脑梗死再灌注治疗.ppt

急性脑卒中的再通治疗 从理论到实践 脑卒中已经成为我国头号健康杀手 Lancet 2013 381 1987 2015 卫生部脑卒中筛查与防治工程工作进展汇报会议资料 2011 3 2LiuL etal Stroke 2011 42 3651 3654 背景有理可循 血栓形成是缺血性卒中的直接原因 背景有理可循 急性缺血性卒中大量神经元丧失 SaverJF Stroke2006 37 263 266 背景有理可循 早期再灌注治疗是缺血性脑卒中救治的关键 缺血中心区 不可逆性脑损伤 2 缺血半暗带 可逆性脑损伤 2 未治疗的缺血性脑卒中患者 缺血区每分钟将有190万个神经元死亡1 早期再灌注治疗 有利于挽救可逆性脑损伤2 SaverJF Stroke2006 37 263 6Gonz lezRG AJNRAmJNeuroradiol 2006 27 4 728 35 缺血半暗带 背景有理可循 1 静脉溶栓 超声辅助溶栓 2 动脉内治疗动脉溶栓 桥接治疗 导丝球囊碎栓机械取栓 merci penumbra solitaire trevo 急诊支架 血管再通的方式 背景有理可循 再灌注治疗方式的选择 背景 有理可循 决策 有法可依 治疗 有据可查 背景有理可循 8 政府导向 国家卫计委提倡构建全国心脑血管病医疗救治体系 2015年3月发布 该通知强调 一 加强急诊急救体系建设二 提升急性心脑血管疾病医疗救治相关专业医疗服务能力三 提高急性心脑血管疾病医疗救治质量 省级卫生计生行政部门要充分发挥国家级 省级行业组织 质控中心等专业作用 加强对急救中心 网络医院开展急性心脑血管疾病医疗救治工作的指导和考核 逐步形成规范的胸痛中心 卒中中心诊疗模式 要将符合医疗救治条件的急救中心 网络医院名单以多种形式及时向社会公布 四 加强专业人员培训和公众健康教育 通过了 急性脑卒中患者区域协同急救技术方案 国家卫生计生委办公厅关于提升急性心脑血管疾病医疗救治能力的通知 国卫办医函 2015 如何建立脑卒中绿色通道 组织化管理卒中患者的医疗模式把传统治疗脑卒中的各种独立方法 如药物治疗 肢体康复 语言训练 心理康复 健康教育等组合成一种综合的治疗系统目的是提供给卒中患者最佳医疗服务 包括高质量 标准化 有效的和花费效果合适的措施缩短入院到CT检查和治疗的时间快速神经科评价更多的病人收入急性卒中单元减少死亡率和致残率减少医疗成本 什么是卒中中心 建立卒中中心有什么好处 卒中中心建设的紧迫性 多学科并肩作战 如何建立脑卒中绿色通道 如何建立一个通畅的卒中绿色通道 1 JauchEC etal Stroke 2013 44 3 870 947 急性脑卒中院内救治的目标 黄金1小时 背景有理可循 入院到溶栓治疗时间 DNT 60分钟 到达急诊的疑似卒中患者 医师初始评估 包括病史 实验室检查 NIHSS评分 通知卒中治疗小组 包括神经病学专家 CT扫描完成 读CT及实验室检查报告完成 符合溶栓指征患者尽快血管开通 MarlerJR etal ProceedingsofaNationalSymposiumonRapidIdentificationandTreatmentofAcuteStroke December12 13 1996 http www ninds nih gov news and events proceedings strokeworkshop htm 1 首诊医生负责 掌握溶栓的适应症 禁忌症 2 医生接诊后 5 10分钟内完成问诊 查体和门诊病历书写 3 初步NIHSS评分 