食管癌放射治疗靶区勾画--cuiPPT课件.ppt

食管癌放射治疗靶区勾画 1 解剖 食管是连接咽与胃的通道 上端起自环状软骨下缘 相当第六颈椎水平 下端第11胸椎水平止于贲门成人男性25 30cm 女性为23 28cm 由上门齿到食管末端为40cm 到隆突为24cm 到胸廓入口18cm 到食管起始部为15cm 3个生理狭窄 食管入口处 主动脉弓及隔肌入口处 2 颈段 食管从入口 下咽部 到胸骨切迹上胸段 胸骨切迹至气管分叉中 下胸段 气管分叉到贲门入口间再一分为二 食道的分段方法 3 食管的淋巴引流basedonlymphoscintigraphyfromTanabeetal 1987 4 局部失败70 80 转移20 尸检转移50 常规放疗失败 5 常规放疗设野时以食管腔为中心 经典的照射野大小 前宽6 0cm 后斜野5 0cm 80 90 的等剂量曲线不能包全肿瘤 管腔为中心常规野 6 扩大照射野 前宽8 0cm 后斜野6 0cm 80 90 的等剂量曲线仍不能包全肿瘤 管腔为中心扩大野 7 3D CRTvsIMRT 8 确定GTV的手段 食道钡餐透视食道镜与毛刷 活检腔内超声CTPET 9 确定GTV的手段 食道钡餐透视 病变的部位 长度 粘膜改变 是否有溃疡穿孔征象以及X线病理分型食道的形态及运动功能改变早期 局限黏膜皱襞增粗和断裂 局限性管壁僵硬 局限小的充盈缺损晚期 充盈缺损 管腔狭窄和梗阻 10 确定GTV的手段 食道镜检查 范围多中心病灶细胞 病理学 11 确定GTV的手段 腔内超声检查 肿瘤浸润深度 T分期 准确性75 90 CT49 59 淋巴结评估 准确性70 90 CT46 58 局限性 食道癌与周围结构的空间关系评价困难 对靶区勾画帮助有限 食道狭窄无法检查 运出转移不能评价 12 确定GTV的手段 CT检查 最常用的临床评估和靶区勾画手段正常食管壁的厚度 3mm 5mm 异常尽管CT不能分辨食管壁的各层 但若肿瘤与周围正常结构间的脂肪层消失 常为T4在CT断层上 肿瘤近头端的病变借助于扩张食道的空气或积液较易区分 但近足端则相对困难 与钡餐透视相比 有时低估3cm长的肿瘤淋巴结评价 纵隔 腹部 短径大于1cm 锁骨上 短径大于0 5cm颈胸腹部淋巴结CT检查的不确定性 准确性 61 90 敏感性 8 75 特异性 60 98 RiceT2000 SaundersHS1997 13 确定GTV的手段 PET检查 92 100 食管癌高代谢淋巴结检查的特异性 98 敏感性 43 基于CT靶区勾画的有益补充 14 不同方法分期的效率 Kelsen etal Gastro intOncol 2002 P252 257 StudytestSensitivitySpecificityFPFNT3 T4V ST1 T2EUS968957CT914875MRI45796415N0 N1EUS81661637CT51722554PET49901148M1a CLN EUS6697917CT5892913 综合24篇文章 15 正常食管壁厚度 共测量82例颈段食管壁厚度为4 7 1 1mm胸上段4 1 0 9mm胸中段4 0 1 1mm胸下段4 3 1 1mm最厚处达7 6mm 16 一 较早期食管癌 临床 A 17 食管癌放射治疗靶区定义 勾画靶区的标准 GTV 以影象学 如食管造影片 和内窥镜 食管镜和 腔内超声 可见的肿瘤长度 CT片 纵隔窗和肺窗 显示原发肿瘤的 左右前后 大小为GTVCTV1 在GTV左右前后方向均放0 5 0 8cm 平面 外放后将解剖屏障包括做调整 PTV1 CTV1 0 3cmCTV2 