常见下腹痛的鉴别诊断.ppt

引言 急性下腹痛是女性患者最常见的急性症状 它可以由妇产科的很多疾病引起 也可以由内科 外科 泌尿科的多种疾病引起 往往是发病急 进展快 病情重 需要紧急的正确的诊断和及时处理 否则会贻误病情 甚至危及生命 一 病史 基本情况 年龄 婚姻 孕产史 月经史 末次正常月经日 避孕方法 一 病史 发病情况 发病原因 运动后 性生活后 与月经周期的关系疼痛发作的部位 单侧 双侧 全腹 固定性 转移性 反射部位 疼痛性质 锐痛 钝痛 绞痛 疼痛时间 发作性 持续性 急 不急 疼痛缓解 加重的因素 一 病史 相伴的其他症状 泌尿道胃肠道发热阴道异常出血异常白带外伤 一 病史 过去病史 有无类似的疼痛 采用过何种治疗 外科手术史妇科病史盆腔炎史宫外孕史性病史性生活情况等 二 查体 体温脉搏呼吸血压 必要时测站立位的血压 全身情况 注意患者的体位 是否因疼痛而辗转 检查患者的皮肤有无苍白 湿冷 表情淡漠等低血容量征象 腹部检查 注意腹部外形 肌紧张 压痛 反跳痛 移动性浊音及肠鸣音 二 查体 妇科检查 外阴 阴道 注意处女膜有无闭锁 阴道内有无积血 尿道口 阴道有无脓性分泌物宫颈 是否着色 颈口松否 有无组织堵塞 举痛和摇摆痛 后穹隆是否饱满子宫 检查子宫的位置 大小 表面是否光滑 活动度 有无压痛附件 双侧有无包块 软硬度 活动度 有无增厚及压痛 二 查体 三 辅助检查 血常规 白细胞增多提示炎症性疾病 但56 的盆腔炎患者及37 的阑尾炎患者白细胞记数可以在正常范围 三 辅助检查 尿常规 脓尿提示泌尿系感染 但也可发生在阑尾炎患者或阴道分泌物污染尿引起 三 辅助检查 尿妊娠试验或血测定 hCG 可以辨别妊娠有关的腹痛尿妊娠试验为定性试验血 hCG为定量试验血 hCG受妊后第七天就可阳性 血 hCG阴性可以除外宫外孕 三 辅助检查 尿道口 宫颈口分泌物涂片或培养 如淋菌 革兰氏阴性双球菌 和衣原体等感染 三 辅助检查 B超如有宫内孕可以除外宫外孕的诊断 可能提示卵巢囊肿扭转 盆腔炎 急性阑尾炎的诊断 可以提示有无盆腹腔积液 三 辅助检查 后穹隆穿刺 如抽出不凝血 宫外孕占85 如抽出脓性物质为炎症 如抽出巧克力样液为巧囊 如抽出澄清液体或未抽出任何物质未阴性结果 三 辅助检查 诊断性刮宫 刮出物有绒毛 基本可排除宫外孕 如无绒毛 诊刮后24小时血 hCG继续升高 可以推断为宫外孕 三 辅助检查 腹腔镜检查 诊断不清时可用腹腔镜鉴别诊断 可行腹腔镜下手术 三 辅助检查 试验性治疗 有时在诊断不明的病例 允许试验性治疗 如输液 抗感染等 但必须密切观察 随时作出正确的诊断处理 四 鉴别诊断 妊娠有关的病因 宫外孕自然流产 先兆 难免 不全流产等 宫内孕合并黄体出血 四 鉴别诊断 妇科疾病 盆腔炎子宫内膜异位症卵巢囊肿出血 破裂附件扭转经间痛带蒂的浆膜下肌瘤扭转原发性痛经肿瘤 四 鉴别诊断 非生殖道的原因 胃肠道 阑尾炎 胃肠炎 憩室炎等 泌尿道感染 肾结石 常见下腹痛的鉴别诊断 续表 续表 续表 病例一 宋某C67004430岁 妊2产0 因下腹痛2天 急诊入院 末次月经2000年4月7日 