急性胰腺炎护理

急性胰腺炎护理急性胰腺炎护理 1 概念 1 1 定义 急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自 身消化 水肿 出血甚至坏死的炎症反应 临床以急性上腹痛 恶心 呕吐 发热和血胰酶增高等为特点 病变程度轻重不等 轻者以胰腺水肿为主 临床 多见 病情常呈自限性 预后良好 又称为轻症急性胰腺炎 少数重者的胰腺 出血坏死 常继发感染 腹膜炎和休克等 病死率高 称为重症急性胰腺炎 临床病理常把急性胰腺炎分为水肿型和出血坏死型两种 1 2 主要原因 1 2 1 梗阻因素 由于胆道蛔虫 乏特壶腹部结石嵌顿 十二指肠乳头缩窄等导致胆汁反流 如 胆管下端明显梗阻 胆道内压力甚高 高压的胆汁逆流胰管 造成胰腺腺泡破 裂 胰酶进入胰腺间质而发生胰腺炎 1 2 2 酒精因素 长期饮酒者容易发生胰腺炎 在此基础上 当某次大量饮酒和暴食的情况下 促进胰酶的大量分泌 致使胰腺管内压力骤然上升 引起胰腺泡破裂 胰酶进 入腺泡之间的间质而促发急性胰腺炎 酒精与高蛋白高脂肪食物同时摄入 不 仅胰酶分泌增加 同时又可引起高脂蛋白血症 这时胰脂肪酶分解甘油三酯释 出游离脂肪酸而损害胰腺 1 2 3 血管因素 胰腺的小动 静脉急性栓塞 梗阻 发生胰腺急性血循环障碍而导致急性胰腺 炎 另一个因素是建立在胰管梗阻的基础上 当胰管梗阻后 胰管内高压 则 将胰酶被动性的 渗入 间质 由于胰酶的刺激则引起间质中的淋巴管 静脉 动脉栓塞 继而胰腺发生缺血坏死 1 2 4 外伤 胰腺外伤使胰腺管破裂 胰腺液外溢以及外伤后血液供应不足 导致发生急性 重型胰腺炎 1 2 5 感染因素 急性胰腺炎可以发生各种细菌感染和病毒感染 病毒或细菌是通过血液或淋巴 进入胰腺组织 而引起胰腺炎 一般情况下这种感染均为单纯水肿性胰腺炎 发生出血坏死性胰腺炎者较少 1 2 6 代谢性疾病 可与高钙血症 高脂血症等病症有关 1 2 7 其他因素 如药物过敏 血色沉着症 遗传等 1 3 临床表现 1 3 1 一般症状 1 3 1 1 腹痛 为最早出现的症状 往往在暴饮暴食或极度疲劳之后发生 多 为突然发作 位于上腹正中或偏左 疼痛为持续性进行性加重 似刀割样 疼 痛向背部 胁部放射 若为出血坏死性胰腺炎 发病后短暂时间内即为全腹痛 急剧腹胀 同时很快即出现轻重不等的休克 1 3 1 2 恶心 呕吐 发作频繁 起初为进入食物胆汁样物 病情进行性加重 很快即进入肠麻痹 则吐出物为粪样 1 3 1 3 黄疸 急性水肿型胰腺炎出现的较少 约占 1 4 而在急性出血性胰腺 炎则出现的较多 1 3 1 4 脱水 急性胰腺炎的脱水主要因肠麻痹 呕吐所致 而重型胰腺炎在 短短的时间内即可出现严重的脱水及电解质紊乱 出血坏死型胰腺炎 发病后 数小时至 10 几小时即可呈现严重的脱水现象 无尿或少尿 1 3 1 5 由于胰腺大量炎性渗出 以致胰腺的坏死和局限性脓肿等 可出现不 同程度的体温升高 若为轻型胰腺炎 一般体温在 39 以内 3 5 天即可下降 而重型胰腺炎 则体温常在 39 40 常出现谵妄 持续数周不退 并出现毒 血症的表现 1 3 1 6 少数出血坏死性胰腺炎 胰液以至坏死溶解的组织沿组织间隙到达皮 