【毕业学位论文】（Word原稿）磁共振扩散加权成像与IgA肾病病理分级及肾功能评价的相关性研究

1 缩略词表 缩写 英文全称 中文名称 n 扩散加权成像 表观扩散系数 b 散敏感因子 内生肌酐清除率 共振成像 of 感兴趣区 Tl l 加权像 T2 2 加权像 CT 计算机断层扫描 TE 波时间 复时间 2 前言 原发性 病是指一组由多病因 引起的具有相同免疫病理学特征的慢性肾小球 疾病，以 主并伴有其他免疫复合物沉积于肾小球系膜区，并导致系膜细胞和系膜基质增生及纤维化，且排除了其他继发性的 积的疾病，如紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎、酒精性肝脏疾病时，才可归入 病的范围 ，故本病的确诊主要靠肾活检。该病在 1968 年由 次描述。 病可发生在任何年龄，但 80%的患者在发病年龄在 1635 岁之间，青中年为好发人群 1，而 10 岁之前 50 岁之后较少发生。在 1987 年 7 月第十届国际肾脏病学术会议上该病被公认为发病率最高、导致终末期肾病最常见的原发性肾小球肾炎之一。 患者常有上呼吸道感染的前驱病史， 临床上约 40%45%的患者会出现肉眼血尿或镜下血尿，其他还可表现为肾病综合征和肾功能衰竭。 病 发病范围广，在不同国家或同一国家不同地区的差异很大，从人种而言，白人、黄种人明显高于黑人的发病率：如美国西部的印第安人居住区发病较低，只占 2%；在亚洲， 病占原发性肾小球肾炎的 30%50% 2，亚洲的日本、新加坡，该病的发病率占原发性肾小球疾病的 50%，而原发性 病约占我国肾活检资料中肾小球疾病的 20%47%3,4，曾经本病被列入隐匿性肾炎中，目前认为它是一种独立性的肾小球疾病，并证明其不是一种良性疾病，其中约 11%的患者在发病后 10 年后进展为肾衰竭 5。临床上以血尿为主的 病 尚无特效的治疗，由于 病 的病理类型及肾间质受损程度的差异较大，因此需严密观察患者肉眼血尿、蛋白尿的发病程度、有无高血压及肾功能受损等症状，从而采取相应的防治措施。 从解剖结构上来看，肾脏分为皮质与髓质 ， 肾脏约 90%的血供供应皮质，而皮质中主要的功能结构为肾单位， 外层 皮质的肾单位占大部分，但 体积 较 小， 主要由肾小球、连接肾小球的入 球小动脉 、出球小动脉以及肾小管构成 ，周围的肾小管 主要 分布在 皮质中，少数可延伸入髓质浅层 。 内层的肾皮质称为 髓 旁 皮质 ，但髓旁皮质内 肾单位总数 较少 ， 约占所有肾单位的 10%15%， 髓旁皮质内肾单3 位与外层皮质内肾单位结构相同，但 体积 较 大， 部分入球小动脉直径较小，这也是髓旁肾单位结构的另一特点，由于 ，入球小动脉的直径 小，所以髓旁肾单位的血供明显低于外层皮质，使免疫复合物更易沉积，且对损伤的修复能力不如外层皮质，因此是更易损伤的部位； 髓 旁皮质 肾 单位的小管结构 较长，可以 延伸入 内髓质层，有的甚至达到 肾 乳头。这些特点决定了 髓旁皮质 对尿液的浓缩 、 稀释过程中 起着 重要作用 。 在我国 病的主要临床表现为：患者常在发生上呼吸道感染或胃肠道、泌尿感染后 12 天内出现反复发作的肉眼血尿或镜下血尿，多数患者并无伴随症状，约有半数患者再次呼吸道感染常会使血尿病情复发；少数患者出现一过性高血压甚至恶性高血压，当发生恶性高血压史常提示病情进展至中后期；肾病综合征可出现在任何病变期的 病患者中，个别患者出现急性肾功能衰竭，但经过对症治疗和休息后病情可缓解。