伤口愈合病理生理.ppt

伤口愈合的病理和生理 河北医科大学第二医院外科李桂馨 伤口的定义 是指皮肤组织的完整性受到破坏 并常伴有机体物质的缺失 同时皮肤的正常功能受损 皮肤是人体最大的器官 重量 占人体的 面积 正常成人1 5 2 0m2厚度 mm 眼睑最薄 足跖最厚 皮肤的组成 表皮 epidermis 真皮 dermis 皮下组织 subepidermis 皮肤附属器 skinappendages 毛囊 皮脂腺 小汗腺 顶泌腺和甲皮肤内其它组织结构 血管 淋巴管 神经 肌肉等 表皮主要功能 抗摩擦和抗损伤镜下有4层 基底细胞层棘细胞层颗粒细胞层角质层 真皮 dermis 来源于中胚层由浅至深可分为乳头层 网状层组织学上属于不规则的致密结缔组织由纤维 基质和细胞成分组成 皮下组织 位于真皮下方 其下与肌膜等组织相连由疏松结缔组织及脂肪小叶组成又称皮下脂肪层含有血管 淋巴管 神经 小汗腺和顶泌汗腺其厚度与部位 性别及营养状况有关 皮肤的功能 1 感觉功能2 保护功能3 体温调节的功能4 免疫5 代谢6 分泌 排泄和吸收 伤口的分类 按时间分 1 急性伤口 指突然形成且愈合较快的伤口 此类伤口愈合方式通常为I期愈合 如手术切口 II度烧伤烫伤伤口 浅层皮外伤 皮肤急性放射性I度损伤 II度压疮等创面 2 慢性伤口 各种原因所致的皮肤组织受伤其愈合过程大于8周 如溃疡性伤口 III度 IV度压疮 糖尿病足溃疡 静脉性下肢溃疡 动脉性下肢溃疡 慢性放射性II度 III度损伤 深度烧伤或烫伤 外伤所形成的肉芽创面等 伤口的分类 按颜色分 1 红色伤口 指治疗过程中有健康血流的肉芽组织伤口或增生期外观红色伤口 清洁或正在愈合中的伤口也属于此类伤口 2 黄色伤口 指伤口外观有坏死残留物 伤口基底多附有黄色分泌物和脱落坏死组织 一般黄色伤口又指感染伤口 3 黑色伤口 指缺乏血液供应而坏死并有干硬痂的伤口 如糖尿病足干性坏疽 深度压疮表面的坏死痂皮 4 混合伤口 指红色和黑色混合性伤口 黄色和黑色混合性伤口 红 黄 黑混合性伤口 伤口愈合的历史 公元前2000年古巴比伦 咒语和糊药公元前1600年古埃及干尸 用棉线缝合伤口公元前400年希波克拉底 伤口感染 流脓 愈合公元120年Galen治疗角斗士 相对潮湿的环境有利于伤口愈合 外科无菌术之父Lister 1827 1912 英国外科医生当时切口感染几乎100 概念 空气中的氧气使组织坏死Lister认为是微生物引起石炭酸消毒伤口 器械 手术室 手术者的手手术死亡率50 降至15 现代外科伤口处理 各种形式的敷料生长因子生物工程组织 伤口愈合的生理过程 炎症反应期组织增生 肉芽形成期伤口收缩与瘢痕形成期 炎症反应期 发生时限 伤后即刻至3 5天病理特征 血小板活化 血液凝固 血块填塞伤口纤维连接蛋白出现在血凝块中微血管通透性 炎性细胞渗出中性粒细胞最早进入伤口 清除坏死组织 异物 释放介质使成纤维细胞和内皮细胞趋化迁移单核细胞转化为巨噬细胞 吞噬 释放活性物质 促进胶原合成 血管生成 炎症反应期 临床意义 清除致伤因子 如病原体 和坏死组织调控因素 