护理半边天的重要价值

简单背后 另有玄机 护理半边天的重要价值 青岛大学医学院附属第二医院呼吸与危重症医学科危重症与睡眠组徐德祥 从一个扑朔迷离的病例说起大家眼中的护理工作者护士能在生死攸关的时刻大显身手 从一个扑朔迷离的病例说起大家眼中的护理工作者护士能在生死攸关的时刻大显身手 病例资料 主诉 突发晕厥1天 现病史 患者今日晨起后 突发晕厥 摔倒在地 持续时间约30秒 胸部有紧束感 气短 伴左侧下胸壁疼痛 与呼吸有关 深吸气时疼痛明显 屏气时疼痛减轻 无畏寒 发热 无咳嗽 咳痰 无心前区不适 无心慌及平卧困难 无头痛 无恶心 呕吐 腹痛及腹泻 无尿频 尿急及尿痛 急来我院急诊科就诊 查血压60 30mmHg 个人史 吸烟30年 平均10余支 天 出租车司机 神经科医生 心脏科医生 问题一 可能的诊断 7月27日10 10急诊神经内科晕厥原因待诊 低血压原因待诊 ECG请内科会诊颅脑CT胸部CT 问题二 晕厥诊断的专家共识 中国晕厥诊断与治疗专家共识 草案 中国生物医学工程学会心律学分会中国医师协会循证医学专业委员会 晕厥原因及分类 1 反射性晕厥 血管迷走神经性晕厥 一般晕厥 典型 非典型 颈动脉窦性晕厥 条件性晕厥 急性出血 咳嗽 打喷嚏 胃肠道刺激 吞咽 排便 腹痛 排尿 排尿后 运动后 餐后 其他 如铜管乐器吹奏 举重 舌咽神经痛 晕厥原因及分类 2 直立性低血压 自主神经调节失常 原发性自主神经调节失常综合征 如单纯自主神经调节失常 多系统萎缩 伴有植物神经功能障碍的Parkinson s病 继发性自主神经调节失常综合征 如糖尿病性神经病变 淀粉样变性神经病变 药物 和酒精 诱发的直立性晕厥 血容量不足 出血 腹泻 Addison s病 晕厥原因及分类 3 心律失常性晕厥 窦房结功能异常 包括慢快综合征 房室传导系统疾患 阵发性室上性和室性心动过速 遗传性心律失常 如长QT综合征 Brugada综合征 儿茶酚胺依赖性室速 致心律失常性右室心肌病等 植入设备 起搏器 ICD 功能障碍 药物诱发的心律失常 晕厥原因及分类 4 器质性心脏病或心肺疾患 梗阻性心脏瓣膜病 急性心肌梗死 缺血 心肌病 心房粘液瘤 主动脉夹层 心包疾病 填塞 肺栓塞 肺动脉高压5 脑血管性晕厥血管窃血综合征 问题三 晕厥诊断流程 追查辅助检查结果 心电图 窦性心动过速CT 1 双肺下叶炎症 坠积性 右侧胸膜肥厚 粘连2 脑CT平扫未见明显异常 建议随访观察 问题四 下一步考虑的诊断 治疗 2013年7月27日10 20内科会诊 休克原因 肺动脉栓塞 吸氧测血压q4h心电监测血常规凝血常规加D D血气分析强化CT及肺动脉重建 多巴胺100mg入500ml生理盐水静脉滴注泮托拉唑80mg入100ml生理盐水静脉滴注参麦注射液50ml入500ml生理盐水静脉滴注万脉舒0 4ml皮下注射st低分子右旋糖酐500ml静滴磺苄西林 颇佳皮试 追查辅助检查结果 D D5 7mg L血常规 白细胞10 27血气分析 PH7 439氧分压55 5二氧化碳33 2乳酸1 3强化CT及肺动脉重建 双侧肺动脉主干及分支可见多发充盈缺损 病史回头看 主诉 突发晕厥1天 现病史 患者今日晨起后 突发晕厥 摔倒在地 持续时间约30秒 胸部有紧束感 气短 伴左侧下胸壁疼痛 与呼吸有关 深吸气时疼痛明显 屏气时疼痛减轻 无畏寒 发热 