基于“药学服务模式”的临床药学服务实践

基于“药学服务模式”的临床药学服务实践 【摘要】目的：总结我院临床药师对一例癌症患者临床药学服务的实践经验，为以后的临床药学服务提供经验。方法：通过和医师一起查房和会诊，并运用自己的专业知识，帮助医师正确选择药物，为患者建立药历，提供用药咨询。结果：患者出现的药物不良反应及时得到了很好的解决，并使患者很快得到康复。结论：临床药学服务是对患者人性化服务的具体体现。 【关键词】药学服务；临床药学；服务实践 【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）05-0212-02 1病例资料 孙某，男，67岁，因2012年10月在我院进行食管胸中段癌切除，食管胃弓上吻合术，无转移，于2012年12月15 日入院化疗。入院查体：体温：36.6 ，脉搏：99次/分，呼吸：21次/分，血压：139/92mmHg。颈软、气管居中。双锁骨上未触及肿大淋巴结。两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心律齐。否认高血压、糖尿病、冠心病等病史，否认肝炎、结核等传染病史，癌症有家族遗传史。对鸡蛋过敏。上次手术病理结果：鳞状细胞癌侵及纤维膜。临床上残（-），下残（-）。淋巴结：胃左0/2，后纵膈0/2，主动脉弓后0/3，隆突0/4，下肺韧带0/1转移。贲门1枚为软组织。 16日，进行血尿常规、生化全项、胸部平扫CT、心电图检查，肝、肾、脾、胰腺彩超，结果正常。开始口服地塞米松片，8mg/次，2次/日，连服三天，预防不良反应发生。 17日，行多西他赛d1+顺铂d3方案，先0.9%NaCl 200ml，多西他赛20mg*6，静脉滴注，qd；然后0.9%NaCl 250ml顺铂20mg*2静脉滴注，qd1；食欲良好，无不适反应。 20日，开始出现恶心、呕吐、掉发症状，睡不着觉。右手不自主的运动，双腿关节酸痛。 23日，两腿无力，不能下地，尿不净。右脸出现抽搐，医师在，能说话，只剩家人，想表达，却说不出话。患者不寐，神情异常。口不自主的吸吮，手擦衣服、在空中划圈等。血液检查结果：血常规：白细胞0.9*109/L，中性粒细胞52.3%，淋巴细胞33.3%。肝功能：总胆红素56.8umol/L，直接胆红素20.9 umol/L，间接胆红素35.9 umol/L。 电解质：钾3.1 mmol/L，钠105 mmol/L，氯69 mmol/L，总蛋白49.4 g/L，白蛋白31.2 g/L，球蛋白18.2g/L。患者出现IV骨髓抑制，肝功能损害，电解质紊乱。医师给予患者门冬氨酸鸟氨酸，盐酸精氨酸，补充能量；重组人粒细胞刺激因子皮下注射，升高白细胞，增加抵抗力；高糖高盐补充电解质，保肝，抑酸，止吐治疗。但患者情况未见好转；不进食，大小便失禁，下尿管。药师建议患者应作癫痫处理，但医师觉得药物的副作用应该会随着患者身体情况好转而消失，未采纳。 25 日，患者病情加重，患者右腿也有抽搐现象。脑部CT检查：右侧基底节区脑软化灶形成，颅内无出血病灶。生化检查情况好转。神经内科，急诊科会诊，征求药师的意见。药师建议静注地西泮注射液10mg。经会诊研究，同意并实施。结果：患者一夜安睡。 26日，早晨简单进食，后又入睡。患者血压，脉搏平稳。直到中午，患者清醒。各种情况均见好转。临床药师建议，晚上改服艾司唑仑1mg/次。 27日，患者神情恢复正常，能说话。 28 日，患者情况基本恢复正常。 药师告知患者家属，目前患者情况基本稳定，需回家调养，注意少食多餐。定期复查。药师建议：化疗药物一般都是细胞毒性药物，在杀死肿瘤细胞的同时，极容易引起身体正常细胞的损害。而某些中药可以在体内外直接抑制肿瘤细胞增殖，达到抗肿瘤功效，而且毒副作用小2。鉴于患者的情况，建议以后可采用中药调理治疗。临床药师电话随访。 2用药分析 2.1治疗方案的选择 我国是食道癌高发国家，多年的临床应用和研究证明，铂类在癌症化疗中有不可取代的位置。根据对多西他赛和顺铂的仔细研究，本案中选用多西他赛+顺铂方案，是合理的。 2.2 胃肠道反应治疗 对患者出现恶心、呕吐症状，采用格拉司琼（作用机制：选择性地阻滞5-HT3与中枢神经系统的化学受体感受区和上消化道传入迷走神经上的5-HT3受体结合）、甲氧氯普胺（作用机制：阻断中枢化学敏感区和胃肠神经末梢的多巴胺受体）、地塞米松和苯海拉明（预防迟发症状）联合应用，减轻顺铂引起的消化道反应。并且在化疗前，已给与患者格拉司琼、泮托拉唑静滴，进行药物干预。 2.3 血液毒性治疗 患者出现骨髓抑制：白细胞0.9*109/L，中性粒细胞52.3%，淋巴细胞33.3%。采用重组人粒细胞刺激因子150ug，皮下注射，2/日，升高白细胞，增加抵抗力。 2.4 保肝治疗 患者出现肝功能损害：总胆红素56.8umol/L，直接胆红素20.9 umol/L，间接胆红素35.9 umol/L。采用门冬氨酸鸟氨酸，盐酸精氨酸，高能量治疗；舒肝宁，还原型谷胱甘肽保肝治疗。 2.5纠正电解质 患者治疗过程中出现电解质紊乱：钾3.1 mmol/L，钠105 mmol/L，氯69 mmol/L， 采用0.9%NaCl 330ml，10%NaCl 100ml静脉滴注，qd；10%GS500ml，50%GS 20ml，10%KCl 15ml，VitC 3g，VitB6 0.2g静脉滴注，qd；高糖高盐补充电解质。 3 结语 在新的药学服务模式下，药师参与临床直接面向患者，已成为医院药学发展的必然趋势3。而医院重医轻药的观点根深蒂固，使药师工作的难度很大。药师要想在合理用药过程中发挥参谋和决策的作用，就必须学好并能运用药理学、药动学、药物治疗学等专业技术知识与现代化手段，为临床提供技术上的支撑；也只有这样，药师才能更好地融入临床医疗团队并成为他们其中的一员，也才