尿红细胞 位相检查呈多形性，尿红细胞容积变小，提示为肾小球源性；血清 高的患者人数占 50%，并检测含有 主的免疫复合物的沉积；在免疫荧光下可见与非特异性细胞外基质结合的半乳糖化的 种复合物沉积在肾小球够呈免疫应答的主要抗原，参与整个病变过程 6。 目前为止包括 病在内肾脏穿刺进行肾组织的病理学检查在肾小球疾病最终确诊的依据，是诊断肾小球病理类型和病变程度的“金标准”，是制定治疗方案和判断预后的主要手段，而正确的病理诊断必须密切结合临床，其最大缺点是具有创伤性。常规的染色如 ，直接及间接免疫荧光法包括 体 及标记免疫球蛋白等的免疫荧光和免疫酶标技术、显示肾小球超微结构的电子显微镜技术。原发性肾小球疾病的病理变化有着基本相同的进展过程：（ 1）由于炎性细胞浸润于肾小球系膜细胞及小血管的内皮细胞，激活损伤及修复功能，使肾小球损伤区出现机化并由局灶性并向弥漫性发展，逐渐累及肾小球周围毛细血管袢及肾小管结构出现节段性硬化，血管进一步狭窄、血管内皮细胞凋亡、血栓形成、毛细血管丛塌陷；肾小球系膜基质增宽，此外毛细血管外基 质增生，出现细胞性及纤维细胞性新月体并逐4 渐累积至整个肾小球；（ 2）由于肾小球血流状态和滤过功能的改变，进一步的肾小管出现变性，表现为肾小管基膜不规则增厚，小管直径减小，之后由于小管皮质区细胞外基质（间质纤维化）增加，小管间距离增宽，小管内出现细胞或细胞碎片浓聚形成的管型。肾间质可发生充血、水肿、并有炎性细胞浸润。（ 3）肾动脉的病变属于最严重的病变，间质发生纤维化引起弓状动脉及小叶间动脉内膜、中膜逐渐增厚，管腔狭窄，使供血区血流灌注下降，肾小球由于供血不足发生玻璃样变和硬化，同时肾小管出现萎缩，甚至消失。 从病理发展过程来看，各种肾小球疾病及疾病的各个阶段均存在不同程度肾间质纤维化，肾间质纤维化程度与肾小球病理损害程度及病理类型有一定相关性，在整个肾小球损伤过程中，都有炎症细胞和炎症介质的参与，并作用于肾小球引起肾小球病理改变的同时又通过系膜的损伤部分渗透到间质，刺激其释放细胞因子，使得间质细胞、肾小管上皮细胞收到受损，继而出现肾小管及血管狭窄、萎缩及消失，导致间质及肾小管、血管、肾小球之间相互影响的恶性循环过程。 肾间质纤维化 贯穿于整个肾小球疾病的 病 程 进展 过程 至终末期肾脏疾病 7。对肾间质纤维化 研究 的 主要 解释为，系膜区免疫复合物沉积，内皮损伤引起抗原暴露导致 炎症细胞浸润，血管损伤 修复系统释放 纤维化因子 ，再加上血管损伤后引起痉挛收缩，使肾小动脉压增高，加重血尿及蛋白尿，进一步损伤肾脏功能结构 ，肾小球 、 肾小管，肾 脏小 血管 的 病变 均有 肾间质 性改变的参与 ， 即 肾间质纤维化和血管狭窄 、 闭塞和萎缩。 因此其构成了 疾病的发生和发展 的整个过程 。近年来，临床和基础研究表明，大量间质 结构 损 伤 是慢性肾功能衰竭的主要原因 ，可以说间质纤维化的程度决定着疾病的 发展 和 预后， 是影响 十年肾 脏 存活率的重要因素。在许多 慢性 肾小球病变的早期肾间质纤维化 的程度 较轻 ，正确诊断 并 采取有效措施，防止肾间质纤维化的进 一步发展 ， 对 延缓 或终止向 终末期肾病 发展、延长 患者 的 寿命着 的重大 意义。 虽然 病发病机制尚不明确，但研究发现异常糖基化的免疫球蛋白分子、补体 暴露程度与病变严重程度呈线性关系 8，本病是由于抗原抗体复合物的沉积，出现细胞介导的 免疫应答 反应， 合物的形成速度和具有 c 受体的系膜细胞或 嗜中性粒细胞 的清除率的变化参与了整个发病的过程，而细胞因子和生长因子则主要参与了系膜增生和硬化的改变。