急性肾衰竭的护理查房

关于急性肾衰竭的护理查房 病史汇报 患者 霍玉倩 女 18岁 系 水肿 血压升高2月余 剖宫产术后无尿1天 入院 现病史 患者2月前 孕6月时 无明显诱因下出现双下肢水肿 在当地医院查血压升高 最高达180 110mmHg 当时尿量正常 未查尿常规及肝肾功能 给予口服硝苯地平片10mg tid 血压控制不佳 未予重视 4天前患者因双下肢水肿加重 出现颜面部水肿 入住安徽省妇幼保健院 肝功能 白蛋白18 7g L 转氨酶正常 总胆固醇12 56mmol l 甘油三酯5 48mmol l 考虑诊断 早发性子痫前期重度 给予硫酸镁解痉 拉贝洛尔降压 地西泮镇静对症处理 10 2日上午行剖宫产术 术中出血300ml左右 外院出院小结记录 术后开始出现尿量明显减少 昨日手术结束至晚上18时尿量500ml左右 10 2晚至今晚基本无尿 术后出现发热 体温最高38 5 现为求进一步诊治入住我科 病程中 患者饮食差 睡眠可 大便正常 无尿 体重变化不详 既往史 平素健康状况一般 病史汇报 入院查体 T 38 6 P 136次 分R 22次 分BP 172 96mmHg 一般状况 发育超力型 营养肥胖 肾病面容 痛苦表情 自主体位 神志嗜睡 检查欠合作 不能对答 贫血貌 腹膨隆 全腹压痛 反跳痛 下腹部可见手术切口 敷料干燥 无渗血 双下肢及颜面部重度凹陷性水肿 辅助检查 血常规 白细胞计数38 50 10 9 L 中性粒细胞百分比90 34 血红蛋白75g L 查尿常规 蛋白3 隐血2 白细胞2 24小时尿蛋白16960mg 肾功能 肌酐36 8umol l 入院诊断 1 急性肾衰竭2 肾病综合征3 重度子痫前期 相关知识回顾 子痫的护理 概念 先兆子痫 除高血压 水肿 尿蛋白外 还出现头痛 眼花 胃区疼痛 恶心 呕吐等 可能随时发生抽搐 子痫 先兆子痫出现痉挛性和强直性抽搐时称子痫 子痫为严重妊娠期高血压疾病时 全身小血管痉挛加重脑部病变的表现 根据抽搐发生在分娩前 分娩时 分娩后将子痫分为产前 产时 产后子痫 妊娠高血压综合症 PIH 妊娠20周以后出现的高血压 水肿 蛋白三大症候群 严重时可有抽搐 昏迷 心肾功能衰竭 甚至发生母婴死亡 重度妊娠高血压综合症 BP 160 100mmHg 尿蛋白 0 2 1g 24h 1 2g 24h 3g 24h 可有不同程度的水肿 并有自觉症状 分为先兆子痫 子痫 病因 好发因素 寒冷季节或气温变化过大 气压升高时精神过分紧张或受刺激年龄 18岁或 40岁有慢性高血压 肾炎 糖尿病等病史营养不良如贫血 低蛋白血症者矮胖体重指数 24子宫张力大如羊水过多 双胎妊娠 巨大儿家族史 临床表现 1 眼球固定 瞳孔放大2 牙关紧闭 口角及面部肌肉颤动3 全身及四肢肌肉强直 双手紧握 双臂伸直 4 抽搐时呼吸暂停 面色青紫 5 持续时间约1 2分钟患者可陷入深昏迷状态 6 在抽搐过程中易发生唇舌咬伤 摔伤甚至骨折等 7 昏迷时呕吐可造成窒息或吸入性肺炎 子痫的治疗原则1 一般处理2 控制抽搐3 控制血压4 脱水利尿5 纠正酸中毒6 终止妊娠7 静脉液体治疗 发生子痫时有哪些急救护理措施 就地平卧松衣扣 侧卧或头偏向一侧 转移病人周围物品 床栏保护观察呼吸无时 立即CPR 观察呼吸有时 取下假牙 压舌板放于上下臼齿间吸氧 环境安静 禁食 抽搐时不可强压肢体 以防骨折使用镇静药物针刺或用手指按压人中如有脑部疾病 脱水 保护脑细胞 高热时降温如有全身性疾病 纠正低血糖 低血钙 酸中毒 电解质紊乱等 降血压 病程记录 1 10月3号 患者T 38 6 Bp 172 96mmhg 血白蛋白 13g l 全身重度浮肿 医嘱下病危 并急诊行血透置管 血透治疗 血压高 