广州市社会医疗保险市级统筹知识问答.doc

广州市社会医疗保险市级统筹知识问答（番禺区篇）一、番禺区从何时开始实施市级统筹？答：按照广州市社会医疗保险市级统筹的规定，遵循统筹安排、分步实施的原则，番禺区从2011年3月1日开始实施市级统筹，全区统一执行广州市城镇职工基本医疗保险、城镇灵活就业人员医疗保险、外来从业人员基本医疗保险、重大疾病医疗补助、补充医疗保险及其相关规定等有关市级统筹政策。自2011年9月起，番禺区统一执行广州市城镇居民基本医疗保险政策。二、市级统筹后，番禺区城镇职工基本医疗保险参保人的待遇有什么变化？答：实施市级统筹后，我区城镇职工基本医疗保险的参保人待遇主要有以下8个方面的调整：一是新增普通门诊统筹待遇；二是扩大门诊特定项目范围，并提高待遇标准；三是提高基本医疗保险统筹基金的年度最高支付限额；四是提高重大疾病医疗补助金的最高支付限额；五是扩大个人医疗帐户资金的支付范围；六是调整门诊指定慢性病的病种范围及待遇标准；七是降低基本医疗保险“三个目录”中需个人先支付费用的比例; 八是扩大了参保人可就医、购药的定点医疗机构及零售药店范围。三、市级统筹后，在每一社会保险年度内，城镇职工医疗保险统筹基金支付参保人基本医疗费用的最高限额将提高到多少？答：市级统筹后，在每一社会保险年度内，基本医疗保险统筹基金支付参保人员住院、门诊特定项目和指定慢性病基本医疗费用，累计最高限额由上年度番禺区职工年平均工资的4倍（2010社保年度为132,432元）提高到上年度广州市职工年平均工资的6倍（2010社保年度为272,190元）;重大疾病医疗补助金的年度最高支付限额由原来的9万元提高到15万元。两项合计最高支付限额达422,190元。四、市级统筹后，番禺区参保人重大疾病医疗补助金的缴费标准及待遇标准有什么改变？答：市级统筹后，番禺区重大疾病医疗补助金每人每月缴费标准从上年度番禺区职工月平均工资的0.26%（2010社保年度缴费标准为7.17 元/人月）调整为上年度广州市职工月平均工资的0.26%（2010社保年度缴费标准为9.83元/人月）。重大疾病医疗补助金对参保人基本医疗费用的年度最高支付限额由原来的9万元提高到15万元。五、市级统筹后，番禺区补充医疗保险的缴费标准将作什么调整？答：市级统筹后，番禺区城镇职工补充医疗保险的每人每月缴费标准由上年度广东省在岗职工月平均工资的0.3%（2010社保年度缴费标准为8.28 元/人月），调整为上年度广州市职工月平均工资的0.5%（2010社保年度缴费标准为18.9元/人月）。六、市级统筹后，番禺区城镇职工基本医疗保险参保人个人医疗帐户注资有什么变化？答：市级统筹后，城镇职工基本医疗保险参保人个人医疗帐户注资情况调整如下：（一）取消每个社保年度60元的基础金。（二）在职职工和退休人员分别以本年度本人基本医疗保险月缴费基数和上年度本市单位职工月平均工资为基数，从用人单位缴纳的基本医疗保险费按规定比例划入参保人个人医疗帐户中，以每人每月1%的标准拨转到普通门诊统筹金。已办理长期异地就医的在职职工和退休人员，分别以本年度本人基本医疗保险月缴费基数和上年度本市单位职工月平均工资为基数，按每人每月2%的标准，由普通门诊统筹金包干支付普通门诊统筹待遇并划入参保人个人医疗帐户。（三）市级统筹后，城镇职工基本医疗保险退休人员个人医疗帐户资金划入基数将由2008年度广东省职工月平均工资调整为上年度广州市职工月平均工资。以2010社保年度为例，市级统筹前番禺区退休人员个人医疗帐户注资为140.71元/人.月，实施市级统筹后，退休人员个人医疗帐户应注资金额为192.78元/人.月，在拨转普通门诊统筹金后，其个人医疗帐户实际注资为154.98元/人.月。七、市级统筹后，番禺区医保卡还可继续使用吗?管理方面有何变化？