赵晓东电解质平衡 WorkPPT课件.ppt

水与电解质紊乱 解放军总医院第一附属医院急救部赵哓东 1 前言 水和电解质是维持生命基本物质的组成部分人体新陈代谢主要是在细胞内进行 离不开水水的容量 分布及电解质浓度由人体调节控制细胞内 外体液的容量 电解质浓度 渗透压等维持在一定的范围内 水与电解质的平衡 2 前言 这种平衡是细胞正常代谢 维持人体生命 维持各脏器生理功能所必需的条件 平衡被手术 创伤 感染等侵袭或错误的治疗破坏 无能力调节或失代偿的时 发生水与电解质紊乱 这种紊乱威胁生命主要因素 讨论和处理水与电解质平衡紊乱问题 不能脱离原发疾病的诊断和治疗 3 前言 因此 对于每一临床医生来说 正确理解水与电解质平衡的基本概念和生理原则 对提高医疗质量 特别是救治危重病人是十分重要的 4 水钠正常代谢及调节 水和钠的正常代谢1 体液 2 体液的分布和含量 3 体液的化学成分 4 体液正常渗透压 5 水和盐的平衡 5 体液组成 含量与分布 体液组成 水 无机盐和有机物组成 无机盐和有机物统称电解质 无机盐包括 K Na Ca2 Mg2 Cl HCO3 HPO42 等 有机物指有机酸根和蛋白质负离子等 体液 占体重60 1 细胞内液 体重40 阳离子以K 为主 阴离子以HPO42 和蛋白质负离子为主 2 细胞外液 体重20 血浆 1 4 组织间液 3 4 阳离子以Na 为主 阴离子以Cl HCO3 为主 6 体液分布特点 年龄较小者所含体液比例较大肌肉组织含水多 占体重男性60 脂肪组织含水少 女性占体重55 女性和肥胖者对缺水耐受力差 男性和相对瘦弱者对缺水耐受力较强 7 渗透压概念 那种只能由溶剂分子通过而溶质分子不通过的隔膜叫做半透膜 半透膜是渗透压存在的基本条件之一 水和溶液被半透膜分隔 水通过半透膜进入溶液 这种现象叫做渗透作用 当水和溶液用透析膜隔开时 由于溶液含有一定数目的溶质微粒 对水产生吸引力 水即渗过透析膜而进入溶液 吸引力就叫做渗透压 8 电解质平衡功能 1 维持体液渗透压和酸碱平衡 2 维持神经 肌肉兴奋性 K Na 提高神经骨骼肌兴奋性 Ca2 Mg2 H 降低神经和骨骼肌兴奋性 Na Ca2 提高心肌兴奋性 K Mg2 H 降低心肌兴奋性 3 构成组织细胞成分 骨骼和牙齿中的钙 磷 镁 软骨中的硫酸根4 参与物质代谢 9 水的正常代谢 渴觉中枢 机体最强大的预防失水机制抗利尿激素 渗透性刺激和非渗透性刺激 促进肾远曲小管及集合管对水的吸收 肾脏的稀释浓缩功能 NaCl H2ONaClH2OH2ONaClNaClH2OH2ONaCl 10 水的摄入 正常肾排泄溶质需要水400 500ml d组织代谢产生水200 300ml d防止肾衰需要摄入水很少200 300ml d为补偿总水丢失和维持水平衡需要摄入700 800ml d 11 水的来源 1 饮水 1200ml2 食物 1000ml3 代谢 300ml水的去路 1 肺呼吸 250 350ml2 皮肤蒸发 350 700ml3 消化道丢失 50 200ml4 肾尿出 1000 2000ml 水的正常代谢 12 水的正常代谢 成人每日需水量 30 40ml kg 50kg 2000ml 儿童每日需水量 50 90ml kg体重重者每日需水量很少超过 3000ml非显性失水 呼吸和皮肤 0 4 0 5ml h kg 