血小板源性生长因子 PDGF 促使成纤维细胞趋化 定向游动巨噬细胞分泌的多种因子 促血管生成和胶原合成 炎症细胞聚集与局部渗出的生理意义 吞噬 清除异物与细胞碎片稀释局部毒素与刺激物质抗体特异性中和毒素纤维蛋白形成局部屏障释放生长因子 调控炎症反应 组织增生和肉芽形成期 发生时限 伤后72小时 2周病理特征 成纤维细胞增生 纤维连接蛋白沿胶原分布于肉芽中毛细血管胚芽形成肉芽组织 增生的成纤维细胞和新生毛细血管临床意义 填补 修复缺损 抗感染 吸收清除坏死组织调控因素 成纤维细胞分泌的多种因子 刺激细胞增殖 细胞间基质蛋白合成和血管生成 肉芽组织的生理意义 填充创面缺损保护创面防止细菌感染减少出血 渗血为新生上皮细胞提供营养成分 上皮化 伤口收缩与瘢痕形成期 软组织创伤修复的最终结局伤口收缩发生于伤后3 5天 伤口边缘向中心移动 收缩 以消除创面瘢痕形成时限 无菌手术伤口2 3周感染伤口4 5周瘢痕组织成分 成纤维细胞 胶原纤维 伤口收缩与瘢痕形成期 增生期 成纤维细胞增生与胶原纤维合成 瘢痕生长 平衡期 胶原合成代谢与分解代谢平衡 瘢痕静止萎缩期 胶原酶分解胶原 瘢痕软化 缩小随着瘢痕的形成和成熟 成纤维细胞和毛细血管逐渐减少 成纤维细胞变成纤维细胞 正常的伤口愈合特点 动态的 三期有重叠多细胞参与多种细胞因子多种生长因子多种蛋白合成 伤口愈合的类型 一期愈合二期愈合三期愈合 伤口愈合类型 一期愈合 二期愈合 三期愈合 伤口小 清洁 无肉芽组织的愈合如外科切口的愈合48h表皮跨越伤口 72h毛细血管生长 7d胶元纤维跨越伤口 伤口大 有感染 坏死组织多 不能直接对合 需清洁肉芽组织填充肉芽组织从底部和边缘将伤口填平 表皮再生4 5周愈合后瘢痕大 一期和二期的结合形式伤口污染重 先处理感染感染好转后 二期手术缝合少用 一期愈合 伤口愈合的特殊形式 痂下愈合 伤口表面由渗出液 血液 坏死脱落物质干燥后形成一层黑褐色硬痂其下方进行伤口的二期愈合 痂下愈合过程 创缘表皮基底细胞增生 逐渐向创面中央移行肉芽组织增生愈合速度较慢 硬痂的病理生理 保护创面阻碍创面渗出液外流易诱发感染造成愈合延迟 慢性伤口 定义 伤口不能按照正常愈合的三期进行 而是进入持续的炎症状态 导致慢性伤口的因素 血管因素 动脉 动脉粥样硬化静脉 静脉淤滞淋巴 淋巴水肿血管炎 压迫因素 压疮神经血管病变 糖尿病创伤 烧伤 冻伤 放射损伤肿瘤 鳞癌 基底细胞癌 癌的破溃感染因素 特殊细菌的感染 异物等因素的存在 伤口不愈的现状 美国 300 600万例85 发生在 65岁70 为引起继发性缺氧的三个病症糖尿病 静脉 曲张 淤滞 压疮每年医疗花费 30亿美元 慢性伤口与急性伤口的比较 急性炎症是自限性的中性粒细胞出现于72小时内胶原合成 降解比例正常成纤维细胞功能正常胶原沉积正常愈合时间 慢性炎症持续并加重损害中性粒细胞持续存在整个伤口愈合过程胶原降解 合成成纤维细胞不成熟 功能 胶原分解愈合延迟 影响伤口愈合的因素 局部因素机械损伤感染水肿缺血 坏死低氧异物 全身因素年龄营养状态代谢性疾病免疫抑制结缔组织病吸烟 年龄 老年人各组织本身的再生能力减退 