舒张性心衰的诊治

舒张性心衰的诊治 南京鼓楼医院心脏科施广飞 舒张性心衰定义EurHeartJ2007 28 2539 2550 定义 难 专家意见 有舒张功能不良证据 但LVEF 50 的心衰 较恰当的术语是 正常EF的心衰 HFNEF 或EF能保持的心衰 HFPEF HFNEF的流行病学EURHeartJ2007 28 2539 2550 20年前的估计 HFNEF约占所有心衰病人的1 3 预后比收缩性心衰好 目前的估计 HFNEF约占所有心衰病人的50 以上 预后和收缩性心衰一样差 HFNEF易患因素 老年人 女性 DM 肥胖 高血压 左室肥厚 冠心病 有人称HFNEF是老年人的病 HFNEF和收缩性心衰 HFREF 是一个综合征的不同阶段 还是两个不同的心衰综合征 EurHeartJ2007 28 2539 2550 危险 观察性研究显示 除个别例外 HFNEF的高死亡率与EF下降的心衰相似 两类心衰病人合并的疾病也相似不同点 病因 前者高血压为主 后者心梗为主 另外前者老年更多 女性更多 迷茫 临床试验中HFNEF的死亡率大约只有EF下降心衰病人的一半 收集病例似乎也困难些 如Charm preserved与Charm added比 PEP CHF和I preserve也是如此 困难 难于理解瓣膜病 显著LVH AF引起舒张功能不全易理解 但许多没有这些情况的病人是否真的舒张性心衰 还是误诊 HFNEF病理生理不清楚 LV舒张功能不全 由于心血管顺应性下降引起的心室 血管偶联异常 肾脏对水钠处理功能不正常 其他 由于心衰症状 EF 50 作为诊断HFNEF的标准可能有不少误诊 2007年专家提出了诊断HFNEF的共识 其中强调了舒张功能不全的超声指标和BNP的切点 LVEF如何测量 应按照美国超声学会和欧洲超声学会2006年发表的Simpson修改方案推荐方法 EurJEchocadiography2006 7 79 108注意1 HFNEF有LV长轴收缩 但被短轴收缩 所代偿 2 LV松弛功能依赖于收缩末负荷和容量 故诊断HFNEF必需排除LV明显扩大 LVEDVI 97ml m2 如何诊断HFNEF EurHeartJ2007 28 2539 2550 必需满三个条件 1 充血性心衰的症状或体征 美国心肺血管研究所费城心脏研究要求心衰症状 充血体征 最常见症状 劳力性呼吸困难 2 LVEF正常或轻度异常 EF 50 3 LV舒张功能不良证据 左室向心性肥厚证据是否作为LV舒张功能不良证据 一组明确心衰病史 症状 体征 病人 LVEF 50 左室向心性肥厚证据 92 病人最后通过血流动力学测定或多普勒心超证明有至少一项舒张功能不良指标 说明 LV向心性肥厚可以作为LV舒张功能不良证据的替代指标 故ESC2007年专家共识把LV壁质量指数严重异常 男 149g m2 女 122g m2 作为诊断舒张功能不良证据之一 LV舒张功能不良证据 一 EurHeartJ2007 28 2539 2550 有创评估 心导管 可提供HFNEF明确证据 松弛功能 舒张时间常数 T 48ms为异常 伸展性 在LVEDVI正常条件下 LVEDP 16mmHg 或PCWP 12mmHg为异常 僵硬度 相对性舒张容量变化的舒张压变化dp dv 0 27为异常 顺应性 僵硬度的反面 dv dp LV舒张功能不良证据 二 多普勒心超根据二尖瓣血流形态对LV舒张功能不良严重性分级 二尖瓣舒张期血流形态不能区分正常舒张功能与舒张功能不全的假性正常 LV舒张功能不良重要证据 E E 多普勒二尖瓣血流形态和二尖瓣环组织多普勒显像相结合的指标 E峰除与LA驱动压有关外 还与LV松弛动力学 年龄相关 且无法区别正常E A和E A假性正常化 脉冲波组织多普勒E 二尖瓣环水平 主要与LV松弛动力学和年龄相关 故E E 比值消除了LV松弛和年龄影响以及前负荷对E和E 的相似影响 E E 反映LA驱动压 或LV充盈压 专家对组织多普勒证据共识EurHeartJ2007 28 2539 2550 E E 15 LV舒张功能不全结论性证据 E E 8 15 LV舒张功能不全提示 非结论 证据 E E 8 不作为LV舒张功能不全证据 但不是排除LV舒张功能不全 LV舒张功能不全证据 三 确有少数由于LV舒张压无明显升高 主要表现为LV松弛异常病人 E E 8 表现在LV等容舒张时间 IVRT 延长 E峰下降 E A 0 5 DT时间延长 280ms LV舒张功能不全证据 四 联合多普勒二尖瓣舒张期血流A峰时限 Ad 和心房收缩时肺静脉逆向时限 Ard 测定 如Ard Ad 30ms 有助于诊断LV舒张功能不全 LV舒张功能不全证据 五 LA容量测定 LA容量指数 LAVI 从正常人到LV舒张功能不全轻 中 重逐渐增大 分别为23 6ml m2 25 8ml m2 31 8ml m2和48 12ml m2 LAVI 40ml m2有助于诊断LV舒张功能不全 LV舒张功能不全证据 六 NT proBNP 220pg ml或BNP 200pg ml有助于诊断LV舒张性心衰 NT proBNP 120pg ml或BNP 100pg ml可排除心衰 如何诊断HFNEF EurHeartJ2007 28 2539 2550 HFNEF诊断时LV舒张功能不全证据剖析 一 1 E E 15只占HFNEF病人中少部分 但只要满足此条件即可诊断 2 大部分病人E E 在8 15之间 为非结论性 必需加上BNP 200pg ml或超声 血流多普勒中任一条 反之 BNP 200pg ml也是非结论性 必需加上超声 血流多普勒中任一条 或E E 8 3 E E 8不能排除HFNEF 超声 血流多普勒中任一条加上BNP 200pg ml也可诊断 LV舒张功能不全证据剖析 二 HFNEF诊断时BNP100 200pg ml 或NT proBNP120 220pg ml 为灰色地带 不作为HFNEF诊断时LV舒张功能不全证据之一 但如LVEF 50 可诊断HFREF 如E E 15即可诊断 如E E 在8 15 加上超声 血流多普勒中任一条应诊断HFNEF 如E E 8 满足超声 血流多普勒中任一条任要考虑HFNEF HFNEF诊断剖析 三 1 BNP 100pg ml或NT proBNP 120pg ml 可排除HFNEF和HFREF 应考虑非心衰原因 如肺部疾病等 2 如心超检查无瓣膜病 无心包疾病 LVEF 50 LV不大 E E 8 超声 血流多普勒中任一条都不符合 即使BNP 100pg ml 可排除HFNEF 应考虑