快速血糖监测除外低血糖 立即通知住院总 开出血尿常规 凝血四项和心电图 头颅CT检查单 并电话预约 急诊室护士负责抽血 同时开通肘正中静脉通路 双通道 输生理盐水 所有检查申请单盖 急诊溶栓 样章 急诊科职责 实施有法可依 如何实践 程序化卒中治疗策略 快速识别卒中FAST Facialweakness 面部无力 能笑吗 嘴歪吗 ArmWeakness 上肢无力 双上肢可以上举吗 Speechproblems 语言问题 能清楚说话和理解言语吗Testallthreesympoms 检查所有上述症状 实施有法可依 确定发病时间 患者最后基线状态为发病时间 而非发现时间尽可能根据最后正常时间推断发病时间 实施有法可依 确定发病时间 病例介绍急诊 7 30am 收女性患者 76岁6 00am晨起时发现左侧肢体无力 言语不清5 20am如厕时一切正常请问 实施有法可依 确定发病时间 Q1 根据以上资料 推定发病时间应为6 00am5 20am不能确定 实施有法可依 确定发病时间 解释 患者凌晨5 20am如厕时处于正常状态 清晨6 00am起床时发现肢体无力 出于治疗决策的目的 如果不能得到确切的发病时间 应将发病时间定为患者最后一次被见到处于正常状态的时间 也就是其最后一次如厕时间5 20am 基于发病时间的卒中治疗策略 实施有法可依 6 6 后循环卒中12小时内机械取栓 有禁忌症 机械取栓 有禁忌症 机械取栓 是否需要紧急干预呼叫急诊卒中团队 出血性卒中OR缺血性卒中 CT 高密度OR低密度 实施有法可依 确定发病时间 确定卒中类型 实施有法可依 神经内科住院总职责Part1 1 溶栓小组成员陪同患者行头CT检查或头MRI 2 CT室医生接到有 急诊溶栓 字样的申请单 立即检查 并出示急诊报告 提示有无出血及其它病变 要求30分钟内完成从做检查到出示报告 3 溶栓小组人员在此过程中向家属交代有关溶栓事宜 初步判定是否适宜溶栓 通知病房安排床位 办理住院手续 任何情况下首选头颅Ct平扫不要为了多模态影像而完成多模态影像可在不增加DNT基础上完成多模态影像尽快明确卒中机制 选择合适的再通治疗方法 实施有法可依 流程优化重点 鉴别脑出血可能发现 早期脑缺血改变 灰质 白质分界的消失 不可逆损伤 缺血最严重区域首先出现侧枝循环差预测溶栓出血和再闭塞薄层Ct平扫可能提高早期脑卒中敏感性 实施有法可依 头颅CT平扫的意义 PostgradMedJ2010 86 409e418 对于急性脑卒中提高警惕性 熟悉解剖结构 了解常见的脑沟脑回位置 注意双侧对比 实施有法可依 头颅Ct平扫头颅Ct平扫 DWI CTA MRA评估侧枝循环方法包括 多相位CTACt灌注成像匹配MRIPWI DWI匹配T2FLAIR 实施有法可依 多模态影像确定发病机制 实现精准治疗 一是利用病灶中心CBF比值 即rCBF 判定 研究认为 rCBF为0 20是缺血脑组织存活的最低域值 当rCBF 0 20时 脑组织出现梗死 rCBF在0 20 0 35之间 提示缺血半暗带的存在 另一方法是根据rCBF和rCBV不匹配来判断 当缺血的脑组织rCBF和rCBV均下降提示其为梗死区域 rCBF下降而rCBV正常或者轻度增加 则提示为缺血半暗带 实施有法可依 多模态脑CT预测缺血半暗带 溶栓越早获益越多静脉溶栓有很明显的时间依赖性 时间越早 获益越多 RT PA的疗效有时间依赖性 治疗应当尽早开始 患者到院后至RT Pa溶栓治疗时间 DNT 时间应当控制在60分钟之内 Ia证据 新推荐 不要为了多模态而多模态 实施有法可依 流程优化重点 