7天干净 量 色同以往 前次月经3月7日 患者4月19日晚饭后自觉脐周疼痛 发展到全腹以后集中到右下腹 无发热 寒战 当晚就诊于长安医院 查 血WBC10 8 109 L HgB 74g L 次日来我院妇科门诊 查 皮肤 结膜苍白 外阴 阴道 宫颈光 子宫中位 正常大 质中 双附件 12点15分转外科会诊 查 右下腹麦氏点压痛 无反跳痛及肌紧张 肠鸣音正常 双肾区无叩击痛 化验检查 血WBCl0 2 109 L N70 HB77g L 尿80Ery uL 15Leu uL B超 双肾 肝肾切面液性暗区 最深约2 1cm 盆腔液性暗区3 3cm 子宫4 8 4 2 3 0cm 内膜厚0 5cm 肌层回声均匀 肠腔胀气明显 检查受限 左卵巢2 4 2 8cm 右卵巢未显示 右附件处未见明确包块 盆腔液性暗区最深1 lcm 提示 腹水 盆腔积液 病例一 问题1 最可能的诊断是什么 2 怎样进一步诊断和处理 病例一 2PM转回妇科急诊 查 BP11O 80mmHg P1OO次 分 腹膨隆 右下腹压痛 反跳痛 移浊 尿HCG 后穹隆穿刺抽出不凝血5ml 涂片 皱缩红细胞40 立即行腹腔镜检查术 术中见子宫正常大 右卵管峡部增粗直径约2 5cm 已破裂 腹腔内有大量陈旧血及血块约8O0ml 右卵巢 左附件均正常 行右卵管切除术 术后诊断 右卵管峡部妊娠破裂 腹腔内出血 病理 符合右卵管妊娠破裂 术后伤口 期愈合 第3天出院 病例二 张某C54301431岁孕2产1 因腹痛 发热半月于94年8月26日收入院诊治 患者既往月经规律7 30天 量偏多 痛经 LMP 94年6月底 自8月8日起阴道出血 量较平日多 有血块 伴剧烈下腹痛3天 8月11日起高热39 在外院用先锋霉素 灭滴灵3天 腹痛好转 体温正常 但阴道仍有出血 量不多 有时阴道流脓 有臭味 8月13 14 15日连续3天查尿HCG 一次 两次 未查血HCG 未再治疗 3天前又开始腹痛 不剧烈 不伴恶心 呕吐 体温37 5 B超 子宫肌层向前壁浆膜下突起 内膜厚0 9cm 左附件区可探及包块3 6 3 5 2 5cm 内有直径无回声区2 5cm 提示左附件区囊实性肿物 宫外孕待除外 子宫浆膜下肌瘤 即收入院进一步诊治 病例二 问题 最可能的诊断是什么 如何进一步诊断和治疗 病例二 入院后即查血HCG 颈管拭子 阴拭子细菌培养及药敏 并用抗生素 安灭菌 环丙 8月28日血HCG阴性 颈管拭子淋菌培养 阴拭子细菌培养为粪肠球菌 占95 继续抗炎治疗 8月31日带药 四环素 继续治疗 病例三 张某C77139742岁下腹痛10天 发热5天于2OO2 lO 16急诊入院 患者10天前无明显诱因出现下腹隐痛 5天前出现低热 体温37 5 腹痛加重 阴道分泌物脓性 褐色 用消炎药后腹痛略缓解 既往月经规律 查体T36 9 P86次 分R22次 分BPll0 80 心肺腹部查体 妇检 子宫中位 正常大 无压痛 子宫左上方触及约7cm囊实性包块 界限不清 活动差 有压痛 右附件 B超 子宫6 0 5 1 4 7cm 内可见节育环 左附件区见5 4 7 0 5 8cm的无回声 