予硝酸甘油泵入 2 10月04号遵医嘱行床边CRRT治疗 历时12H 脱水4500ml 3 10月5号 查血白蛋白12 6g l 静脉输入白蛋白5g 4 10月8号 查血红蛋白41g l 静脉输入A型去白悬浮红细胞2U 5 10月10号 Bp 165 95mmhg 诉胸闷较前好转 暂停硝酸甘油泵入 6 10月14号 患者水肿较前好转 未诉胸闷 医嘱予停病危 下病重 根据病情制定以下护理诊断及护理措施 1 体液过多 与低蛋白血症及肾小球滤过功能受损有关 护理目标 患者水肿减轻或消退 护理措施 a 限制水钠盐的摄入 指导合理饮食 b 观察水肿部位 程度及消长情况 c 监测尿量及体重情况 d 遵医嘱予用药及透析治疗 护理评价 患者水肿较前明显减轻 2 感染 与机体抵抗力差有关 护理目标 患者感染得到控制 无发热 护理措施 a 保持病房环境清洁 定时开窗通风 定期消毒 b 嘱患者注意保暖 减少探视人员 防止交叉感染 c 严格无菌操作 防止医源性感染 加强口腔及会阴护理 d 遵医嘱予使用抗生素对症治疗 护理评价 患者10月10号体温趋于正常 3 营养失调 与低于机体需要量 大量蛋白丢失 食欲减退有关 护理目标 患者食欲增加 营养改善 护理措施 a 指导合理饮食 提倡优质蛋白摄入 b 提供舒适安静的进餐环境 c 遵医嘱静脉输入血制品等 护理评价 患者营养改善 10 10复查白蛋白22 2mmol l 4 有皮肤完整性受损的危险 与皮肤高度水肿 抵抗力降低有关 护理目标 皮肤完整 未见破损 护理措施 a 穿宽松棉质的衣服 b 协助经常更换体位 c 保持床单位整洁 干燥 加强基础护理 d 严格无菌操作 提高穿刺成功率 评价 皮肤未发生破损 5 焦虑 与疾病发展过快 缺乏疾病相关知识有关 护理目标 患者了解疾病相关知识 焦虑减轻或消退 护理措施 a 向患者及家属讲解疾病相关知识 b 倾听患者心声 了解其需求 c 介绍同类成功病例 树立战胜疾病的信心 d 鼓励患者多与他人沟通交流 家属多关心患者 护理评价 患者情绪稳定 积极配合治疗 6 活动无耐力力 与体液过多 心脏负荷过重有关 护理目标 患者无胸闷 自理活动增加 护理措施 a 评价患者目前日常活动量 b 予吸氧 抬高床头等 减轻胸闷症状 c 告知患者体力和精神休息可减轻心脏负担 保持情绪稳定 评价 10 6可自行翻身 10 09患者可下床活动 7 有出血的危险 与透析中使用抗凝剂及留置股静脉置管有关 护理目标 血透置管妥善固定 未见渗出 护理措施 a 告知患者其重要性 指导其勿牵拉b 下床时 注意保护 动作幅度不宜太大c 勿用尖 硬物品 透析后易出现鼻出血 一旦出现 立即压迫止血 通知医生 d 班班交接 加强巡视 评价 患者血透置管未见渗出 固定妥善 8 知识缺乏 与缺乏透析知识有关 护理目标 患者及家属获取相关知识 护理措施 a 护士主动讲解疾病知识 获得家属及患者的配合 b 在患者理解的基础上教授 必要时可重复 c 鼓励患者主动提出问题 护士耐心解答 评价 患者家属掌握透析相关知识 9 潜在并发症 血栓形成 与低蛋白血症 血液高凝状态有关 护理评价 患者无血栓发生 护理措施 a 卧床期间指导患者适当床上活动 b 遵医嘱予抗凝 活血等对症处理 并观察有无药物副作用 c 密切观察患者神志等变化 严防血栓的发生 护理评价 患者无血栓形成 10 潜在并发症 有受伤的危险 抽搐 与患者子痫前期重度有关 护理目标 患者未受伤 护理措施 a 密切观察患者生命体征 病情变化 b 遵医嘱予口服及静脉给药 控制血压 c 保持患者情绪稳定 保持安静环境 勿刺激患者 护理评价 患者未发生受伤 相关健康教育 1 生活指导 注意劳逸结合 避免重体力活动和劳累 严格遵从饮食治疗原则