缺血性卒中溶栓前评估 实施有法可依 评估内容NIHSS评分临床症状辅助检查结果凝血血小板 溶栓前评估 Tips 抽血检查的时机 NIHSS评分 实施有法可依 溶栓前评估 实施有法可依 目前世界上较为通用的 简明易行的脑卒中评价指标较为全面的评价了脑卒中后的功能障碍 评价标准客观 可操作性强 NIHSS可预测卒中溶栓后30天死亡率 JAmHeartAssoc 2012 1 1 42 实施有法可依 静脉溶栓的入选标准 静脉溶栓适应症1临床诊断脑梗死2CT排除颅内出血无大面积脑梗死3年龄18 80岁4卒中症状体征持续至少1小时 治疗前无明显改善5发病4 5小时内首选静脉溶栓6NIHSS评分 20分 或 2分 实施有法可依 静脉溶栓禁忌症1 CT检查发现高密度病灶 出血 明显的占位效应伴中线移位 梗塞范围变大 急性低密度病灶 MCA供血范围的1 3 或脑沟消失 颅内肿瘤 动静脉畸形或蛛网膜下腔出血征象2 发病时伴有癫痫发作3 3个月内有脑梗死或心急梗死病史 陈旧小腔隙性脑梗死除外 4 3月内严重创伤或者大手术5 目前或者6个月内有显著出血性疾病6 既往有颅内出血病史 或怀疑颅内出血 包括蛛网膜下腔出血 静脉溶栓的排除标准 实施有法可依 7 体检发现活动性出血或外伤 如骨折 的证据8 严重心 肝 肾功能不全或严重糖尿病9 有脑卒中病史 并伴有糖尿病 谨慎 10 严重的中枢神经系统损害的病史 肿瘤 动脉瘤 颅内或脊髓手术 11 出血性视网膜病变或者其他出血性眼部病变史12 细菌性心内膜炎 心包炎13 延长的或者创伤性心肺复苏 2min 过去10天内分娩或者近期非压迫血管的穿刺14 急性胰腺炎 已经证实的溃疡性胃肠疾病 3个月内 静脉溶栓的排除标准 实施有法可依 15 妊娠期或者哺乳期16 动脉瘤 动静脉畸形 或具有增加出血危险的肿瘤17 已经口服抗凝药 如华法令 且INR 1 7 或者48小时内接受过肝素治疗 APTT超过正常范围 18 近期未使用口服抗凝剂或肝素的患者 已获得凝血结果显示PT 15S或APTT延长 治疗前48h避免应用抗凝药物 24h内避免阿司匹林 19 血小板计数 100 x10920 积极的降压治疗后高血压仍未得到控制 间隔至少10分钟 重复3次测得的收缩压 180mmHg 或舒张压 100mmHg 21 血糖 2 7mmol L 或血糖 22 2mmol L 静脉溶栓的排除标准 实施有法可依 筛选合适的病人改良RANKIN评分 预测mRS评分大于3分 获益大抓重点 多比喻 用图表 缩短知情同意谈话时间知情谈话的要点 1 简单明了的脑卒中病情解释 致残率 致死率高2 溶栓治疗是目前国际上唯一推荐最有效的治疗方法 解释下静脉溶栓3 溶栓治疗获益 获益是风险的10倍 每3人中有一人获益4 溶栓治疗后患者可能获得的良好预后恢复社会功能 不溶栓结局可能如何5 溶栓治疗的黄金时间 每耽搁1分钟就有190万个神经细胞死亡 时间就是大脑 时间就是生命 实施有法可依 流程优化重点 佛度有缘人 溶栓药物治疗方法尿激酶 3h 100万U 3 6h 150万U或100万U 150万U 溶于生理盐水100 200ml中 持续静滴30min 结束后用生理盐水冲管 确保给药剂量的准确 r tPA 剂量为0 9mg kg 最大剂量90mg 先静脉推注10 1min 其余90 剂量溶于生理盐水100ml中连续静滴 60min滴完 最好使用电子微量输液泵 结束后用生理盐水冲管 确保给药剂量的准确 静脉溶栓实施方法 实施有法可依 动脉溶栓 实施有法可依 动脉溶栓的PROTACT研究 2013AHA ASA 