70kg约650 850ml 24h 13 水平衡 1 调节体温 2 促进并参与物质代谢 3 运输 4 润滑 5 结合水 14 钠的正常调节 1 感受器 主要是容量感受刺激钠平衡感受器 心肺循环感受器 颈动脉窦主动脉弓及肾入球小动脉感受器调节2 交感神经 Na 重吸收加强 肾上腺素能Na K ATP酶 3 心房钠利尿肽 ANP 抑制集合管Na 重吸收 4 炎皮质激素 Na K ATP酶5 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 Na 重吸收 肾素酶肺内 ACE 肾上腺皮质球状带肾素 血管紧张素 血管紧张素 醛固酮 15 水钠代谢紊乱 容量障碍1 容量不足 肾外丢失 肠道 皮肤 呼吸道 经肾丢失 急性肾功能衰竭多尿期 慢性肾功能衰竭 利尿剂脱水 肾上皮质功能不全 2 高容量状态 肾脏疾病 慢性肝病 充血性心衰 内分泌疾病渗透压调节障碍 1 低钠血症2 高钠血症 16 低钠血症 血清钠钠潴留 充血性心衰 肝硬化 和慢性肾功能不全 17 低钠血症 高渗性低钠血症 高血糖状态 假性低钠血症 严重高血脂 高蛋白 18 低钠血症诊断步骤 19 抗利尿激素分泌失调综合 SIADH SIADH syndromeofinappropriateantidiuretichormone 是由于内源性抗利尿激素 即精氨酸加压素 简称AVP 持续性分泌 使水排泄发生障碍 当水摄入过多时 可引起低钠血症与有关临床表现 病因 肺燕麦细胞癌 约80 其他肿瘤如胰腺癌 淋巴肉瘤 网状细胞肉瘤 十二指肠癌 何杰金病 胸腺瘤等也可引起SIADH 肺部感染如肺结核 肺炎等有时也可引起SIADH 可能由于肺组织合成与释放AVP 20 SIADH SIADH的主要诊断依据为 1 血清钠降低 常低于130mmol L 2 尿钠常超过30mmol L3 血浆渗透压降低 常低于270mOsm kgH2O 4 尿渗透压超过血浆渗透压 5 必须除外由于肾脏钠所致的低钠血症 特别是肾上腺皮质功能减退症 盐性肾炎 利尿剂治疗 21 SIADH 治疗 1 轻度SIADH患者可仅限制每天摄水量0 8 1 0L 症状即可好转 体重下降 血清钠与渗透压随之增加 尿钠排出也随之减少 2 严重患者伴有神志错乱 惊厥或昏迷者 可静脉输注3 5 氯化钠溶液200 300ml 使血清钠浓度上升 症状改善 3 但血清钠上升不宜过速 血清钠浓度可初步恢复至120mmol L 不宜过高 以免引起中枢性脑桥脱髓鞘病变4 有心脏病 心力衰竭者 可同时静脉注射呋塞米20 40mg 排出水分 以免心脏负荷过重 但必须纠正因呋塞米引起的低钾或其他电解质的丧失 22 SIADH 预后 SIADH的愈后取决于基础疾病 由于药物 肺部感染 中枢神经系统可逆性疾病所致者常为一过性 愈后良好 由于恶性肿瘤如肺癌 胰腺癌等所致者 愈后较差 并发症 轻症患者可无症状 当血清钠浓度低于120mmol L时 可出现软弱无力 嗜睡 甚而精神错乱 惊厥与昏迷 如不及时处理 可导致死亡 23 低钠血症临床表现 主要是精神症状改变 性格 嗜睡及意识不清 取决于低钠血症发生的速度和血钠的浓度 115mmol L出现木僵 神经肌肉高兴奋性 癫痫昏迷或死亡 脑水肿小脑扁桃体疝脱髓鞘 24 低钠血症处理 1 低容量性低钠血症 等渗盐水纠正0 9 