免疫荧光检查表现为肾小球系膜区以 主并伴有其他免疫复合物沉积于肾小球系膜区，因此原发性 病其诊断主要根据患者病史、临床症 状以及实验室检查和和最5 终的病理学检查予以确诊，早期认为其病理类型主要表现为局灶增生性肾炎，之后发现本病有各种病理类型改变，如微小病变型肾炎、增生性肾炎、肾小球局灶硬化、系膜增生性肾炎等病理类型，引起不同程度的血尿、蛋白尿并伴有或不伴有血肌酐尿素氮增高及低蛋白血症等一系列临床症状，终末期肾病为该病变进展的终点。 1982 年将 病分为五级，同年 又确立了 级系统，但由于该评价系统对系膜细胞改变等描述欠具体，之后 在 1996 年对 级系统，虽然 病的分级在国际上一直存在争议，并且在 2009 年发表了 病最新的牛津分级系统根据：（ 1）系膜细胞增殖的评分，（ 2）节段性粘连和硬化的肾小球比例，（ 3）伴内皮细胞增殖的肾小球比例，（ 4）伴细胞和细胞纤维性新月体形成的肾小球的比例，（ 5）肾间质纤维化 /肾小管萎缩的程度，（ 6）动脉病变的积分进行分级对该病的病理诊断有了更详细的指导，但 学者 9,10,11在研究后认为该分级方法由于人种之间存在不同的差异性，所以尚需进一步的验证，而 级系统是迄今为止得到普遍公认的 的评级标准之一，具体内容如表 1。 表 1 亚型 肾小球改变 小管和间质改变 （轻微病变） 肾小球仅有轻度系膜细胞增加，无节段硬化，无新月体 无病变 （ 肾小球显现类似特发性 有肾小球系膜细胞轻度增加，无新月体 无病变 （局灶增殖性肾小球肾炎） 50%左右的肾小球细胞增生，细胞增生最初可仅限于系膜区，或可由于毛细血管内皮细胞增生致肾小球毛细血管袢阻塞。可见新月体。绝大多数型病变示肾小球阶段细胞增生（部分患者可无此病变） 无病变 （弥漫增殖性 肾小球肾炎） 50%的肾小球细胞增殖，像型病变一样细胞增生可是阶段或球形的，可见新月体 皮质小管 40%的小管萎缩或小管数减少（ （晚期慢性肾小球肾炎） 40%以上肾小球性硬化可表现为上述各种肾小球病变 皮质小管 40%的小管萎缩或小管数减少（ 6 在 病的病理改变中，轻度病变并且预后较好者，多以轻度间质炎性细胞浸润 (如巨噬细胞等 )引起的轻度系膜细胞增生、肾小管上皮细胞变性等病理改变为主，但巨噬细胞的累积是肾间质病变即肾损伤、肾功能减低的重要因素 12，而炎性细胞对小血管的损 伤导致其收缩，；并逐渐进展为重度病变，多以肾小球球硬化或局灶节段硬化、系膜增宽、纤维新月体形成及间质纤维化、肾小管萎缩或消失等病理改变为主。通常认为组织学中肾小管萎缩、间质纤维化和肾小球硬化是预测患者进入终末期肾病的最可靠的指标：肾小管萎缩、间质纤维化等组织学病变的出现预示患者将在较短的时间内进展到终末期肾病，并且组织学中发现系膜、毛细血管内或毛细血管外增生性病变或坏死性病变则为判断肾功能丧失的程度、预后和对免疫抑制剂治疗敏感性提供了最有价值的病理学指标。 在自然界中水分子的扩散运动是随机的 ，向各个方向运动的概率相同，这就是所谓的扩散的各向同性，但是人体内水分子的扩散运动却并非如此，受到组织结构如生物模型结构、大分子蛋白质、纤维结构及管道系统等的制约，造成具有一定方向性的扩散方式，这种依赖性的扩散特性就是扩散的各向异性。以典型的水分子在神经轴索中的扩散方式为例，水分子沿神经纤维垂直方向的扩散受到神经鞘膜等的限制，相比沿神经纤维平行方向的扩散，前者所占的比重要小很多。各向异性不仅已经在中枢神经系统的水分子扩散的得到学者的肯定，而且根据其原理进行的扩散成像发展也比较成熟。水分子扩散受限是指扩散受到 许多屏障的阻碍，在短时间内，扩散受限与自由扩散信号无明显差别，随着扩散受限水分子数目的增多，水分子由于扩散受限而无法运动到更远的位置，而使得受限区域水分子聚集，从而测得分子扩散运动受限的范围，表现在 即为某一特定范围扩散信号增加。