放射治疗在肺癌治疗中的作用.ppt

放射治疗在非小细胞肺癌治疗中的作用放疗科斯琴高娃 提纲 肺癌的流行病学早期非小细胞肺癌的立体定向放疗非小细胞肺癌的术后放疗局部晚期非小细胞肺癌的综合治疗晚期 IV期 非小细胞肺癌的姑息放疗新技术在肺癌放射治疗的进展 纲要 肺癌的流行病学早期非小细胞肺癌的立体定向放疗非小细胞肺癌的术后放疗局部晚期非小细胞肺癌的综合治疗新技术在肺癌放射治疗的进展 肺癌的流行病学 肺癌的流行病学 非小细胞肺癌的放射治疗 肺癌的放射治疗包括如下方面 期NSCLC的根治性放射治疗NSCLC的术后放射治疗局部晚期NSCLC的放 化综合治疗IV期NSCLC中放疗作用I IV均在不同治疗阶段需接受放疗 60 70 不同期别均需接受放疗 纲要 肺癌的流行病学早期非小细胞肺癌的立体定向放疗非小细胞肺癌的术后放疗局部晚期非小细胞肺癌的综合治疗新技术在肺癌放射治疗的进展 可手术治疗I期NSCLC的立体定向放疗 荷兰的前瞻性研究 LagerwaardFJ etal IntJRadiatOncol2012 177例适合手术治疗的I期NSCLC病人接受了SBRT中位生存期61 5月 1 3 5年生存率分别为94 7 84 7 和51 3 1 3年局部控制率分别为98 和93 日本采用SBRT治疗I期NSCLC的多中心临床应用结果 ASTRO2013 共超过2000例病人 放疗剂量32 70Gy 3 12次 3年总的生存率和疾病特异生存率分别为72 和85 可耐受手术病人的3年OS为78 不能耐受手术病人的为68 p 0 01 4 8 2020 研究结果 58例病人入组并随机分入SABR 31例 或手术组 27例 中位随访期 SABR组40 2个月 手术组35 4个月手术组病人中有6例病人死亡 而SABR组只有1例3年OS在SABR组为95 而手术组为79 p 0 037 3年无复发生存率分别为86 和80 p 0 54 早期NSCLC SABRvs手术治疗 ChangJY etal LancetOncol 2015May13 Epubaheadofprint 4 8 2020 失败原因分析 手术组 1例区域淋巴结复发 2例远处转移SABR组 1例局部复发 4例区域淋巴结复发 1例远处转移治疗相关毒副作用 手术组 12例 44 出现3 4级治疗相关副作用 1例 4 死于并发症SABR组 3例 10 3级以上治疗相关毒副作用 4级以上0 研究结论 SABR可以成为可手术治疗I期NSCLC的治疗选择由于研究样本量少 随访时间短 还需要进一步的大型随机研究验证 早期NSCLC SABRvs手术治疗 ChangJY etal LancetOncol 2015May13 Epubaheadofprint 4 8 2020 SBRTvs Surgery 单纯手术 放疗 放射治疗成为早期NSCLC的另一根治性治疗手段放射治疗在早期NSCLC治疗中的地位的确立 是肺癌治疗进展中的一个里程碑 13 病例分享 纲要 肺癌的流行病学早期非小细胞肺癌的立体定向放疗III期非小细胞肺癌的术后放疗局部晚期非小细胞肺癌的综合治疗新技术在肺癌放射治疗的进展 III期NSCLC分类 IIIa 0T3N1或T4N0 1IIIa 1 切除标本中最后病理证实N2转移IIIa 2 术中确认单个N2淋巴结转移IIIa 3 术前分期检查 纵隔镜 穿刺或PET 诊断为单个或多个N2淋巴结转移IIIa 4 术前分期检查大块或固定N2淋巴结转移 CT显示纵隔淋巴结短径 2cm 伴有淋巴结胞膜外侵犯 有多组淋巴结转移和 或组内多个小淋巴结转移灶 IIIb N3淋巴结转移 手术切除基本原则 术前应完成必要的影像学检查和全面治疗计划制定 肺叶切除以解剖性切除为首选 非解剖性切除 段切或楔形切除 切除要求 1 边界 2cm或大于肿瘤直径 2 对N1 2要进行取样检查 除非创伤风险增加明显 1 可保留肺组织很少或因为其他重要夹杂病而不能耐受肺叶切除 2 周围型结节 2cm 并至少满足以下条件之一 a 纯的AIS 原位腺癌 b CT上所见结节的 50 以上为毛玻璃样改变 c 肿瘤倍增时间长 400天 N1和N2淋巴结必须切除并标明位置 N2清扫要求最少对3站纵隔淋巴结取样或行完全淋巴清扫术 