2临检教案范文

2临检教案范文 第一章临床检验实验教学临床检验相关重点知识的内容请参阅本次培训班的课件、教材、全国临床检验操作规程第3版、冯仁丰临床检验质量管理技术基础等。 教学方式示教、操作、提问、讲解等。 学时总学时90-120分钟，血常规、凝血、体液各30分钟。 第一节血常规检验第一部分检验流程及相关重点知识 一、分析前（一）标本采集、验收 1、血常规标本采集注意事项。 （见全国临床检验操作规程第3版P121-122页） 2、标本验收的注意事项标本采集时间、病人信息是否完整、标本是否合格（有无凝块、溶血、量不足等） 3、建立标本采集指南供全院医务人员、检验医师、检验技师、护工、受检者等使用。 二、分析中（一）血细胞分析仪的使用、校准、保养、维护。 1、建立血细胞分析仪操作SOP文件。 使用试剂应与仪器配套，非配套试剂应严格进行试剂与仪器性能验证，所有指标合格方可使用。 2、血细胞分析仪的校准（每台仪器都应校准、每年2次，校准报告备查）。 3、在以下几种情况需对仪器进行校准 （1）血液分析仪在投人使用前； （2）更换部件进行维修后，可能对检测结果的准确性有影响时； （3）室内质量控制显示系统的检测结果有漂移时(排除仪器故障和试剂的影响因素后)； （4）对于开展常规检测的实验室，要求半年至少进行一次校准。 4、仪器校准时用户应关注的问题仪器由公司负责校准用户在验收时应关注 （1）校准物对于使用中国药品监督管理局注册登记的国际公认质量可靠的检测系统的实验室，可使用制造商规定的配套校准物，也可使用新鲜血作为校准物。 对于使用无配套校准物检测系统的实验室，必须使用新鲜血进行仪器校准。 （2）校准结果的确认校准物检测结果的均值，须在定值的允许范围内，如达不到要求，须请维修人员进行检修后重新校准。 （3）本室质控品的确认用本室不同水平的质控品进行测定，结果须在提供的允许范围内。 5、掌握对血细胞分析仪的正确保养和维护，并作维护记录。 （二）室内质控 1、质控品的选择选择仪器配套的质控品或第三方质控品，结果稳定，包括高、中、低三个浓度，至少包括两个浓度。 2、质控频次每24h至少一次。 必须在病人标本检测前测定。 3、质控物使用要点、 （1）靶值确定在仪器运行状态稳定的前提下，采取累积法（5天、10天、20天），计算均值为暂定靶值，（靶值应落在厂商提供的范围内）下月计算累积均值为靶值。 （2）质控规范（目标）日间变异SD确定后一般不变。 项目基于CLIA88设立的总误差基于生物学变异设立的总误差%总1/31/4期望的最佳的最低的红细胞62.01.504.42.26.5血细胞比容62.01.504.12.06.1血红蛋白72.331.754.12.16.2红细胞平均体积72.331.752.31.23.5红细胞平均血红蛋白浓度72.331.752.21.13.3红细胞平均血红蛋白量72.331.752.71.34.0白细胞155.03.7514.67.321.9血小板258.336.2513.46.720.2 （3）质控规则多规则方法-Westgard规则，可根据自己实验室状况选择。 （4）质控图L-J质控图（X-SD质控图），以x2s为警告限，以x3s为控制限。 （5）影响因素环境、仪器状态及质量、试剂质量、质控品质量、操作技术等。 4、失控处理见全国临床检验操作规程第3版P91-94页。 三、分析后（一）检验结果审核 1、掌握血细胞分析仪正常和异常散点图、直方图分布特点 （1）血细胞直方图是根据库尔特原理测量通过感应区的每个细胞脉冲，并累积进行分析测量计数，得到的体积大小分布图，横坐标为体积大小，纵坐标为相对数量.红细胞直方图呈正态分布；血小板直方图呈正偏态分布；白细胞直方图呈3个峰态曲线图，并按3个峰下面积对白细胞分群（小、中、大细胞）。 1）红细胞直方图是仪器在35250fl的范围内分析红细胞。 红细胞直方图的显示范围为25250fl,2535fl用于监测是否有小红细胞或干扰物质存在。 正常红细胞主要分布在50150fl范围内，峰顶在82-96fl。 从红细胞直方图上看好似两侧对称的正态分布曲线。 应注意不同型号的仪器，红细胞分析范围不完全一致，直方图曲线的特点也有差异。 2）血小板直方图是仪器在230fl的范围内分析血小板。 