包括预防照射的淋巴结引流区上段 锁骨上淋巴结引流区 食管旁 2区 4区 5区 7区 中段 食管旁 2区 4区 5区 7区的淋巴结引流区 下段 食管旁 4区 5区 7区和胃左 喷门周围的淋巴结引流区病变上下 在GTV基础上下方向 各外放3 5cm PTV2 在CTV基础上各外放0 5 0 7cm 18 放疗剂量 95 PTV60Gy 30次 2Gy 次 选择性腔内放疗 或95 PTV250Gy 25次 5周 95 PTV120Gy 10次 19 二 中晚期食管癌 原发肿瘤较大 T3 和 或CT扫描片显示肿大淋巴结 b 20 勾画靶区的标准 GTV 以影象学 如食管造影片 和内窥镜 食管镜和 腔内超声 可见的肿瘤长度 CT片 纵隔窗和肺窗 显示原发肿瘤的 左右前后 大小为GTV和CT片显示肿大淋巴结 如肿大淋巴结远离原发灶或 和触诊可确定的转移淋巴结部位如锁骨上淋巴结 气管旁淋巴结为GTVnd CTV 包括GTV和GTVnd 预防照射的淋巴结引流区 各段食管靶区勾画的标准与CTV2相同 PTV 在CTV基础上各外放0 5cm 21 单一放疗剂量 95 PTV60 70Gy 30 35次 2Gy 次 22 推荐中晚期食管癌进行同步放化疗建议方案 PDD25 30mg m2 3 5天5 Fu450 500mg m2 5天28天为一周期 2个周期1 3月后巩固化疗3 4周期同步放化疗时的放疗剂量 95 PTV60Gy 30次 2Gy 次 23 术后放射治疗 24 一 完全切除手术后 根治性手术 a T2 2N0M0 淋巴结阴性组 患者 推荐进行术后预防性放射治疗 25 勾画靶区的标准 1 胸上段 CTV 上界 环甲膜水平下界 隆突下3cm包括吻合口 食管旁 气管旁 下颈 锁骨上 2区 4区 5区 7区等相应淋巴结引流区 2 胸中段 CTV 上界为胸1椎体的上缘包括锁骨头水平气管周围的淋巴结 包括相应纵隔的淋巴结引流区 食管旁 气管旁 下颈 锁骨上 2区 4区 5区 7区等相应淋巴结引流区 下界 为瘤床下缘2 3cmPTV 在CTV基础上外放0 5cm 26 处方剂量 95 PTVDt54 60Gy 27 30次 5 4 6周 27 二 b 期 该期患者推荐放疗化疗同时进行 28 勾画靶区的标准 1 上段食管癌患者的照射范围 CTV 与淋巴结阴性组相同 上界 环甲膜水平下界 隆突下3 4cm包括吻合口 食管旁 气管旁 下颈 锁骨上 2区 4区 5区 7区等相应淋巴结引流区 2 中下段食管癌 CTV CTV 原发病变的长度 病变上下各外放5cm 相应淋巴结引流区 按此标准勾画靶区时 中段食管癌患者的上界建议设在T1上缘 便于包括2区的淋巴结引流区 PTV 在CTV基础上外放0 5cm 29 处方剂量 95 PTVDt54 60Gy 27 30次 2Gy 次 靶体积内剂量均匀度为95 105 的等剂量曲线范围内 PTV 93 107 30 三 姑息手术 所见肉眼不净或病理不净 注 切缘为原位癌者除外 者都应进行放射治疗 31 正常组织剂量 肺平均剂量 13Gy 双肺V20 30 双肺V30 20 脊髓剂量 平均剂量9Gy 21Gy和0体积 45Gy 6周 心脏 V40 50 术后胸胃 V40 50 不能有高剂量点 32 腹部淋巴结分组简介 1区贲门左淋巴结2区贲门右淋巴结3区胃小弯淋巴结4区胃大弯淋巴结5区幽门上淋巴结6区幽门下淋巴结7区胃左动脉干淋巴结8区肝总动脉淋巴结9区腹腔干周围淋巴结10区脾门淋巴结11区脾动脉干淋巴结12区肝十二指肠韧带淋巴结13区胰后淋巴结14区肠系膜根部淋巴结15区结肠中动脉周围淋巴结16区腹主动脉周围淋巴结 33 腹部淋巴结举例