊疗计划：（1）完善相关检查。（2）抗感染、抗病毒及对症支持治疗湘阴县XXXXXXX医院病 程 记 录姓名： 住院号： 时间：今日查房患者自诉胸痛较以前有明显好转，无明显咳嗽、咳痰，食纳可，大小便正常。查：BP：120/80mmHg右肺呼吸音减低，未闻及明显罗音，心腹正常，鲁主任看完病人后指示：据目前症状、体查及辅助检查诊断方面考虑：右下肺肺炎并胸膜炎，治疗方面积极予以抗感染及对症支持治疗，密切注意病情变化，告知家属病情危重性及并发症，以上指示已执行。医师签名：时间：今日查房患者自诉昨晚约2时许又出现胸痛，予以口服一粒尼美舒粒后缓解，余其他不适，食纳可，大小便正常。查：查：BP：120/80mmHg右肺呼吸音减低，未闻及明显罗音，心腹正常，昨日抽血查：血象稍高，肝功能正常，肾功能正常，血沉，抗结核抗体阴性，今日治疗方面继以对症支持治疗。医师签名：时间：今日查房患者自诉无明显胸痛，但感气促加重，食纳可，大小便正常。查：BP：110/70mmHg右肺呼吸音减低，未闻及明显罗音，心腹正常。今日早上胸片结果示：胸水较以前有明显增多，今日加用抗痨药物继续治疗。医师签名：时间：今日查房患者自诉无明显不适，食纳可，大小便正常。查：BP：120/70mmHg右肺呼吸音减低，未闻及明显罗音，心腹正常。昨日早上胸片结果示：胸水较以前有明显吸收，故加用抗痨药物继续有效，今日继以对症支持治疗。医师签名：湘阴县XXXXXXX医院出 院 记 录姓名： 入院日期：出院日期：住院天数：入院诊断：肺部感染并右侧胸膜炎。住院经过：患者反复胸痛一周，加重伴气促2小时而入院。入院体查: BP：120/80mmHg T:37.0 P :85次/分 R:20次/分，神清，精神可，颈静脉无充盈。右下肺呼吸音稍低，未闻及啰音，心率85次/分，律齐，心音可，无杂音。住院经过：患者入院积极予以抗感染治疗5天后复查胸片，结果示胸水较前有所增多，再予以加强抗痨治疗7天后复查胸片结果示明显好转，故考虑结核性胸膜炎的可能性大，患者要求今日出院，签字后予以办理出院手续，嘱其继