儿科患者picc的安全管理片区讲课

儿科病区,儿科患者PICC的安全管理,目录,儿科患儿的置管现状,1,2,3,儿科患儿的PICC维护,儿科患儿的PICC常见问题,小儿置管难点,1、血管细小，一针成功率低,2、爱哭闹，置管时间长,3、不配合、无菌区域易被污染,4、家长期望高，护士压力大,小儿年龄分段,新生儿：生后28天婴儿：1岁以内幼儿：满1周岁-3周岁儿童：6-12岁少年：12-14岁年龄越小，其解剖生理与成人的差别越大,家长的想法和要求,没有生命危险不要太痛请最好的“师傅”来穿刺（一针见血）不影响生活不要出现任何并发症,儿科置管现状,事件1：家属要求陪同孩子置管，却在置管回针时大叫，责骂护士要要看准了再扎，并不时在旁边大声叹气、流泪，导致患儿恐惧情绪加重，越发不配合穿刺事件2：辛苦了几个小时，好不容易置入的PICC导管，发生意外脱管？！,PICC的维护,Company Logo,每七天一次的维护,1、更换接头,3、更换敷料,2、冲洗导管,PICC的维护,更换接头冲管封管更换敷料记录及观察维护要点,1、更换接头,污染的来源皮肤细菌定植12%输液接头2%,导管接头的消毒,持续15秒摩擦(横竖)全方位消毒连接处：导管接头外壁（15秒）导管接头切面（活力碘切勿进入导管)控制导管相关性感染重要一步,2、冲洗导管,将残留的刺激性药液冲入血流，避免刺激局部血管：用于两种药物之间将沉积在管腔内的药液冲入血流，减少堵管的发生：用于粘稠药液连续的使用中,冲管方法,脉冲式冲管： 推一下停一下，在导管内形成小漩涡，加强冲管效果,冲管液,等渗盐水冲管时间：6-8小时冲管一次液量：用量5-10ml,封管的目的,保持管道通畅减少药液中的微粒控制血液回流用于输液结束后,封管方法-正压封管,边推注药液边退针的方法拔出注射器的针头推液速度大于拔针速度,注射器的选择,注射器压力（psi,即每平方英寸上的压力）1ml 150-1803ml 1205ml 9010ml 60,导管均能通过40-55psi压力测试选择10ml的注射器,Empty 空的,Full 满的,Size规格,120150psi,300 psi,1cc,10 psi,40 psi,5cc,40 psi,3cc,Pressure generated by syringes,Site Maintenance,禁用10ML以下针筒不要用力冲管,25 psi,Clean正确的冲管,实验室数据显示：对导管施加压力进行冲管，10毫升注射器设计可能会产生高压（超过40磅/平方英寸）使导管破裂。,手法,当前BD的导管都经过40-55psi测度（每平方英寸上的压力）,封管液,生理盐水或稀释肝素液淡肝素浓度：新生儿 : 1 单位/ml儿 童: 1-10单位/ml成 人: 100单位/ml封管液量（导管容积+外接器具容积）2,PICC的常用规格,说明型号容积适用人群禁止输血1.9F0.23ml 新生儿禁止输血3F0.25ml 儿童可输血4F0.33ml 儿童、成人可输血5F0.44ml 成人,3、更换敷料,更换敷料的目的是固定导管并避免感染更换敷料的原则必须严格无菌操作技术使用无菌透明贴膜固定,更换敷料的时间,有纱布敷料2天更换。透明敷料5-7天更换以后每周更换1-2次或在发现贴膜被污染 （或可疑污染）、潮湿、脱落时及时更换所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间,更换敷贴手法：由远心端向近心端,活动关节部位的导管固定,“S”型 “7”字型,记录与观察,记录双上臂周长观察穿刺点情况及穿刺侧肢体的血运情况鼓励穿刺测手臂适度活动，增加血液循环，预防并发症的发生,维护要点,严格的无菌操作持续输液泵的应用精密输液器的应用正确的封管及冲管,PICC导管留置时间,INS建议成人患者在没有静脉输液并发症时可以一直留置1年INS建议婴幼儿患者少于12个月，婴儿生长可能会引起导管末端的位置不正。报告的新生儿/婴儿最长留置时间为154天,拔管方法,导管拔除时，应从穿刺点部位轻轻缓慢拔出导管封闭式敷料固定法：涂以抗菌药膏封闭皮肤创口，防止空气栓塞每24-48小时换药直至伤口愈合测量导管长度，观察导管有无损伤或断裂做好记录,儿科患者的PICC常见问题,与穿刺相关的常见问题穿刺后的常见问题,与穿刺相关的常见问题,穿刺失败送管不到位送管异位送管过深局部出血、血肿误穿动脉或神经损伤,穿刺失败,原因血管选择不当技术不过关,预防根据血管选择合适的导管提高穿刺技术提前向家长交代因血管条件的原因可能穿刺失败的几率,送管不到位,原因静脉痉挛静脉瓣、静脉分叉多静脉有癫痕,预防处理尽量选择贵要静脉若有其它血管选择可重新穿刺若没有其它血管选择可作为中长导管留置,送管异位,原因