急性缺血性卒中早期治疗指南 倡导的也是一个类似于桥接治疗的理念 I C动脉溶栓需在有资质和经验的卒中中心进行 I A支架取栓器 Solitaire Trevo 疗效优于螺旋取栓器 Merci IIa B单用机械取栓或与药物溶栓联用是合理的 IIb B有静脉溶栓禁忌症患者 使用动脉溶栓或机械取栓是合理的选择 动脉取栓适用于静脉溶栓禁忌的患者 实施有法可依 动脉溶栓的实验 实施有法可依 动脉取栓的动画 实施有法可依 血管再通 再灌注 血管再通不一定伴随充分的血管再灌注或组织再灌注 如在大的闭塞性病变中 由于远端血管存在栓塞或微循环闭塞 再通后无组织再灌注 这种情况即为无复流现象 近段血管完全再通而远端组织灌注不良时特别容易发生脑出血 缺乏血管再通也并不意味着无再灌注 如果有充分的侧支循环 则即使无再通 局部脑组织也有较好的血液灌注 不会有脑组织的损伤 实施有法可依 44岁男 主动脉瓣换瓣术后 突发左侧肢体无力 意识丧失2小时 赢得了战役 不一定赢得了战争 发病4 5小时内 标准静脉溶栓后续监测 静脉溶栓 一般注意事项密切监测BP24小时内尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺溶栓时或结束至少30分钟内尽量避免留置导尿管24小时内尽量避免下鼻饲管24小时内不应用阿司匹林或抗凝制剂避免过度降低血压注意检查有无低血糖 实施有法可依 标准静脉溶栓后续监测 静脉溶栓 溶栓过程中注意监测溶栓期间 密切监测神经功能状态 BP HR测血压q15minx2h q30minx6hq60minx16h测脉搏和呼吸q1hx12hq2hx12h神经功能评分q1hx6h q3hx2h卒中小组或值班医生需密切观察病情变化 及时判断有无颅内出血或全身出血征象如病情出现恶化后及时复查CT 否则在24小时内复查头颅CT 实施有法可依 标准静脉溶栓后续监测 维持血压低于180 100mmHg2次或者持续收缩压 185mmHg 或舒张压 110mmHg可选择拉贝洛尔或乌拉地尔控制血压 效果不佳可选用硝普钠RT PA输注结束后严格卧床24h24h后复查CT MRI不可合并使用的药物 24h内避免肝素和抗血小板药物 24h后复查CT MRI没有发现出血 禁用普通肝素 降纤及其他溶栓药物 实施有法可依 发病4 5小时内 标准静脉溶栓后续监测 静脉溶栓 出现下列情况 停止输注过敏反应显著的低血压 舌源性肿胀神经功能恶化意识水平下降 GCS眼 运动项评分下降2分 病情加重 NIHSS增加 4分 血压大于185 110mmHg 持续存在严重的全身出血胃肠道或腹腔内出血等 实施有法可依 发病4 5小时内 标准静脉溶栓后续监测 静脉溶栓 症状恶化的处理评价新发的神经功能缺损安排急诊CT急查凝血相纤维蛋白原 PT PTTFBC 必要时可由血液实验室检查血小板等特殊功能指标积极准备动脉桥接溶栓及取栓 实施有法可依 介入溶取栓后续监测 实施有法可依 持续镇静镇痛监测颅内压监测血压冰帽物理降温 必要时冬眠适量激素 白蛋白 目的 降低颅内压 保护脑灌注 下列症状之一需要考虑卒中1 突发一侧肢体 伴或不伴面部 麻木或无力2 突发一侧面部麻木或口角歪斜3 突发说话不清或理解语言困难4 突发双眼向一侧凝视5 突发单或双眼视力丧失或模糊6 突发眩晕或呕吐7 突发严重头痛 或呕吐8 突发意识障碍或呕吐 院内 加强高危人群早期卒中识别 如何建立脑卒中绿色通道 流程总结 缩短延误时间永远是追求的第一要素 提高分诊级别 脑卒中分诊级别同急性心梗和急诊创伤准备预先印制的溶栓手册和剂量表抓住重点 减少病史询问时间和医患沟