水分子自由运动在纯水中不受限制，因此其特点为扩散速度快，而快速扩散又会导致 号降低；生物组织中的扩散属于受限扩散，人体组织中水分子扩散会遇到生物膜、细胞器和大分子的阻挡等，故扩散速度慢于纯水。 扩散加权呈像 是目前 唯 一能够无创 性的 检测活体组织内水分子扩散运动的方法 。 能反映活体脏器的水分子扩散运动的其运用水分子的运动特性而并非组织的自旋质子密度、 ，由于组织内的水分子扩散是一种自由的随机热运动现象，其扩散能力受到了生物膜及组织大分子的影响，其呈像 原理为射频脉冲使体素内质子的 或能使 相位一致，射频脉冲关闭后，由于组织 不同结构 的7 豫 相 和主磁场不均匀将造成 各 质子逐渐失相位，从而 引起 宏观横向磁化矢量的衰减 ，与此同时 ，造成体素内质子群失相位 需要 在某方向上施加一个扩散梯度场，制造 出 不均匀磁场，然后在施加一个强度与持续时间完全相同的反向梯度场，则会出现在该方向上 没有位移的质子 因为 不受两次梯度场强的影响而失相位， 但 两次梯度场引起移 位 的质子相位变化不能相互抵消，而 使 信号 减弱，在 体素中水分子都存在一定程度方向随机的扩散运动，而在扩散梯度场方向上的 这种扩散运动将造成体素 内 信号的减 低 ，如水分子在梯度 磁 场方向上扩散 趋势更高 ，则在梯度场施加期间 的 扩散距离越 高 ， 受到 磁场变化 的程度 也越大， 磁场内的 组织信号 减低约明显 。 过测量施加 在 组织 的 扩散敏感梯度场前后发生的信号强度 的 变化，来检测组织中水分子扩散 程度 （自由度及方向），后者可间接反映 出 组织微观结构特点及其变化 ，一般而言，在 各种组织的信号均衰减，只是衰减的程度有所不同而已 6。扩散加权成像中组织信号强度的衰减程度与下列因素呈正相关： 1）扩散敏感梯度场的强度及持续的时间； 2）两个扩散敏感梯度场施加的时间间隔； 3）在扩散敏感梯度场施加方向上组织中水分子影响水分子扩散的因素。 织信号衰减不仅由于水分子扩散 的自由度决定 ，水分子在扩散敏感梯度场方向上各种形式的运动如血流灌及其他生理 性 运动等 也会引起 组织信号的 降低 。因 为 会受到其他形式水分子运动的影响 ，所以 利用 组织信号强度变化检测到的不是真正的扩散系数， 应将 检测到的扩散 系数称 其 为表观扩散系数（ 计算组织 内 的 至少需要利用 2 个以上不同的 b 值，其计算公式 为 ： /） /（ b 高 b 低）。其 中 表示低 b 值 组织的信号强度（ b 值可以是零）； 表示高 组织的信号强度； b 高表示高 b 值； b 低表示低 b 值； 示自然对数。 由式中可以看出，至少需要利用 2 个以上不同的 b 值方可计算组织出的 不是一个通过独立的检查序列技术扫描而得出的图像，它是在 利用工作站处理计算而后期生成的，用来反映 高低的黑白灰节图像。水分子扩散和微循环灌注是 反映的主要人工参数，在低 b 值情况下受灌注的影响更大，即用低 b 值进行 查，在一定程度上反映的是扫描区域组织的微循环血流灌注，所以所测得的 稳定性较差，且易受其他生理运动的影响，对水分子的扩散运动不能很好反应出来；用高 b 值进行 测得的 受血流灌注影响较小，能较好反映组织内水分子的扩散运动，8 故将高 b 值进行 高扩散加权成像，低 b 值进行 低扩散加权成像。虽然 信号强度除反映 组织 表观扩散系数值的大小， 但 还受组织的 豫时间的影响，这种现象称为透过效应（ 因此 现 高信号应该 再 查看 ， 如 下降才 能排除为该效应的干扰所致的可能性， 真正反应水分子移动受限。 