NaCl低血压蛋白2 正常容量的低钠血症 限水 利尿即可 对原发病治疗3 高容量的低钠血症 首先限制入水 需要输入高渗盐水 ACE抑制剂结合袢利尿剂可以矫正心衰顽固性低钠4 低钠 高钾 低血压提示肾上腺功能不足 氢化可的松 25 低钠血症处理 有症状性低钠血症 3 NaCl 513mmol L 按下述公式估算需补Na mmol 142 病人Na 体重 kg 0 6Na 115mmol合理方案 3 NaCl250ml缓慢滴注10小时复测 如果太低再给予相同计量 重要规则 Stern等建议 以1 2mmol L hr速度 血钠提高 1mmol h 绝对升高 10mmol 24h 否则引起中央桥脑脱髓鞘病变 26 高钠血症 钠浓度 150mmol L 占住院病人 1 死亡率在40 60 高血钠主要病因 1 低血容量高钠血症 肾脏丢失过多 利尿剂等 或肾外丢失过多 呕吐 腹泻 烧伤 2 正常容量高钠血症 肾脏丢失过多 中枢尿崩症 或肾外丢失过多 呼吸 皮肤 其他 不能获得水 3 高容量高钠血症 高张液体 全肠道外营养 高张盐水 碳酸氢钠 炎皮质激素 27 高钠血症临床表现 自由水的丢失大于钠的丢失 脱水征早于血容量不足 最主要症状口渴 脑细胞皱缩引起CNS功能紊乱 意识不清 神经肌肉高兴奋性 癫痫 昏迷或死亡 文献报道死后尸检有蛛网膜下腔出血和静脉栓塞 28 高钠血症临床治疗 补充水是治疗的主要目的 5 GS但不要太快 低血容量者补充0 9 NaCl 胶体失水量 血清Na mmol 140 正常体液量 140 男性50 女性40 急性高钠血症快速纠正自由水不足耐受很好 慢性快速引起致命并发症 纠正至少要在48h以上 高钠血症几天 脑内产生自发性高渗物质 自发性渗克分子 快速输入低渗水向脑细胞内移动 脑细胞水肿和脑水肿 29 钾的代谢 细胞内最多的阳离子 2 在细胞外 98 在细胞内 细胞 在人体内约有2500 3500mmol钾离子 因此血清钾并不能正确反应体内总钾情况 细胞内渗透压的主要决定簇 正常血清钾浓度 3 5 5 3mmol L 30 钾的代谢 1 糖 蛋白质和能量代谢 糖原 蛋白合成时钾进入细胞 分解钾又从细胞内释出 组织生长和创伤恢复期应补钾 严重创伤 感染 缺氧 溶血导致高血钾 2 维持渗透压和酸碱平衡 钾是细胞内的主要阳离子 所以能维持细胞内液的渗透压 酸中毒时 H 可与细胞内钾交换 引起高血钾 碱中毒可引起低血钾 3 维持神经肌肉的兴奋性 4 维持心肌功能 心肌细胞膜的电位变化主要动力之一是由于钾离子的细胞内 外转移 31 一 低钾血症 3 5mmol L 低钾的原因有三种 摄入不足 每日排泄5 10mmol 排除或丢失过多 消化道 肾脏 炎皮质类固醇过多泌钾 库欣综合症 原发性非醛固酮增多症等 远曲肾单位钠转运过多 使用利尿剂 Bartter综合症 低钾代谢性碱中毒 高醛固酮 钠损耗 对血管紧张素 反应减弱 血压正常 Liddle综合症严重高血压 低血钾 分布异常 钾向细胞内转移发生全胃肠外营养 大量进餐和给胰岛素 兴奋交感神经系统 2受体激动剂 32 低钾血症临床表现 严重低钾 3mmol L肌无力 麻痹和呼吸衰竭和其他肌肉功能紊 包括痉挛肌束自发性收缩 麻痹性肠梗阻 横纹肌溶解 低钾伴代酸 腹泻 肾小管性酸中毒 心血管系统 早博 心动过速 传导阻滞室颤 心电图改变 增加U波波幅 