体位：置管上臂未与身体保持90度；送管时未阻断穿刺侧颈静脉静脉畸形动作粗暴,预防处理穿刺时置管上臂与身体保持90度；送管时协助患儿头转向穿刺侧，阻断颈静脉送管动作匀速缓慢,穿刺后的常见问题,导管堵塞导管移位静脉炎导管断裂,导管堵塞,非血凝性堵塞导管失去功能中超过40%由此引起血凝性堵塞,导管堵塞症状,给药时感觉有阻力、输注困难、无法冲管、无法抽到回血、输液速度减慢或停止非血凝性导管堵塞后，溶栓治疗无效导管内有沉淀物,非血凝性导管堵塞,原因维护不当（冲管手法不对）脂类堵塞药物沉淀配伍禁忌,预防严禁输注有配伍禁忌的药物输注粘滞性药物必须彻底冲管给予充分正确的导管冲洗,血凝性堵塞相关危险因素,导管规格及材质,导管末梢位置,导管相关感染,导管留置时间,1.与导管规格、材质较硬有关2.导管直径小管腔细，血栓形成,1.导管尖端位于上腔静脉时，其血流量较其他静脉高2.导管尖端位于上腔中下1/3处最佳,1.穿刺处感染置内皮细胞损伤是导致静脉血栓形成的重要因素2.化疗患儿免疫力低下3.白细胞计数减少,血栓形成的病理因素,血管壁的损伤血流瘀滞血液高凝状态,三向瓣膜式PICC管外纤维蛋白鞘 形成的后果,文献,回抽,常见的四种类型血栓,X,血栓形成的发生率及影响,导管相关的血栓形成的发生率3%-70%血栓形成对病人的影响差异很大，从丝毫没有影响到威胁病人的生命55%-60%的下肢静脉血栓可以并发肺栓塞，不治疗死亡率未20%-30%,血凝性堵塞的预防,置管时：选择合适规格的导管尽量减少下肢静脉置管穿刺过程中尽量减少对血管内膜的损伤导管末端位置应保持正确,PICC导管尖端的位置： 理想位置上腔的中下1/3，腔静脉的入口 X片平第3-5胸椎，最低不低于第6胸椎,血凝性堵塞的预防,置管后：严格遵守正确的冲封管液、液量 及频率的规定脉冲式正压封管尽量减少导致胸腔内压力增加的活动,血凝性堵塞的处理,溶栓治疗使用负压注射技术尿激酶的浓度为每毫升5000单位强行负压回抽,回抽空注射器,Step1:回抽20ml注射器针栓至89ml刻度 以使导管管腔内形成负压,对阻塞导管的溶栓和冲洗,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step2:旋转三通，使10ml注射器与导管管腔相通 在负压作用下，溶栓剂进入导管管腔,溶栓液进入导管,空,溶栓液,重复多次,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step3:旋转三通，关闭导管管腔 让溶栓剂在管腔内停留一段时间，以便发生作用,关闭导管腔使药物停留,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step4:用10ml注射器抽吸约3ml血液，以确定导管 畅通,弃去回抽的血液,回抽出血液溶栓成功,对阻塞导管的溶栓和冲洗,Step5:用10ml注射器以“脉冲”方式冲洗导管 使用20毫升生理盐水 遵循规范的冲洗方式,溶栓液进入导管,导管移位,症状：滴速减慢无法抽到回血年长患儿输液时可能会疼痛，甚至出现呼吸困难，听觉异常等,原因：过度活动，静脉压力改变不正确的导管固定,导管移位,预防正确的固定早期导管尖端X片定位,处理通知医生X片定位做好更换导管的准备,输液并发症导管异位,静脉炎,机械性静脉炎（最常见）化学性静脉炎感染相关静脉炎血栓性静脉炎,机械性静脉炎,多发生在插管后2-10天临床表现：沿静脉走行的发红、肿胀、疼痛，有“红线”样改变及“条絮状”改变。有时可以表现成局部硬结,形成原因穿刺置管过程中穿刺鞘和导管对血管内膜、静脉瓣的机械性摩擦刺激引起变态反应。无菌性异物进入不合适型号导管术后摩擦-木马,机械性静脉炎,预防接触导管前冲洗干净附于手套上的滑石粉将导管充分地浸泡在生理盐水中送管动作轻柔，尽量匀速进入术后减少对血管走向部位的摩擦运动,处理立即处理抬高患肢，轻微活动；冷热敷；静脉炎用药物使用三天无好转并加重，应拔管,化学性静脉炎,原因药物刺激快速推注微粒,预防酒精等消毒剂穿刺点渗入导管的定位过滤器的使用,处理通知医生拔管,感染相关静脉炎,症状发作较慢，2-3月后红、肿、热、痛，可触及，穿刺点处有渗液，发烧,原因未遵循无菌原则敷料被污染皮肤准备不够机械性、化学性静脉炎的进一步发展发烧,1. 硬肿处涂喜辽妥 用无菌纱布覆盖 纸质胶布固定 康惠尔贴2. 碘伏涂抹后无菌纱布固定,庆大霉素一支 地塞米松一支,感染相关静脉炎,预防置管、更换敷料或更换导管时始终保持无菌状态妥善固定导管患儿体温大于38度时不做置管计划,处理抬高患肢，暂停输液通知医生，行药敏实验，根据病因抗感染或拔管,导管断裂,原因体外部分断裂-导丝损伤；不正确的导管固定；高压注射体内