脑梗死的初期（ 而对照组及级病例组分别与级、级及级相比均有统计学意义 (将各组数据代入绘制 线 (图 2)。经 b 值分别为 600s/r= p= 900s/r= p=，病理分级与所测 呈显著负相关性。 表 正常对照组与各级病例组不同 b 值时的肾脏 及肌酐清除率 n s/s/s/ml/ 对照组 20 7 12 19 10 5 F=6 注： (1)3 分别 b 值为 300、 600、 900s/的 ； (2)* 为病例组与正常对照组对比， P(3) *为病例组与正常对照组对比， P 17 图 ab 为 病 级系统级患者双肾 ,cd 为级患者双肾 。级患者 信号明显低于级患者，且皮质高信号区变薄、不连续。 18 图 当 b 值为 600 s/检查结果具有一定准确性 ( 19 讨论 能探测或显示水分子的随机自由运动及水分子运动状态受限程度的序列，当组织出现病变时，随之发生细胞功能、代谢异常，使水分子扩散运动受限而被 像技术检测出，并通过测量 使之量化，但由于是活体组织水分子的扩散，还受包括组织间隙的游离水的阻力、细胞膜的通透性、大分子蛋白质、组织的均匀程度以及温度等多种因素影响是多种运动的综合作用。 热力因素，压力因素及离子之间的相互作用。因而 测量的水分子运动只能用表观扩散系数（ 表达。反映出所测量区域的细胞内及间隙中的水分 子运动规律，体现了组织的水分子活动特性特征，并为疾病的早期诊断及监测及治疗评估及预后提供重要的信息依据。是目前唯一能够探测活体内水分子自由扩散运动的影像学技术，但常尤其在肝脏、脾脏及脊髓等部位的检查会受到呼吸运动、吞咽及心脏搏动等因素的影像 35，本研究中肾脏属于腹膜后位器官，受这些因素影响较小，并且由于血流灌注量大，对病变引起的水分子运动的改变也相对敏感。 在以往 肾脏间质纤维化的研究中发现，随着间质纤维化程度加重，所测区域 有减小的趋势，说明 在肾脏体积改变前检出轻度间质纤维化时肾实 质细微结构的变化，这更好的反映了 肾间质纤维化的早期诊断的应用价值。在以往对肾脏 的研究发现，皮质的改变主要因素为皮质内含肾小球内血管硬化、新月体形成导致肾小球血流灌注减小（自由运动水分子量的减少），进一步导致肾小球滤过率的降低，随着病程进展肾小球扩展至肾小管及髓质内的小管结构导致结构破坏、功能受损使含水量减少，使得中晚期肾病肾实质 下降。另外，肾小球的血液来自入球小动脉，其为叶间动脉在皮髓交接发出的两条弓形动脉的分支，小叶间动脉穿行于髓质内，在肾锥体的周围向皮质延伸，因此当髓质的间质纤维 化累及小叶间动脉和弓形动脉后，必会进一步导致入球小动脉供血的减少，进一步加剧血管的损伤及肾小球及肾小管萎缩、功能下降，引起间质纤维化程度的升高。与肾间质纤维化机理相似的肝硬化研究有一些报道。尽管结果尚有争议，但在肝脏 大多数报道认为肝硬化组织的 降低，且 同 级有相关性，并认为这与肝内纤维增生限制了水分子的布朗运动有关 36,37。 20 b 是 像的重要参数，决定检测组织水分子扩散的敏感性，称为扩散敏感度。可用公式 b= 2 一 /3)表达 ，其中是磁旋比， G 施加的梯度场强度， 为持续时间。 水分子扩散的名感性随 b 值的升高二升高，即 b 值越高，水分子间相位离散趋势越大，信号降低也越明显。如果扫描组织内出现病变，病变区域水分子自由扩散受阻，则病变组织与正常组织间的水分子的扩散程度就出现差异，其信号升高的程度与正常组织就显现出来，从而有利于病变的发现。根据计算公式可知 b 值可以通过调整扩散敏感梯度场的场强、持续时间来改变。