ST T压低 T波波幅 U波 33 低钾血症诊断 轻度低钾 3 0 3 5mmol L 中度低钾 2 5 3 0mmol L 重度低钾 20mmol 肾小管性酸中毒 酮症酸中毒 代谢性碱中毒伴正常血压或偏低考虑使用利尿剂和Bartter综合症及Giteman综合症 合并高血压考虑原醛 肾动脉狭窄 Liddle综合症 肾素瘤等 34 低钾血症治疗 细胞内主要阳离子 细胞外低钾反应总体钾的明显缺乏 血清钾下降1mmol L反应总体钾缺乏370mmol50 的摄入钾自尿排除 纠正钾缺乏需要几天任何时候只要可能 应当选择口服钾 症状明显或不能耐受口服 应当静脉补钾 35 低钾血症治疗 去除引起低钾的原因 钾盐的补充 轻中度低钾 口服10 KCI溶液60 80ml d 血钾浓度可上升1 1 5mmol 重度低钾静脉补充氯化钾 15 氯化钾溶液10ml 5 GS500ml缓慢静脉 每小时不超过10 20mmol 1gKCI mmol 大于20mmol中心静脉并要严格监护 纠正水 电解质 酸碱平衡紊乱 36 高钾血症 5 0mmol L 高钾血症原因 1 摄入过多 2 钾在细胞内外重新分布 细胞损伤 高渗透压血症 代谢性酸中毒 药物中毒高钾性周期麻痹3 肾脏排泄钾障碍 37 高钾血症临床表现 心血管 度或 度房室传导阻滞 各种心动过速 室颤或心脏停跳 心电图 早期QT间期缩短和对称T波高尖 进一步可出现QRS加宽 P波消失 PR间期延长 出现正弦波 室颤和心脏停搏 38 高钾血症治疗 轻度高血钾 5 6mmol L 排出体内钾1 利尿剂 速尿1mg kg缓慢静注2 阳离子交换树脂 是确定治疗 可以将钾排出体外 心脏功能受损小心 有引起容量负荷增加的危险 聚苯乙烯酸钠15 30g 70 山梨醇30 70ml口服4 6h一次或保留灌肠 3 透析 对不稳定高血钾是最快速的治疗方法 39 高钾血症治疗 中度高血钾 6 7mmol L 向细胞内转移 碳酸氢钠 5 碳酸氢钠10 20mliv 5 10min效起 再60 100ml缓慢静脉滴注碳酸氢钠100 200ml 作用时间大约2h 普通胰岛素5 10UIV即以50 GS50ml快速灌注 10 GS50ml 1h静滴 15min起效 持续4 6h 血钾可降低0 5 1 2mmol L 6h可重复 2激动剂 沙丁胺醇10 20mg雾化吸入10min 5mg ml 30min起效 持续2 4h 有效 安全 40 高钾血症治疗 严重高血钾 7mmol L 碳酸氢钠 GS RI 雾化吸入 利尿剂 树脂 透析 钙剂 直接拮抗高血钾对心肌细胞膜的的毒性效应 降低室颤的危险性 是最快的方法 10 葡萄糖酸钙10 20ml 50 GS10 20mlIV 1 3min见效 维持时间30 60min 无效10 20min重复 加强监护 原发病的治疗 横纹肌溶解使用大量液体和碳酸氢钠 Addison病使用激素和输液等 41 钙的代谢 是人体含量最多的矿物质 是维持骨骼和神经肌肉功能 影响心肌收缩功能最重要元素之一 99 钙在骨里 血钙浓度 2 1 2 55mmol L细胞外液中40 的钙离子与清蛋白结合 不能透过细胞膜 60 具有生物活性离子形式受H 浓度影响 二者正相关 在细胞膜上可以拮抗钾和镁的效应 42 钙的吸收与排泄 吸收部位 十二指肠和空肠上段1000mg 200mg吸收影响吸收因素 