下 并溶解皮下脂肪 而使毛细血管破裂出血 使局部皮肤呈青紫色 有的可 融成大片状 在腰部前下腹壁 亦可在脐周出现 1 3 1 7 胰腺的位置深在 一般的轻型水肿型胰腺炎在上腹部深处有压痛 少 数前腹壁有明显压痛 而急性重型胰腺炎 由于其大量的胰腺溶解 坏死 出 血 则前 后腹膜均被累及 全腹肌紧 压痛 全腹胀气 并可有大量炎性腹 水 可出现移动性浊音 肠鸣音消失 出现麻痹性肠梗阻 1 3 1 8 由于渗出液的炎性刺激 可出现胸腔反应性积液 以左侧为多见 可 引起同侧的肺不张 出现呼吸困难 1 3 1 9 大量的坏死组织积聚于小网膜囊内 在上腹可以看到一隆起性包块 触之有压痛 往往包块的边界不清 少数病人腹部的压痛等体征已不明显 但 仍然有高热 白细胞计数增高以至经常性出现似 部分性肠梗阻 的表现 1 3 2 局部并发症 1 3 2 1 胰腺脓肿 常于起病 2 3 周后出现 此时患者高热伴中毒症状 腹痛 加重 可扪及上腹部包块 白细胞计数明显升高 穿刺液为脓性 培养有细菌 生长 1 3 2 2 胰腺假性囊肿 多在起病 3 4 周后形成 体检常可扪及上腹部包块 大的囊肿可压迫邻近组织产生相应症状 1 3 3 全身并发症 1 3 3 1 常有急性呼吸衰竭 急性肾衰竭 心力衰竭 消化道出血 胰性脑病 败血症及真菌感染 高血糖等并发症 2 诊疗原则 2 1 诊断 2 1 1 血常规 多有白细胞计数增多及中性粒细胞核左移 2 1 2 血尿淀粉酶测定 血清 胰 淀粉酶在起病后 6 12 小时开始升高 48 小时开始下降 持续 3 5 天 血清淀粉酶超过正常值 3 倍可确诊为本病 2 1 3 血清脂肪酶测定 血清脂肪酶常在起病后 24 72 小时开始上升高 持续 7 10 天 对病后就诊较 晚的急性胰腺炎患者有诊断价值 且特异性也较高 2 1 4 淀粉酶内生肌酐清除率比值 急性胰腺炎时可能由于血管活性物质增加 使肾小球的通透性增加 肾对淀粉 酶清除增加而对肌酐清除未变 2 1 5 血清正铁白蛋白 当腹腔内出血时红细胞破坏释放血红素 经脂肪酸和弹力蛋白酶作用能变为正 铁血红素 后者与白蛋白结合成正铁血白蛋白 重症胰腺炎起病时常为阳性 2 1 6 生化检查 暂时性血糖升高 持久的空腹血糖高于 10mmol L 反映胰腺坏死 提示预后不良 高胆红素血症可见于少数临床患者 多于发病后 4 7 天恢复正常 2 1 7X 线腹部平片 可排除其他急腹症 如内脏穿孔等 哨兵襻 和 结肠切割征 为胰腺炎的 间接指征 弥漫性模糊影腰大肌边缘不清提示存在腹腔积液 可发现肠麻痹或 麻痹性肠梗阻 2 1 8 腹部 B 超 应作为常规初筛检查 急性胰腺炎 B 超可见胰腺肿大 胰内及胰周围回声异常 亦可了解胆囊和胆道情况 后期对脓肿及假性囊肿有诊断意义 但因患者腹胀 常影响其观察 2 1 9CT 显像 对急性胰腺炎的严重程度附近器官是否受累提供帮助 2 2 治疗原则 2 2 1 非手术治疗 防治休克 改善微循环 解痉 止痛 抑制胰酶分泌 抗感染 营养支持 预 防并发症的发生 加强重症监护的一些措施等 2 2 1 1 防治休克改善微循环 应积极补充液体 电解质和热量 以维持循环的 稳定和水电解质平衡 2 2 1 2 