实际上 b 值的选择较为困难，临床上根据不同的目的及设备条件所选用的 择低 b 值时，对检测水分子的扩散运动不敏感，得到 的 像主要反映组织内血流灌注造成的水分子运动，而且比水分子的扩散运动要明显的多，因此低 b 值产生的较低的 感度时，测得的组织内水分子运动现象主要是来自运动更快的血流运动。 b 值越高越能真实地反映组织内水分子的扩散运动，所测得的 也越接近真实 。但太高的 b 值会影响组织信号的衰减，造成信噪比的降低，并且 间的延长也进一步降低了信噪比。所以要想利用 较准确地反映组织内的病变情况，应该选用较合适的 以往对肝纤维化的研究中郭秋 38等发现不同程度肝纤维化导致微循环减低是 减低的主要原因， b 值在有效范围内越小，判断纤维化程度越准确 ；在 急、慢性肾病中同样也会造血管的损伤、狭窄及萎缩及血管外间隙及细胞外间隙水分子自由运动受限这些原因共同造成 降低 ，正常状态的肾小管对水的重吸收的带动钠、钾、钙离子等的逆向转运，并汇入毛细血管网，肾间质纤维化会造成肾间质内压力增高，肾小管的破坏进一步影响水分子的重吸收。随纤维化程度的升高，肾间质内的供血动脉受累基质被纤维化加重，间质含水量减少，进一步影响到肾小管及肾小球，造成其萎缩甚至消失，水分子的扩散受限更加明显。肾间质纤维化导致肾小 球滤过率的降低，肾小球及小管内含水量减少，静水压减低，这些都将引起肾脏皮质和髓质 的改变。因此 应用于肾间质纤维化程度的评价理论上是可行的。 由于肾脏高血流灌注特点需考虑到多方面对测量结果的影响，辛仲宏 30等认为在肾脏 像时多 b 值扫描能够相互补充，较好的反映组织内的水分子热运动水平及血流灌注对 以本研究选用多个 b 值（ 300s/600s/900s/行扫描、测量得出 3 组不同数据进行分析，测量过程中发现同一层面不同位置之间的 存在差异，这 可能与所测量肾髓质区域的结构较复杂没有完全避开肾柱等结构等原因有关，其真正机理还有待进一步研究。 受肾脏高灌注状态的影像有研究发现肾脏 在腹部实质脏器中最高21 39，肾脏的结构和功能密及功能和疾病与水分子的运动关系密切的因素影响，肾脏 研究在国内外受到很大关注。部分研究由于肾皮质在病变早期最为敏感而单纯测量肾皮质，但本研究发现肾脏皮质在病变晚期萎缩较严重，所测量 区域会受到形态改变的影响，使测量结果产生误差，还有部分研究为分别测量肾脏皮质髓质，但对髓质区域的选择未有明确说明，本研究发现测量肾髓质 易受大血管、肾窦脂肪等的影响，且约接近肾门影响越大，故在两侧肾脏上、下极及肾门水平尽量靠近随旁肾皮质处分别测量 后取其平均值。在本研究中发现肾脏的扩散具有各向异性，肾上极的 较肾中极明显升高，可能与肾实质内的结构如脉管及微管系统的组成影响有关，而且肾脏 不是只受水分子随机运动的影响，水分子布朗运动、肾脏血流灌注和肾小管的水分转运都可影响肾脏组织的 因此可以用 来反映肾实质整体的影响，也可以借助其他检查方法了解各种影响的具体程度，反而有助于分析更为详尽的病理生理变化。另外应用平均 三个正交方向的扩散敏感梯度有效减少了各向异性的影响，所以能够更敏感和准确的反映肾脏基础性病理改变所导致的 变化。 病病理改变是以 肾小球血管系膜基质增殖、硬化为主 ,随病变进展可呈局灶性至弥漫性的系膜增生、硬化 ,病程后期出现肾小管萎缩 。目前临床诊断肾脏间质病变的最准确方法为穿刺活检，但不能作为长期的监测手段，虽然研究证实蛋白尿、血肌酐及肌酐清除率等指标与肾脏间质性改变具有一定相关性，但由于这些检查影响因素较多，李晨霞 40等也提出血肌酐并非反映 肾功能的金标准，根据 行疾病分期可能造成一定误差，在本研究中发现当病变较重时才会出现明显的肾功能下降，这也与 1等对肾脏 与中晚期肾病的肾功能有相关性的发现一致 ， 因此对 病进展的程度及药物疗效的评价尚无一种更加敏感且无创的检查方法。