伤口愈合延缓 切口裂开 切口疝 老年病人常患心脏病 糖尿病 营养不良 肿瘤 营养状态 营养不良对伤口愈合的影响延迟愈合伤口感染率 免疫功能下降动物实验 仅给50 热量 肉芽组织的生成和基质蛋白合成明显减少急性饥饿 影响胶原蛋白合成营养不良的病人 伤口内羟脯氨酸 胶原沉积的指标 含量比营养正常者减少50 近50年来外科的重大进展 器官移植重症监护心脏 大血管外科输血外科营养微创外科 全身代谢性疾病 糖尿病糖尿病血管病变动脉粥样硬化发生率高毛细血管基底膜增厚 通透性增加微循环受损 形成动静脉短路 增加毛细血管静脉端压力诱发水肿 使伤口愈合延迟 甚至形成溃疡糖尿病代谢改变糖燃料不足以供应细胞维持正常有氧代谢时 伤口内的纤维母细胞功能障碍 胶原沉积减少 伤口强度减低 白细胞发生功能障碍 吞噬功能受抑制 易造成感染 全身性疾病 高血压微循环紊乱 表现为毛细血管网动脉变窄而静脉增宽 皮肤组织微循环灌流减少动脉粥样硬化影响创面的供血和对局部感染的抵抗力黄疸肝硬化 尿毒症使成纤维细胞出现和新生血管再生延迟 腹部伤口的抗张力强度降低 低血容量和严重休克 休克时 机体为保证心脑等生命器官 代偿性减少皮肤和软组织的血供 全身抵抗力低 易发生全身和局部感染 贫血 局部血液供应障碍 良好的血供是伤口愈合的最基本条件向创伤区提供充足的氧和必要的营养物质将局部产生的毒性产物 代谢废物 细菌和异物运出损伤区因此血供丰富部位的伤口最易愈合面部 头颈部血供丰富 愈合良好 氧和氧分压 增加氧供可促进伤口愈合胶原合成速度与氧分压有关PaO2从80mmHg提高到200mmHg时 胶元合成速度提高50 影响氧分压的因素心输出量降低 心衰 低血容量休克 局部血供障碍血管收缩氧气交换障碍高压氧治疗 局部感染 过度的炎症反应初期适度的炎症反应有利于伤口的愈合及组织修复 而感染时则出现过度的炎症反应释放过量的炎症因子使受创组织血管持续性收缩 血小板聚集 微小血栓形成 影响伤口局部组织血液供应血管通透性增加 大量组织液积聚 局部组织水肿 降低伤口血供及氧供大量中性粒细胞 巨噬细胞聚集伤口 释放过量的溶酶体酶 水解酶 蛋白溶解酶 破坏新生的正常组织 创伤处理和手术技术 清创时间越早处理伤口 效果越好受伤12小时以内伤口一期缝合局部固定不良邻近关节的伤口 应早期制动 过早活动加重炎症渗出 加重肿胀 影响供血新生的肉芽组织非常脆弱 牵扯易于损伤出血 影响纤维母细胞的分化和瘢痕组织形成 创伤处理和手术技术 异物异物本身带有大量细菌 引起伤口感染某些异物 如火药微粒 磷粒 铅粒等具有一定组织毒性 对周围组织造成直接损伤异物刺激周围组织 加重急性炎症期的反应过程创伤清创时尽量摘除手术时不遗漏 缝线和结扎线也是异物 保留的越短越好 减轻局部炎症反应 创伤处理和手术技术 血肿和死腔增加感染机会无污染的手术切口在关闭切口前应彻底止血 分层缝合不留死腔污染伤口要清除伤口内坏死 失活和凝血块 少用结扎止血 用电灼和压迫 关闭切口应留置引流条 免疫抑制药物的应用 皮质激素 移植和自身免疫疾病抑制炎症过程和胶原合成剂量相关尤其是头3天内抑制上皮化 增加伤