内见分隔及光点回声 右卵巢2 5 1 0cm 血WBCl1 6 1O9 L GR84 7 HGB132g L CAl25 44 5U ml 病例三 问题 最可能的诊断是什么 如何进一步诊断和治疗 病例三 患者于2002 10 16收入院 以盆腔包块 左卵巢囊肿蒂扭转 陈旧性宫外孕 行急诊腹腔镜探查术 术中见 子宫正常大小 表面充血 左卵管增粗 与左卵巢粘连成8cm大小包块 并与肠管粘连 松解粘连 内为粘稠脓液约200ml 卵巢脓腔与卵管腔贯通 抽净脓液 络合碘液冲洗盆腹腔 置腹引管1根 并取出节育环一枚 术后抗生素治疗 术后诊断 左输卵管卵巢脓肿 病例四 王某C66001413岁月经尚未来潮 因下腹痛 发热 盆腔包块 抗炎治疗3天无效 于1999年6月16日急诊入院 患者5天前感胃部不适 疼痛 次日出现下腹痛 发热 渐加重 3天前体温高达39 伴腹泻1O次 日 粘液便 有里急后重感 外院经青霉素 先锋类抗炎治疗3天 症状未改善 转来我院 入院时检查 T38 8 P120次 分 痛苦面容 强迫体位 全腹压痛 反跳痛 肌紧张 肛查 子宫大小不清 压痛 界不清 B超示子宫后方有7 9 6 2 6 1cm大小光团 血WBC14 3 109 L N67 HB112g L 病例四 问题 最可能的诊断是什么 如何进一步诊断和治疗 病例四 初步诊断 腹痛待诊 卵巢囊肿蒂扭转 盆腔感染 于入院当日急诊腹腔镜手术 术中见子宫形态正常 稍小 双附件紧粘子宫直肠窝 钝性分离 从左附件处流出大量黄色脓液 约1OOml 左卵巢仅剩囊皮 取下些活检 右卵巢水肿 直径约4cm 楔切一块活检 切面无脓 双卵管增粗如小指 伞端可见 术中吸净脓液 用消毒液冲洗吸净 术中脓液培养为大肠埃希氏菌 病例四 术后诊断 急性盆腔炎 左附件脓肿形成 术后病理 左卵巢 炎性渗出物 右卵巢 卵巢组织显急性炎 表面覆炎性渗出物及变性坏死组织 术后抗生素 特美丁5天 舒普深 灭滴灵9天 术后14天体温正常 第16天出院 继续口服中药巩固治疗 病例五 黄某C29650317岁学生 因下腹痛1天于00年4月15日急诊入院 患者既往月经规律 有痛经 每次需服止痛药 LMP 2000 3 19 否认性生活史 昨日因跑步后突感右下腹痛 伴尿痛 恶心 呕吐一次到我院就诊 查体 T 36 9 P 60 分 R 16 分 BP 120 80mmHg 一般情况好 心肺 下腹部压痛 反跳痛 以右侧为主 移动性浊音 外阴发育正常 肛诊 子宫双附件触诊不满意 病人疼痛拒按 B超检查 右宫旁可见4 7 4 Ocm多房无回声 内可见分隔 左卵巢3 0 l 2cm 子宫直肠陷凹可见深2 lcm液性暗区 病例五 问题 最可能的诊断是什么 怎样作进一步的诊断和治疗 病例五 初步诊断 右卵巢囊肿破裂 扭转 入院后急诊腹腔镜手术 术中见子宫 左附件 右附件 卵巢黄体囊肿4 5cm 有一破口出血 子宫直肠窝凝血及出血300ml 予以吸出 剔除黄体囊肿 止血 术后诊断 右卵巢黄体破裂 腹腔内出血 病例六 陈某C14824732岁妊0产0 因四肢关节痛17年 口眼干燥4年 下腹包块4月 