甲状旁腺阻止低血钙 维生素D促进小肠对钙磷的吸收 降低肠道pH值能促进钙的吸收 如乳酸钙 葡萄糖酸钙口服液 排泄 4 5从粪便排出 1 5从肾排出 特点是 多吃多排 少吃少排 不吃不排 43 低钙血症 2 1mmol L 病因学 甲状旁腺功能减退 低钙高磷伴有抽搐维生素D代谢障碍是低血钙重要原因肾功能衰竭 肾小管疾病急性胰腺炎药物 44 临床表现 不仅取决于病人的低钙程度 2 1mmol L 还取决于低钙的发生速度 神经 肌肉 神经肌肉兴奋性增加 背部 下肢肌肉痉挛 抽搐是严重低血钙的特性 心血管 QT间期延长 心肌收缩力的下降 心衰 肺 少数患者可以出现支气管和喉痉挛 慢性低血钙皮肤干燥 鳞状脱落 指甲脆粗燥 45 低钙血症治疗 有症状的低钙血症患者都应当接受静脉钙治疗急性严重低钙抽搐10 葡萄糖酸钙10mlIV 在维持20 30ml 5 GS500ml12 24h慢性口服钙和维生素D 肾衰时限制饮食PO4小儿 婴儿和新生儿使用剂量应当为0 5 1ml kg葡萄糖酸钙在5min以上输入 46 高钙血症 高钙血症通常原因过度骨吸收 2 55mmol L高钙危象发生在血钙严重升高 10 5mmol L 而且有明显的症状和体征 这种情况下必须立即设法降低血钙 病因学 90 以上的病人是由于甲状旁腺功能亢进或恶性肿瘤引起 乳腺癌50 结节病20 47 高钙血症临床表现 神经系统 抑制神经系统传导功能 可出现疲乏 无力 注意力不集中或混乱 嗜睡 昏迷心血管 心电图的典型表现是QT间期缩短和PR间期轻度延长 QRS波群增宽 严重传导阻滞 停搏 增加洋地黄中毒的潜在危险肾脏 急性血清钙升高可以损害肾小管对液体和电解质的重吸收 使脱水加重 胃肠 厌食 恶心 呕吐 腹痛 肠梗阻 48 高钙血症处理 治疗的四个基本目的 补充液体 在严重高钙血症患者 输入生理盐水是处理的第一步 一旦血管容量恢复正常 血清钙水平通常下降1 6 2 4mg dl肾脏排钙 髓袢利尿剂 如速尿 可以阻滞钙的重吸收 增加尿钙的增加和全身脱水 尿量3L d抑制骨溶解 二磷酸盐 降钙素 糖皮质激素原发疾病 甲状腺治疗 肿瘤治疗 49 处理 抑制骨溶解作用 二磷酸盐 阻止破骨性吸收和降低各种破骨作用 羟乙二磷酸盐 Didronel 强调使用剂量为7 5mg kg 4h以上给如 每天1次 连续3 7天 可以使60 100 病人血钙浓度降低至正常范围 帕米磷酸盐 Aredia 的使用剂量为24h内使用60 90mg 只用1次 其副作用为轻度发热 短暂的白细胞减少和低磷血症 50 处理 抑制骨溶解作用 降钙素 是天然激素 可以降低血清钙水平 使用剂量是4IU kg皮下注射 每12小时一次 降钙素的降钙作用最快 只能起到适当降钙的作用副作用有恶心 腹部痉挛 脸红和少数患者的过敏反应 严重高血钙患者 首先使用一定量的降钙素 并结合使用其他有效的降钙药物 如二磷酸盐 51 处理 抑制骨溶解作用 糖皮质激素 抑制维生素D的活化是血液系统恶性肿瘤 结节性疾病和维生素D中毒引起的高钙血症有效的降钙作用氢化可的松200 300mg 天或口服强的松20 40mg d 52 氯代谢紊乱 低氯血症 血清氯低于96mmol L原因 摄入过少而水摄入正常或增多消化道吸收减少或排出增多 呕吐 高位肠梗阻 胃液引流 腹泻等肾丢失过多呼吸性酸中毒临床表现 常与酸碱平