在 肝脏的纤维化研究中进一步发现 的改变与缺血相互关联 42，这与这与 部分学者 对肾动脉狭窄时的 描中发现一致 26,43， 即患肾因血流灌注减少 ， 肾脏的 显著降 ，再一次说明血流灌注对肾脏的 影响敏感。肾脏形态的改变的往往 提示肾脏功能受损严重，而超声检查是最常发现病变肾脏体积缩小与否主要检查手段，但肾脏体积的大小受身高、体重等个体因素的影像，很难用一个标准值做出衡量。当超声检查时发现肾脏体积缩小，往往提示间质纤维化的程度己经比较严重，而初期的肾脏间质性改变，并不能引起肾脏大体形态的改变，因而对早期诊断及治疗造成影响，从而又22 影响的疾病的转归。临床中间质纤维化的早期可以完全逆转，而进展期可通过抑制纤维化的进展而减缓疾病的恶化速度，因此间质纤维化的早期防治对肾脏疾病的转归有至关重要的意义 44，虽然由于皮质及髓质的结构不同对 的影响来说，皮质更为明显或可作为对早期病变的发现及进展提供一定帮助，但在疾病的后期，往往肾脏体积的缩小最先受累的是肾皮质区，所以在中晚期的肾脏病变中对肾皮质的监测由于皮质萎缩变薄而使测量较为困难，因此在髓质中找到最为敏感的区域是全程对病变肾脏监测的一个至关重要的步骤。 在本研究中虽然每例肌酐水平均在正常范围的 病患者和正常组的差异无显著性，但他们的 均较对照组有所降低，而轻度患者中这种降低趋势并无统计学意义，但也提示病变肾脏的内水分子扩散等影响 号的因素在逐渐增高，故在此基础上进行 的测量可以较早地发现肾脏病变的存在，并能够较早对作出评价。血液中肌酐由外源性和内生性两部分组成，人体每 20酐，每天肌酐的生成量恒定。血液中的肌配主要由肾小球滤过并排除体外，肾小管基本不重吸收，当外源性肌酐摄入量稳定，血液中的肌醉浓度取决于肾小球滤过能力，当肾实质损害，肾小球滤过率降低到临界点后，血肌酐量就会明显上升，可以说，肾实质损害程度决定血液中肌酐的高低。在本研究中 I变的肌酐都处在正常范围，并且各组之间并无明显相关性，这可能与肾功能代偿期个体之间差异及对治疗效果有 关。在重度 级的 病患者的血肌酐呈逐渐增高，具有明显差异性，肌酐清除率也随之减低。说明血肌酐与重度 病病变肾脏的 存在相关性，说明肌酐升高患者由于肾实质损害严重， 明显降低。而且这一结果在所选 3 个 b 值中均相同，说明本研究中所选各 b 值并不影响病理分级与肌酐清除率的关系，尤其是肌酐水平正常的 者的 亦降低，这更好的说明了在临床工作中， 血肌酐及肌酐清除率相比更具有较高的准确性（如图 说明由于肾小球毛细血管损伤、间质炎症及纤维化改变、肾小管萎缩和增生使得肾小 球血流灌注发生异常、肾小管间质水的转运能力减低等一系列变化正好能够从 示 肾脏病变程度，尤其是早期肾脏疾病的情况有较好的判断，既 与其病例分级有负相关性，且 在早期肾脏疾病的诊断和肾功能水平的判断方面较血肌酐值具有更好的敏感性。 本研究还 发现部分病变肾脏在各 b 值组间对比差异无显著性，这可能是由于病变较轻使肾皮质病变对髓质影响不明显所致，且当 b 值 300s/又受 过效应影响较大有关。而在中、重度病变中，由于肾小球硬化、供血血管闭塞，以及肾小管的萎缩 及数量减低等因素加剧了对髓质区肾小管的水分子自由运动的影响 45，使所测得 明显23 减低，并且通过绘制 线分析得出 b 值在 600s/结果的准确性较其余b 值组更高。 病不同的 级对应不同的治疗方案，也是预测预后的一个重要指标。