诊为干燥综合症 卵巢肿瘤 91年9月5日收入我院内科 病例六 入院后继续用强的松15mg 日等内科治疗 妇科病史回顾 同年4月B超右附件包块5 8 4 6 5 4cm 左侧9 2 8 4 7 5cm 疑巧克力囊肿 7月27日突发腹痛 无排便排气 在北大医院诊为 肠梗阻 保守治疗 以后下腹包块迅速增大 8月29日子宫碘油造影示 子宫受外界肿物压迫变形 左卵管积水 9月1O日B超盆腔内可见14 1 13 1 1Ocm巨大无回声包块 其内可见均匀散在光点 边界清晰 提示盆腔巨大囊实性肿物 病例六 入院后患者一直有不规则低热 血WBC7 8 109g L 查体 极度消瘦 腹部肿物脐上3指 界清 无压痛 10月1日起患者间隙发热 38C 伴腹痛 腹胀可以忍受 10月6日月经第五天凌晨1 30AM 在无诱因的情况下突发下腹剧痛 很快弥散至全腹 呻吟不已 大汗 略觉恶心 无呕吐 近1日无大便 查体 极度痛苦状 BP140 80mmHg HR100次 分 心肺 腹呈板状 全腹压痛 反跳痛 极度肌紧张 以右下腹为重 移浊 病例六 问题 最可能的诊断是什么 怎样作进一步的诊断和治疗 病例六 左侧腹穿 抽出灰黄 稠厚 恶臭脓液10ml 涂片示G 杆菌 初步诊断 卵巢肿瘤继发感染 破裂可能 立即行剖腹探查术 术中见腹腔内充满灰黄 稠厚脓液 左卵巢巧克力囊肿16 15 12cm 后壁有一破口 可见灰黄色脓液流出 吸净腹腔及囊肿内脓液 量约2000ml 右卵巢巧克力囊肿6 6 6cm 行左附件切除 右巧囊剔除术 病例六 术后诊断 左卵巢巧克力囊肿继发感染 破裂 右卵巢巧克力囊肿 急性化脓性腹膜炎 术后病理 左 符合巧囊合并感染 慢性输卵管炎 右 符合卵巢巧克力囊肿术后第3天体温正常 术后第8天拆线 伤口 期愈合 转回内科继续内科病的治疗 病例七 李某某C66883260岁已婚G5P4绝经10年因下腹痛10小时急诊入院 病例七 患者10小时前休息时无明显诱因出现下腹痛 以右下腹为重 疼痛为持续性 同时背部针刺样疼痛 恶心 无呕吐 大小便无异常 无发热及阴道出血 查体 心肺 下腹压痛 以右下腹为主 未叩及移动性浊音 肠鸣音活跃 妇检 外阴阴道 宫体中位 萎缩 压痛 双侧附件区均可触及包块 右侧较大 压痛 边界不清 B超 下腹部囊实性包块 膀胱上方可见7 2 7 2cm和7 5 6 4cm囊实性混合包块 血Rt Hgb 125g L WBC 14 6 109g L 病例七 问题 最可能的诊断是什么 进一步的诊断和治疗 病例七 诊治经过 入院后急诊手术 开腹探查后发现盆腔少量血性液体 质稠 子宫萎缩 右卵巢囊肿7cm 蒂部扭转180度 尚未见缺血坏死 表面光滑 左侧卵巢囊肿扭转 7 6 5cm大小 表面光滑 阑尾长约4cm 肿大 有脓性渗出 切除子宫双附件 请外科大夫切除阑尾 台下切开囊肿 囊内均为油脂 有头结 感组织糟脆 故送冰冻病理 冰冻病理 双侧卵巢囊性成熟性畸胎瘤 病例八 许某C662141因阵发性下腹痛4天 加重2天 发现盆腔包块1天于1999年8月19日入院 患者于入院前4天无诱因出现下腹痛 阵发性 逐渐加重 有时可缓解 这2天下