抑制胰腺分泌 H2 受体阻断剂 抑肽酶 5 氟尿嘧啶 禁食和 胃肠减压 2 2 1 3 解痉止痛 应定时给以止痛剂 传统方法是静脉内滴注 0 1 的普鲁卡因 用以静脉封闭 并可定时将杜冷丁与阿托品配合使用 既止痛又可解除 Oddi 括 约肌痉挛 禁用吗啡 以免引起 Oddi 括约肌痉挛 另外 亚硝酸异戊酯 亚硝 酸甘油等在剧痛时使用 特别是年龄大的病人使用 既可一定程度地解除 Oddi 括约肌的痉挛 同时对冠状动脉供血也大有好处 2 2 1 4 营养支持 急性重型胰腺炎时 机体的分解代谢高 炎性渗出 长期禁 食 高热等 病人处于负氮平衡及低血蛋白症 故需营养支持 而在给予营养 支持的同时 又要使胰腺不分泌或少分泌 2 2 1 5 抗生素的应用 抗生素对急性胰腺炎的应用 是综合性治疗中不可缺少 的内容之一 急性出血坏死性胰腺炎时应用抗生素是无可非议的 急性水肿性 胰腺炎 作为预防继发感染 应合理的使用一定量的抗生素 2 2 1 6 腹膜腔灌洗 对腹腔内有大量渗出者 可做腹腔灌洗 使腹腔内含有大 量胰酶和毒素物质的液体稀释并排除体外 2 2 1 7 加强监护 2 2 1 8 间接降温疗法 2 2 2 手术治疗 虽有局限性区域性胰腺坏死 渗出 若无感染而全身中毒症状不十分严重的患 者 不需急于手术 若有感染则应予以相应的手术治疗 3 专科评估 3 1 严密观察患者体温 脉搏 呼吸 血压 神志 黄疸 腹块等变化 3 2 认真听取患者主诉 腹部疼痛的部位 性质 时间以及引起疼痛的原因等 3 3 使用胃肠减压时应观察引流液的颜色 内容物及量 3 4 注意观察患者有无出血倾向如脉速 出冷汗 血压下降等休克表现及患者 有无腹胀 肠麻痹 脱水 皮下瘀斑等症状 发现异常及时报告医师 4 护理问题 4 1 疼痛 腹痛 与急性胰腺炎所致的胰腺组织水肿有关 4 2 体温过高 与胰腺的炎症过程有关 4 3 潜在并发症 休克 急性腹膜炎 急性肾功能衰竭 急性呼吸窘迫综合征 4 4 有体液不足的危险 与禁食 呕吐 胰腺的急性出血有关 4 5 知识缺乏 缺乏预防疾病再复发的知识 4 6 恐惧 与剧烈腹痛有关 5 护理措施 5 1 急性期卧床休息 保证睡眠 抗感染 抗休克 维持水电解质酸碱平衡 肠内或肠外营养支持 防治并发症 5 2 疼痛患者可取弯腰屈膝侧卧位 严重时遵医嘱使用阿托品或 654 2 解痉止 痛 哌替丁止痛 禁用吗啡 5 3 抑制胰腺分泌 如禁食和胃肠减压使胰腺分泌减少到最低限度 避免和改 善胃肠胀气并保持管道通畅 H2 受体拮抗剂 抗胆碱能药 生长抑素类药物等 应用 5 4 心理支持 做好患者及家属的解释及安慰工作 允许家属陪护以给予亲友 支持 给予患者同情 理解和关心 5 5 禁食期间 患者口渴可用含漱口或湿润口唇 待症状好转逐渐给予清淡流 质 半流质 软食 恢复期仍禁止高脂饮食 5 6 对休克患者除保证输液 输血的通畅外 还应给氧 并注意保暖 5 7 急性期按常规做好口腔 皮肤护理 防止压疮 坠床和肺炎发生 6 健康教育 6 1 心理护理 应向患者讲清本病好发的特点及治疗中注意事宜 给予鼓励安慰 以稳定的情绪积极配治疗 6 2 饮食 注意饮食卫生 禁食高脂饮食 避免暴饮暴食 以防疾病复发 6 3 自我监测