ERAS(护理)ppt课件.ppt

优化流程准确执行 临床护理在ERAS中的作用 外三病区王润力 加速康复外科 ERAS 概述及临床获益 1 ERAS概述 ERAS EnhancedRecoveryAfterSurgery 即加速康复外科 又称FTS fast tracksurgery 是指采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施 以减少手术病人的生理及心理的创伤应激 达到快速康复 HenrikKehlet教授 丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授于1997年提出ERAS概念 其本人被誉为 快速康复外科 之父 ERAS诞生近20年来 取得多项进展和突破 多个领域已制定了相应的ERAS指南共识 NHS ERAS指南 ASGBI ERAS指南 骨关节术ERAS指南 结直肠术ERAS手册 肾切除术ERAS手册 ERAS理念核心 减少应激和创伤 BrJAnaesth 1997 78 606 17 激素 创伤 炎症反应 减轻应激反应的干预措施 合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢 分解代谢防止低体温减轻炎症反应 药物 更全面地重视微创理念 ERAS可缩短患者住院时间 ERAS可缩短住院时间2 5天 ClinicalNutrition29 2010 434 440 注 该荟萃分析共纳入6个研究452例结直肠手术患者 患者施行ERAS项目的数量为4 12个 平均9个 ERAS可降低患者再入院风险 ERAS可降低患者再入院风险20 ClinicalNutrition29 2010 434 440 注 该荟萃分析共纳入6个研究452例结直肠手术患者 患者施行ERAS项目的数量为4 12个 平均9个 ERAS可降低患者死亡率 ERAS可降低患者死亡风险达47 ClinicalNutrition29 2010 434 440 注 该荟萃分析共纳入6个研究452例结直肠手术患者 患者施行ERAS项目的数量为4 12个 平均9个 ERAS可降低患者并发症发作风险 ERAS可降低并发症发作风险达47 之多 ClinicalNutrition29 2010 434 440 注 该荟萃分析共纳入6个研究452例结直肠手术患者 患者施行ERAS项目的数量为4 12个 平均9个 护士在ERAS实施中的重要作用 2 麻醉切口及术式体温控制引流管鼻胃管放置体液管理 术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食术前口服碳水化合物及营养抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛 术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估 ERAS 围手术期处理的一系列整合优化措施 护士的工作涉及到ERAS方案的全程 以患者为中心 多学科合作是ERAS的特征护理工作贯穿ERAS全过程 护理 其他 药剂 营养 家属 麻醉 患者 外科 康复 中国护理管理 2014 14 2 215 218 ERAS 需要多部门合作 护理团队是其中不可或缺的组成部分 护理人员如何有效执行ERAS方案 为患者带来获益 ERAS 手术前 配合医生完成患者术前检查 是否手术 与医生进行交接 并反馈处理结果 根据检查结果 判断是否安排手术 如果检查结果正常 但近日无法安排手术 指导患者进行生活方式调整 建议患者适当增加运动训练 如散步 登楼梯等告诫患者戒烟 禁酒以优化患者身体状况 为手术做准备 若果患者近日无法安排手术 可以先指导患者进行生活方式上的调整 如果检查结果正常 并在近1 2日内进行手术 帮助并引导患者做术前准备 术前准备1 对患者进行术前宣教 术前宣教的内容包括告知患者麻醉和手术过程 减轻患者对麻醉和手术的恐惧和焦虑 告知患者ERAS方案的目的和主要项目鼓励患者术后早期进食 术后早期活动 宣传疼痛控制及呼吸理疗等相关知识 增加方案施行的依从性 术前需告知患者戒烟 戒酒 同时建议术前进行物理治疗 并行肺功能康复锻炼 宣教展板 床边宣教 患教视频 不常规做肠道准备不彻夜禁食 22 00 6 00 术前2h可进水 术前6小时 禁食固体食物 术前2小时 禁食透明食物 不彻夜禁食 