答：（一）市级统筹后,番禺区医保卡可继续在广州市统筹区内（含广州市老八区、花都区、番禺区、增城市和从化市）社会保险定点医疗机构和定点零售药店就医、购药；（二）如参保人曾在广州市统筹区内（含广州市本级、番禺区、花都区、增城市和从化市）两处以上地区办理过参保手续，持有多张医保卡的，所持医保卡个人医疗帐户余额仍可在广州市社会保险定点医疗机构和定点零售药店使用；（三）参保人符合医疗保险规定的医疗费用需享受医保统筹待遇时，只能使用目前处于正常参保缴费的医保卡；（四）新增参保人员不再发放医保卡附卡。八、市级统筹后，门诊指定慢性病政策将作什么调整？答：实施市级统筹后，原番禺统筹区的门诊指定慢性病政策按以下办法执行：（一）在实施市级统筹后登记享受门诊指定慢性病待遇的参保人员，统一执行市级统筹门诊指定慢性病和普通门诊医疗费用统筹政策（以下简称“新政策”）。目前，门诊指定慢性病病种有17种，参保人最多可选择其中的3种享受待遇，每个病种的药费每月最高报销限额为150元（不累计，不滚存）。此外，还可按规定享受每月最高300元报销限额的普通门诊统筹待遇。（二）在实施市级统筹前已登记享受门诊指定慢性病待遇的参保人员（以下简称“老人”），可选择按原番禺区门诊指定慢性病政策享受相应待遇，即每病种每月最高报销300元，但不享受新增的普通门诊医疗费用统筹待遇（以下统称“老办法”）。“老人”选择“老办法”的过渡期限至2013年2月止。“老人”也可选择按“新政策”申请享受门诊指定慢性病和普通门诊医疗费用统筹待遇，选定“新政策”后不得再选择“老办法”。“老人”选择了按“老办法”享受待遇，在市级统筹后不能再申请新的门慢病种，需转为按“新政策”后方能申请新的门慢病种。 （三）原番禺区门诊指定慢性病病种有24种，市级统筹后，其中慢性再生障碍性贫血治疗和肝脏移植术后抗排异治疗已调整为市级统筹门诊特定项目。市级统筹门诊指定慢性病病种有以下17种：1.糖尿病； 2.高血压病； 3.冠心病； 4.帕金森病；5.类风湿关节炎； 6.系统性红斑狼疮；7.精神分裂症；8.慢性心力衰竭（心功能级以上）；9.肝硬化（失代偿期）；10.慢性阻塞性肺疾病；11.慢性活动性肝炎（乙型）；12.心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗；13.慢性肾小球肾炎；14.慢性肾功能不全（非透析）；15.癫痫；16.阿尔茨海默氏症；17.情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）。九、“老人”选择市级统筹门诊指定慢性病待遇需办理什么手续？答：“老人”如需选择享受“新政策”待遇，可携带广州市番禺区社会医疗保险门诊指定慢性病诊疗证到区内已开展门诊指定慢性病业务的任一社会保险定点医疗机构进行登记，填写并递交门诊指定慢性病选择待遇类型登记表。申办了长期异地就医的“老人”可携带广州市番禺区社会医疗保险门诊指定慢性病诊疗证到区医保经办机构进行登记，填写并递交门诊指定慢性病选择待遇类型登记表。选定新政策后不得再选择“老办法”。如不进行登记，则默认保留原番禺统筹区门诊指定慢性病待遇，但不享受普通门诊统筹待遇。十、市级统筹门诊指定慢性病的待遇标准是怎样的？答：市级统筹后，门诊指定慢性病的待遇标准将按下表执行：人员类别统筹基金支付比例统筹基金最高支付限额社区卫生服务机构及指定基层医疗机构其他医疗机构在职职工85%65%每个病种每月150元，当月有效，不滚存，不累计(最多可选三个病种)退休人员灵活就业人员外来从业人员十一、市级统筹后，番禺区门诊特定项目政策有哪些改变？答：主要变化有：（一）享受医疗保险门诊特定项目待遇，必须是在社会保险定点医疗机构门诊进行治疗符合规定的医疗费用。如病情需要住院治疗的，按普通住院结算。