本研究结果表明肾脏的血流灌注减少、肾单位丢失、间质纤维化、小管萎缩及肾小球硬化这些特征性病理损等共同的因素造成了病变肾脏整体水分子扩散下降，以及细胞外水分子的扩散受限，并在 都表现为肾实质 的降低的共同原因，因此，虽然 能够反映肾实质的病 理损害程度，但归结为某种主要原因还有待进一步研究。另外，本研究在选择 b 值 900s/较其他两组进一步降低了灌注因素的影响，但发现统计结果准确率较 b 值 600s/ b 值 300s/准确性最低，说明选择相对的低 b 值由于受血流灌注的影像与选择较高 b 值时，血流灌注对信号的影像较小均会影响到测量结果的准确度性，所以综合考虑肾间质纤维化对 号的影像是选择适合的 往的肾脏 究表明，分析肾 与肾功能间存在显著的相关性，在分析肾功 能的评估中存在一定的临床应用价值，本研究中通过对比肌酐清除率发现，轻中度的 病并未引起肌酐清除率的改变，相反由于多种因素影响，部分患者血肌酐的含量并未随病变的严重程度而呈上升的趋势，这也是本研究结果中， 病 I患者肌酐的改变与病理等级无相关性的主要原因，更进一步说明 在评估肾病理损害程度中存在价值，较对肾功能的监测敏感性更高，也说明肾病理损害程度是 的一个影响因素。这可以解释为，肾脏的 所反映的是宏观的细胞外水分子扩散状态及微循环灌注状态， 病肾实质病理损害直接引 起了这两者的改变，从而引起了 的变化，同时在代偿机制的共同作用下，使得血液中肌酐的含量维持在正常范围水平，故在轻中度病变中并未出现明显异常，但目前尚无法对肾脏的代偿能力进行准确的评估，因此，肾病理损害程度是的独立影响因素，也就是说肾 能够从本质上反映存在的病理损害程度，有望成为一种无创性评价肾病理损害程度的手段，在评估 病的病理损伤程度、临床治疗的知道和病程随访中具有较好的临床应用价值，值得更深入的研究。而在中重度病变中由于肾小球病变的程度升高，肾小管病变范围的扩大，进一步影响到髓 旁肾皮质周围髓质的测量区域，使 号发生改变，表现为的降低， 24 结论 肾小球病变的各个阶段中都发生着不同程度的肾间质纤维化，其病理进展随着肾间质纤维化程度的加重而表现相应的改变。或者可以说 病的病理进程就是随着肾间质纤维化程度的加重而发展的，同时也说明在治疗中不应仅局限于肾小球病变本身，更应注意肾小管间质病变在疾病发生发展及预后中的作用，积极防治肾间质纤维化可改善肾小球疾病的转归及预后。临床上不断研发各种治疗间质纤维化的药物以控制疾病的进展，对药物疗效的评价目前尚无一种合适准确且无创性的方法 ，本研究显示不同级别 病肾间质纤维化与 有负相关性，可以用于临床治疗间质纤维化药物疗效评价的指标并且判断疾病的进程。在本研究对 病患者进行肾脏 查并测量 证实了中、重度 临床中常用的血肌酐的测量及肌酐清除率评价肾功能准确性更高 。 在本研究存在一定的不足：首先对早期的肾脏病变进展无法做到及时发现及监测，且 是手动测量双侧肾脏的三个层面的共 18 个感兴趣区的平均值，而不能与穿刺点做到点点对应，必定会存在一定的主观性；其次目前 对 病病理分级尚无统一评定标准，虽然所选用的 级标准在国内较常用，并且也属于评价依据相对全面能够客观全面的反映肾实质的病理损害情况、与牛津评级系统比较方法简单易操作，但其诊断依据也有一定缺陷性，如对肾小管损伤评价的不足等，并且肾穿刺活检的病理结果存在一定的抽样误差和病理诊断医师主观性的评价。最后由于不同研究采用的磁共振设备、成像技术及选用 b 值不同，所研究 尚无法确立称为规范化的诊断标准，但本研究在对已确诊为 病患者的病程监测具有一定的指导意义。今后随着