病人选择的条件 完全切除 a 所有切缘 包括支气管 动脉 静脉 支气管周围组织和肿瘤附近组织均为阴性 b 行系统性淋巴结清扫 必须包括六组淋巴结 其中3组来自于肺内和肺门 3组来自于包括隆突下的纵隔淋巴结 c 淋巴结无结外侵犯 d 最高组可见淋巴结必须切除而且病理为阴性 手术切除 不完全切除 a 切缘肿瘤残留 b 淋巴结结外侵犯 c 淋巴结阳性但不能切除 R2 d 胸膜腔或心包积液癌细胞阳性 不确定切除 所有切缘均阴性 但出现下列情况之一者 a 淋巴结清扫未达到上述要求 b 最高组纵隔淋巴结切除 但病理为阳性 c 支气管切缘为原位癌 d 胸膜腔冲洗液为阳性 术后放疗不应常规应用于N2非小细胞肺癌病人原发肿瘤大小 淋巴结转移度 淋巴链阳性率以及肺门淋巴结有无转移等因素都影响着术后放疗的价值对于原发肿瘤 3厘米 淋巴结转移度 33 淋巴链转移率 45 纵膈多站淋巴结转移以及同时伴有肺门淋巴结转移等高危因素的病人 术后放疗可获益 分子生物学参数有可能会进一步筛选出适当的病人进行PORT 非小细胞肺癌的术后放疗 4 8 2020 非小细胞肺癌的术后放疗 淋巴链 Riquetetal InteractCardiovascThoracSurg 2010 不同站点的两个淋巴结和至少一条淋巴管 有些仅包括单站淋巴结和相连的两条淋巴链 4 8 2020 纲要 肺癌的流行病学早期非小细胞肺癌的立体定向放疗非小细胞肺癌的术后放疗局部晚期非小细胞肺癌的综合治疗新技术在肺癌放射治疗的进展 治疗原则同步化放疗优于序贯 提高局部控制率和生存 高证据 强烈推荐 若无法耐受同步化放疗 序贯化放疗优于单纯放疗 生存 高证据 强烈推荐 若无法耐受化放疗综合性治疗 一般情况差 伴内科夹杂病 体重明显下降和 或病人意愿 单纯放疗是标准治疗 高证据 强烈推荐 尽管临床上对大负荷肿瘤 通过诱导化疗来降低肿瘤体积获得化放疗同步治疗机会 但无证据显示诱导化疗能提高生存疗效 中等证据 强烈推荐 同步化放疗后巩固化疗能进一步提高临床疗效 但对于潜在转移风险大或同步期间化疗未达到足量患者可以考虑应用巩固化疗 低级别证据 强烈推荐 常规分割条件下 至少60G总剂量是需要的 至少对于提高肿瘤局部控制是有价值的 高级别证据 强烈推荐 标准的放疗剂量60Gy 30F 中等级别证据 强烈推荐 常规分割条件下提高总剂量 并无明显临床获益 中等级别证据 强烈推荐 局部晚期NSCLC放化综合治疗 XRTAlone ChemofollowedbyXRT ConcurrentChemo XRT Choy 2004 局晚病例 大分割放疗病例分享 治疗前计划图 将肿瘤分成三个靶区1 肿瘤区 GTV T3Gybid2 左侧肺门淋巴结GTV N2 5Gybid3 左侧下肺门CTV N2Gybid连续照射5天评价双肺V20实际照射约为9 第一阶段 我们身边一位专家的父亲 剂量雕刻 肿瘤分区 患者结束第一阶段放疗后出现肺不张和少量胸水 观察治疗并行PET CT检查 根据PET勾画靶区 肿瘤区 GTV T3 8Gy5次左侧肺门GTV N3 0Gy5次 第二阶段 专家姓乔 病例分享 治疗总结 治疗前治疗中治疗后 纲要 肺癌的流行病学早期非小细胞肺癌的立体定向放疗非小细胞肺癌的术后放疗局部晚期非小细胞肺癌的综合治疗晚期 IV期 非小细胞肺癌的姑息放疗新技术在肺癌放射治疗的进展 放疗在转移性肺癌中的作用 脑转移骨转移肝转移其他部位转移 小结 早期可以手术的SABR手术外另一选择 术后放疗 PORT 价值R1 2 N0 2均有价值R0 N2有价值 III期不可手术或有手术禁忌患者同步放化疗为标准治疗 晚期患者中价值单发或少发性脑转移 SRS是核心 影像技术和计算机技术的进步为精确放射治疗的实现提供可能 34 影像技术和计算机技术的进步为精确放射治疗的实现提供可能 影像诊断技术的发展 CTMRIPET CT 新技术在肺癌放射治疗的进展 IMRT调强放疗 近10年 IGRT图像引导放疗 近5年 DGRT剂量引导放疗 自适应放疗 刚开始 38 39 屏气技术举例 ElektaABC 40 四维CT影像技术 呼气 吸气 螺旋开始 时相 由吸转呼 呼气末 由呼转吸 由吸转呼