术前10h 2h口服葡萄糖水共1500ml 术前准备2 术前禁食 术前准备3 术前营养支持 人工营养支持不是必须的若患者严重营养不良 则应该给予口服营养补充剂或术前肠内营养 常规使用口服碳水化合物 给予小于400毫升10 的葡萄糖 糖尿病患者同时给予降糖药物 ERAS 术前准备4 术前抗血栓治疗 所有手术患者均应在术前一晚服用低分子量肝素 依诺肝素20mg 并在住院期间持续使用另外 应使用弹力袜 TED 预防深静脉血栓 Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols December2009 手术中 了解ERAS在手术中的各注意事项 胸段硬膜外麻醉 避免使用长效阿片类药物 应尽可能地使用小切口 结肠切除术推荐使用腹腔镜 其他术式根据疾病不同来评估是否选择腹腔镜微创术式 预防术中低体温 保持患者正常体温不低于36度 避免体液超载 推荐经食道多普勒监测心输出量以优化液体平衡 低血压时使用血管加压素 晶体平衡液优于生理盐水 术后尽可能停止静脉补液 尽早从肠道补充液体 免常规放置鼻胃管 不鼓励腹腔引流 手术后 建议患者术后 即日 开始营养支持 鼓励患者术后开始经口进食 经口营养补充 约200ml 高能量食品 每日2 3次 应该从手术之日至患者可正常摄食之日执行 推荐营养耗尽患者出院在家中继续进行几周时间的经口营养补充 ERAS 指导患者刺激胃肠蠕动 防止肠梗阻 咀嚼口香糖和口服缓泻剂可以刺激胃肠蠕动 早期进食也有利于刺激肠蠕动 咀嚼口香糖 口服缓泻剂 早期进食 指导患者术后尽早 手术当日 进行康复锻炼 有效控制患者的疼痛是鼓励患者尽早下床活动锻炼的前提 术后当日采用半坐卧位 斜坡位 坐椅子或行走30 60分钟 共离床活动2小时 之后每天下床活动6小时 ClinicalNutrition 2005 24 466 477CurrentOpinioninCriticalCare April2006 Volume12 Issue2 p166 170 充分镇痛是早期下床活动的重要保障 活动前准备 术后康复锻炼应做好活动前准备工作 充分镇痛是早期下床活动的重要保障 0 无痛 3 轻度疼痛4 6 中度疼痛 7 重度疼痛 WONG BAKER面部表情量表 数字等级评定量表 NRS 疼痛评估量表 注 数字等级评定量表 NRS 用0 10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级 0为无痛 10为最剧烈疼痛 3为轻度疼痛 4 6为中度疼痛 7为重度疼痛 Wong Baker面部表情量表 由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成 适用于交流困难如儿童 3 5岁 老年人 意识不清或不能用言语准确表达的患者 术后 充分镇痛 及 疼痛评估 是ERAS中的重要环节 护士及时准确的评估疼痛 非阿片类止痛用药 做到充分止痛 充分镇痛是ERAS成功执行的关键因素 WrightCD etal AnnThoracSurg 1997Aug 64 2 299 302 各原因导致患者术后延迟出院的比例 ESRA欧洲指南 EuropeanAssociationofUrology2012 NSAIDs对术后轻度或中度疼痛疗效确切 NSAIDs是ERAS指南推荐的术后镇痛基础用药 NSAIDs对术后轻度或中度疼痛疗效确切 术后镇痛可选择NSAIDs为基础用药 疼痛强度评分Wong Bakcr脸 向患者解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度 要求患者选择能够代表其疼痛程度的表情 麻醉药品临床使用与规范化培训 疼痛强度的常用评估方法 Wong Bakcr脸 加强血糖控制 胰岛素抵抗和高血糖与术后患者发病率和死亡率密切相关 ERAS要求改善患者胰岛素抵抗 加强血糖控制 避免低血糖 尽量避免高血糖 同时不能导致低血糖的发生 ClinNutr 2012Dec 31 6 817 30 ClinNutr 2012Dec 31 6 783 800 ClinNutr 2012Dec 31 6 801 16 BrJSurg 2014Sep 101 10 1209 29 护士评估患者是否符合各项出院指征 ERAS护理路径总结 3 入院当日介绍人员 环境 入院评估个性化健康宣教介绍术前准备项目器官功能锻炼教育 手术