（二）门诊特定项目范围新增慢性再生障碍性贫血治疗和肝脏移植术后抗排异治疗2项。（三）下列9项待遇有效期结束后，参保人需重新办理相关手续：1.待遇有效期为一年的项目有：（1）恶性肿瘤化疗；（2）恶性肿瘤放疗；（3）尿毒症血透；（4）尿毒症腹透；（5）肾移植术后抗排异；（6）肝移植术后抗排异；（7）慢性再生障碍性贫血。2.待遇有效期为6个月的项目有：慢性丙型肝炎。（每人最多办理3次）3待遇有效期为90天的项目有：家庭病床。（四）门诊特定项目中： 1.尿毒症血透、腹透；2.肾移植术后抗排异；3.肝移植术后抗排异；4.血友病；5.慢性丙型肝炎等5个病种在待遇有效期内只能在指定医院中选定一家作为该项门诊特定项目治疗的定点医院，一经选定，原则上一年度内不得变更。在非选定的医疗机构就医发生的医疗费用将不能记帐报销。（五）下列门诊特定项目设有每月最高支付限额：门诊特定项目类别每月最高支付限额标准在职职工、退休人员、灵活就业人员外来从业人员肾移植术后抗排异6000元4800元肝脏移植术后抗排异5500元4400元慢性再生障碍性贫血5000元4000元重型地中海贫血3000元2400元慢性丙型肝炎3500元2800元十二、市级统筹后，番禺区家庭病床政策将作什么调整？答:市级统筹后，家庭病床政策将作以下调整：（一）经广州市社会保险二、三级定点医院诊断的患以下8个病种的参保人可申请享受家庭病床医疗保险待遇：1.脑血管意外康复期；2.恶性肿瘤晚期；3.慢性阻塞性肺疾病急性发作；4.需卧床的骨折；5.慢性心功能衰竭二级以上；6.慢性全身衰竭；7.在家进行腹膜透析的尿毒症；8.长期留置导尿管的重度尿路梗阻性疾病。（二）待遇有效期由原来一个社保年度调整为90天，如因病情需要继续享受家庭病床待遇的，须重新办理相关手续，并再计算一次起付标准费用；在家庭病床待遇有效期内转住院的，从住院之日起原家庭病床待遇有效期即终止，出院后如病情需要再享受家庭病床待遇的须重新办理相关手续，并再计算一次起付标准费用。十三、市级统筹后，参保人办理门诊指定慢性病、门诊特定项目待遇的流程有什么改变？ 答：市级统筹后，参保人如需享受门诊指定慢性病、门诊特定项目待遇，需携带有效身份证件、医保卡、相关病历、检查报告及小一寸彩色照片一张到具备相应诊断资格的广州市社会保险定点医疗机构办理相关手续，一般情况下，参保人无需再到医保经办机构办理。十四、市级统筹后，城镇职工基本医疗保险“三个目录”将作如何调整？答：市级统筹后，番禺区将执行广州市基本医疗保险市级统筹“三个目录”以及相关二级目录标准，参保病人就医负担将进一步减轻。乙类药品个人先自付费用比例调整为5；诊疗项目个人先自付费用比例调整为：治疗项目10，检查项目15，可单独收费的一次性医用材料10，安装各种人造器官和体内置放材料20。十五、市级统筹后，原番禺区门诊指定慢性病报销目录有什么变化？答：市级统筹后，番禺区门诊指定慢性病报销目录主要有以下变化：一是番禺区门诊指定慢性病与广州市市级统筹门诊指定慢性病病种一致的，执行广州市市级统筹门诊指定慢性病二级目录;二是广州市市级统筹门诊指定慢性病没有的病种，保留原番禺区二级专科目录中的西药和中成药;三是所有门诊指定慢性病目录个人先自付比例调整为“0”;四是番禺区所有门诊指定慢性病报销目录取消诊疗及中药饮片类项目。十六、市级统筹后，城镇职工基本医疗保险长期异地就医管理有什么变化？答：（一）市级统筹后，原番禺区自由职业参保人在按照广州市灵活就业人员医疗保险标准缴纳医疗保险费用前（即2011年3月及4月），仍按原番禺区关于此类人员的有关规定享受异地就医待遇，其在异地就医发生的医疗费用可在番禺区医保经办机构办理零星报销，报销标准按市级统筹有关规定执行。（二）原番禺区自由职业参保人在按照广州市灵活就业人员医疗保险标准缴纳医疗保险费用后（即2011年5月起），