无咳嗽 咳痰 无心前区不适 无心慌及平卧困难 无头痛 无恶心 呕吐 腹痛及腹泻 无尿频 尿急及尿痛 急来我院急诊科就诊 查血压60 30mmHg 个人史 吸烟30年 平均10余支 天 出租车司机 如果换一个角度思考 吸烟30年出租车司机胸部有紧束感气短左侧下胸壁疼痛血压60 30mmHg 也许接诊护士就能明确诊断 吸烟患者往往有血管内皮损伤及血液高凝出租车司机久坐不动下肢血循环障碍胸部紧缩感为胸内血管系统血栓症状气短为呼吸系统症状左侧下壁胸痛为胸膜刺激表现血压60 30mmHg分析休克的原因 从一个扑朔迷离的病例说起大家眼中的护理工作者护士能在生死攸关的时刻大显身手 历史上护士的角色 民间角色 母亲宗教角色 修女仆人角色 待候 护士的基本素质和角色的功能 护士的基本素质和角色的功能 现代护士角色的功能 1 照顾者 2 计划者 为病人制定系统全面 切实可行 针对性强的护理计划 食管癌术后饮食护理术后3 5天内严格禁饮禁食经禁食5 6日可给全清流食流食一周后改为半流食半流食一周后可进普食 3 管理者 人财物时间 TPN排班 信息合理利用资源满足病人需要 4 咨询者 解答问题提供信息给予情感支持健康指导例如 关于献血知识 5 协调者 维持有效沟通保证工作顺利进行 6 教育者 7 研究者 寻找问题的答案善于发现问题提炼现有知识产生新知识总结 推广研究成果指导实际工作 8 代言人和保护者 从一个扑朔迷离的病例说起大家眼中的护理工作者护士能在生死攸关的时刻大显身手 危重病人护理临床思维的培养 思维的依赖性先进的仪器及监测手段为洞察病情提供了有利条件但是方法的先进并不等于结果必定正确 盲目依赖设备所提供的数据及图像 容易延误病情 先进设备只是人视听功能 双手功能的延伸和加强 护士是最好的监护仪 护理工作半边天 处变不惊 面对突发事件保持冷静洞察秋毫 面对蛛丝马迹保持警觉去伪存真 面对复杂信息能抓本质善于沟通 面对疑惑患者会解心结有备无患 能在事发之前做好应对学会放下 能在名利面前心静如水 处变不惊 血氧饱和度进行性下降鹰爪功 铁砂掌与七星剑心电监护突然提示 室颤 心电监护突然显示 直线 血压50 30mmHg中心静脉压降为1cmH2O呼吸机突然出现呼吸频率50次 分气管插管时患者突然将灯泡咬碎了监护病房突然停电了 洞察秋毫 P波去哪了 神奇的面罩哈气摇一摇床 猜出中心静脉压摸一摸脉 知道患者心功能舌边的齿痕与舌下的静脉尿管热不热不同的幻觉 不同的缘起每天同一时刻氧饱和度下降胳膊上针眼背后的故事 去伪存真 不要迷信指南 不单纯追求指标 不盲目迎合专家 血糖18了 再等等 血糖是8 马上处理 患者呼吸频率32次 分 你为什么不处理 血气氧分压越来越高是好事吗 糖尿病人 你怎么敢喝稀饭 哮鸣音消失了 医生惊呆了 术后患者打鼾 是睡的香吗 不动杆菌我们要赶尽杀绝吗 大肠杆菌真的不用害怕吗 医生同时用硝普钠与多巴胺是正负抵消吗 善于沟通 ICU谵妄的重要诱因是恐惧90 的纠纷源于沟通不畅提倡医护联合查房加强专业知识培养尽量少与患者家属谈过于专业的医疗问题患者家属往往关注饮食起居等细节问题不要急于掩饰错误不要和患者抱怨工作之苦表现出同情心可使工作事半功倍抢救时医师要的药物没有怎么办 有备无患 气管插管时 床头能轻松卸下来吗 喉镜亮不亮 承重时闪不闪 有气管插管的管芯吗 科里有开口器吗 抢救医师有无站的地方 简易呼吸