正常血小板体积2-5m，所以最高峰偏左。 3）白细胞直方图是仪器在30450fl的范围内分析白细胞。 小细胞（淋巴细胞）偏左，大细胞（中性粒细胞）偏右。 2、血细胞散点图分析原理及分布特点 （1）DIFF通道采用含大分子有机酸的特殊溶血剂和聚次甲基荧光染料，根据细胞内容物复杂程度、酸碱特性和DNA/RNA核酸荧光强度的差异，依据侧向散射光和侧向荧光变化对白细胞进行分类，同时对异常散点（如原始细胞、异淋、未成熟粒细胞、核左移、NRBC血小板聚集等）进行报警提示（如图1a） （2）WBC/BASO通道采用FFB特殊溶血素使红细胞和血小板溶解或皱缩成影细胞，使除嗜碱性粒细胞以外的其他白细胞膜破碎成为裸核，根据前向散射光和侧向反射光对白细胞进行计数及嗜碱性粒细胞分类（如图1b） （3）IMI通道根据幼稚白细胞较成熟白细胞细胞膜上的脂质相对较少，氨基酸容易进入，当与含有特殊氨基酸和表面活性剂的溶血素作用时，幼稚细胞不容易被破坏，而成熟白细胞和红细胞一样快速破坏。 采用直流（DC）和射频（RF）联合检测原理，可检出外周血中的原始和幼稚细胞，其中RF测量细胞核的大小及密度，DC测量体积和数量。 IMI通道各幼稚粒细胞分布的散点位置见图1c。 图1a DIFF通道散点图正常和异常散点分布区域示意图中幼粒细胞晚幼粒细胞早幼粒细胞原始细胞杆核图1c IMI通道各类未成熟粒细胞散点分布区域示意图图1b WBC/BASO通道散点图分布示意图BASO其他细胞Side ScatterForward scatterWBC/BASO Scattergram 3、掌握血细胞分析仪白细胞计数及分类有关的IP报警信息类型及含义IP信息类型含义检测通道观察图形Blasts?原始细胞?DIFF-IMI DIFF、IMI散点图Imm Gran?未成熟粒细胞（早、中、晚）?DIFF-IMI DIFF、IMI散点图Left shift?核左移?DIFF-IMI DIFF、IMI散点图Atypical Lympho?异形淋巴细胞?DIFF DIFF散点图Lympho/L-Blasts?异常淋巴/原始淋巴?DIFF-IMI DIFF、IMI散点图NRBC?有核红细胞出现?DIFF DIFF散点图RBC Lyscresistance?难溶红细胞?DIFF-BASO DIFF、BASO散点图WBC AbnScg白细胞异常散点图DIFF-BASO DIFF、BASO散点图RBC Agglutination红细胞聚集RBC MCHC、MCH、RBC值PLT Clumps?血小板聚DIFF、IMI DIFF、IMI散点图 4、常见干扰因素的判别要点（结合散点图、直方图和仪器报警信息） （1）分析前主要有以下方面的因素会对分析结果产生影响静脉血和末梢血（采血）；试管质量；抗凝剂；稀释标本；溶血标本；存放时间；仪器状态及混匀方法。 （2）影响红细胞系统的因素主要有冷凝集综合征、白血病、高脂血症、高胆红素血症和大量巨大血小板。 （3）影响血小板的因素主要有小红细胞、红细胞碎片、血小板凝集和假性血小板减少等。 极少数患者的血小板在EDTA抗凝剂的作用下会发生聚集，导致血小板假性减少症；此时可改用枸橼酸盐作抗凝剂重新测定。 （4）影响白细胞的因素有血小板聚集、冷球蛋白血症、有核红细胞、抗溶性红细胞和疟原虫等均会影响白细胞结果。 如果白细胞计数出现异常报警，必须涂片检查。 （二）建立适合本实验室血常规异常结果复检规则 1、国内血液学标准委员会推荐血常规复检标准 (1)新生儿首次检测标本，涂片镜检。 (2)WBC、RBC、Hb、PLT无结果检查标本是否有凝块，重测标本，如结果维持不变，用替代方法计数。 (3)WBC:30.0109/L,涂片镜检 (4)PLT:1000.0109/L,涂片镜检 (5)Hb:180g/L,涂片镜检 (6)MCV:105fl,涂片镜检 (7)MCHC:380g/L,涂片镜检有无球形红细胞 (8)RDW:首次结果22%,涂片镜检 (9)DC:无结果或结果不全,涂片镜检和人工分类 (10)Neu#:20.0109/L,涂片镜检 (11)Lym#:5.0109/L,涂片镜检 (12)Mono#:1.5109/L,涂片镜检 (13)Eos#:2.0109/L,涂片镜检 (14)Baso#0.5109/L,涂片镜检 (15)WBC IPMessage:白细胞异常散点图,涂片镜检 (16)WBC IPMessage:未成熟粒细胞,涂片镜检 (17)WBC IPMessage:核左移,涂片镜检 (18)WBC IPMessage:异形淋巴细胞、异常淋巴细胞或原始细胞,涂片镜检。 (19)WBC IPMessage:原始细胞,涂片镜检 (20)WBC IPMessage:有核红细胞,涂片镜检 (21)CBC+DC:新生儿标本,涂片镜检 (22)CBC+DC:血液病标本,涂片镜检 (23)临床要求涂片检查 2、血常规复检步骤 （1）确认仪器的正常工作状态； （2）复检标本的筛选（根据复检规则）； （3）制备血膜片及染色（方法见全国临床检验操作规程第3版P123页）； （4）在细胞分布适中部位浏览血片，根据其与红细胞的比例估计白细胞数、血小板数；正常情况下，每1520个红细胞会见到一个血小板；RBC/WBC约为500:1。 然后观察红、白细胞形态，如未发现异常或虽有异常，但与仪器给出的结果一致，即可按仪器的结果发出报告； （5）如发现镜检与仪器报告不符或有新的发现，必须在报告单上加以描述，供临床参考； （6）如发现幼稚、异常形态的白细胞或镜检发现仪器报告的白细胞分类与镜下观察到的不符，必须进行显微镜下白细胞分类，并以显微镜分类(纠正)的结果报告（报告发布的程序、格式和内容应有要求）； （7）异常形态的红细胞、血小板以及发现血液寄生虫等亦应加以描述和报告。 （解释血液涂片复检概念）A浏览血涂片或称涂片镜检，指将血涂片进行瑞氏染色后，用显微镜检观察各种血细胞形态，尤其是CBC自动计数的报警阳性细胞，但无需分类计数。 B人工分类计数白细胞指将血涂片进行瑞氏染色后，用显微镜进行人工分类一定数量的有核细胞，并计算各类有核细胞所占百分率。 ） 3、结合历史检测结果及相关诊断，审核发布检验报告（三）加强与临床沟通，及时反馈信息，持续改进检验质量（四）参加室间质评分析失控、偏移的原因提高检测结果的准确性。 第二部分案例分析 一、血细胞分析仪常见异常散点图分析 1、异型淋巴细胞增多在DIFF散点图的上部区域出现较多的紫红色散点，BASO通道和IMI通道的散点图无明显变化（图2-1）。 血涂片人工分类异淋12%（如图2-2）。 2、红细胞溶解不全触发规则在DIFF/BASO散点图上特定的区域，散点达到一定数量或WBC-BASO/WBC-DIFF比例大于阈值；仪器报警提示“RBC LyseRes?”（如图2-3）。 图2-3红细胞溶解不全散点图及报警提示图2-1异型淋巴细胞DIFF散点位置图2-2外周血涂片的异型淋巴细胞 3、脂血标本高脂血症或输注脂肪乳的病例，在DIFF通道散点图的正下方出现一条与X轴几乎平行的深蓝色散点带，BASO通道散点图紧贴着浅蓝色散点群下方出现一条“左低右高，左粗右细、左深蓝右浅蓝”的弯曲的散点带（图3）脂血/溶血“Turb/HGB”表示血红蛋白测定时，由于乳糜微粒或游离胆红素的干扰造成的样本混浊产生的报警。 MCHC365g/L脂血RBC正常、HGB假性增高处理稀释标本溶血RBC假性降低、HGB正常处理建议重新采血图3-1乳糜血标本的散点图及报警提示图3-2乳糜血标本检测的白细胞散点图 4、红细胞聚集MCHC400g/L、MCH40pg、RBC55或55或25时，须计算调整抗凝剂的用量，以保证检验结果的准确性。 第三节尿液、粪便检测相关重点知识第一部分检验流程及相关重点知识 一、分析前（一）标本采集、验收 1、尿液标本采集（晨尿、二次晨尿、随机尿采集）及对检测结果的意义。 （见培训教材）采集标本前还应告知病人作好准备，包括饮食控制、用药控制、活动控制、外阴局部清洁、容器和器材准备等。 2、粪便标本采集（因检查目的不同而有差别）（见培训教材） 3、标本采集容器要求（见培训教材） 4、标本验收的注意点患者信息、标本容器、标本量、标本质量、标本采集时间至收到标本时间的TAT。 （二）建立标本采集指南供全院医务人员、检验医师、检验技师、护工、受检者等使用。 （三）建立SOP文件编写要求见凝血相关重点知识及WS/T227-xx临床检验操作规程编写要求 二、分析中（一）尿分析仪的使用、校准、保养、维护。 （见培训教材） 1、尿分析仪的正确使用，掌握对仪器的日保养、周保养、月保养及必要时保养。 2、尿分析仪的校准（每年必检，由公司校准，科室验收）。 （二）尿分析仪的检测系统检测系统是指完成一个检验项目的测定所涉及的仪器、试剂、校准品、质控品、消耗品、操作程序、质量控制程序、维护保养程序等的组合，称为检测系统。 尿液干化学分析的检测系统包括仪器、标准带、试带须配套，即同一公司。 不能与其他公司的产品混用。 （三）尿试带的使用与试带的质量控制（见培训教材） 1、尿试带的使用、保存的注意事项。 （试带的有效期限、试带的浓度梯度标示、及时发现不合格试带） 2、尿干化学仪器操作的试纸条反应时间（影响因素）要严格控制在30-60秒内 3、尿试带的质量控制 （1）根据厂商推荐的条件使用、保存。 （2）根据样本量取所需的试带并盖紧筒盖，取出后不要放回原筒，不能合并各瓶的试带。 （3）不能触摸试带上的反应模块。 （4）试带与尿液反应时间严格遵循产品说明书的规定。 （5）用质控物或已知的阴、阳性样本进行验证。 （四）尿分析的室内质控及质量规范 1、尿液分析的室内质控方法（质控物监测、院内不同仪器的新鲜样本比对、院外不同仪器的新鲜样本比对等方法）。 2、尿液干化学分析室内质控的质量规范比重靶值1等级pH靶值1等级蛋白、萄糖、胆红素、酮体、红细胞、亚硝酸盐、尿胆原、白细胞阳性时靶值1等级（五）显微镜的使用、保养、维护。 （六）粪便隐血试纸条使用与试带的质量控制（见培训教材） 1、隐血试带的使用、保存的注意事项严格遵循产品说明书的规定。 2、每一批试条须做已知的阴、阳性对照确认。 3、生理盐水要保持清洁，夏天要经常更换。 4、粪便隐血试验的方法（化学法、胶体金法、转铁蛋白法）（七）柏油样便如何做隐血 1、柏油样便或血红蛋白浓度过高超出检测范围会出现假阴性结果，此时需要充分稀(50100倍)样本后再进行测试。 2、隐血试验出现后带现象的处理（八）粪便镜检的要点用低倍镜观察有无寄生虫卵，然后高倍镜进行分辨；用高倍镜观察有无白细胞、红细胞、寄生虫卵、淀粉颗粒、脂肪球等。 三、分析后（一）检验报告单审核检测报告审核的要点（见全国临床检验操作规程第3版） 1、必须了解反应原理、注意事基、参考区间、药物干扰（见附1）、项目的灵敏度和特异性、常见干扰因素的判断，对出现的异常情况综合分析。 2、建立和执行审核制度和复检规则。 （二）尿干化学结果的确认 1、有形成分（细胞、管型、结晶等）沉渣显微镜检查，或结合尿液有形成分分析仪分析结果。 2、蛋白磺基水杨酸法。 3、隐（潜）血单克隆抗体免疫胶体金法/愈创木脂法。 4、胆红素Harrison法。 5、比密折射计法。 6、葡萄糖葡萄糖氧化酶定量法。 （三）尿干化学筛查必须镜检的标准 1、白细胞、隐血（红细胞）、蛋白质、亚硝酸盐其中一项阳性。 2、泌尿外科、肾脏内科病人 3、医生要求、患者的病种、病情需要，或是结果与临床诊断不相符， 4、尿液有颜色、透明度、气味等异常参照CLSI:临床实验室标准化协会。 推出新版的GP16-A3（四）尿液检测方法干化学、尿液有形成分分析仪、镜检三者的关系 1、干化学分析只局限于尿液物理学及化学特性的检测,具有一定的局限性，作为筛选检测。 2、尿液有形成分分析仪法对尿中有形成分作定量计数,弥补尿液干化学检测的不足，但仅为过筛试验，有形成份个别项目间有时相互有干扰，应建立相应的复检标准以防假阳性和假阴性结果。 3、显微镜检查是尿有形成分分析的金标准。 4、筛选的前提是仪器和配套试条的质量，应制定出本实验室的筛选标准，筛选的原则是不能放过异常标本。 （五）粪便常规检测的影响因素（见培训教材）（六）粪便隐血试验的确认及影响因素（见培训教材）（七）与临床沟通的要点 1、要熟知实验的方法、原理、影响因素、临床意义，才能对检验报告作出合理的评价。 2、临床提出质疑的检查程序室内质控样本（核对名字、编号，检查留样、接收、检测三个时间点）询问病人情况（体证、用药）与临床沟通返馈意见。 （必要时重留样本） 3、共同与临床医生探讨与“症状不符”的样本，及时沟通达到共识，提高与临床沟通的能力。 将有限的信息转化为高效的诊断信息。 （八）室间质量评价（见培训教材） 1、参加尿分析室间质量评价（EQA）的重要性。 （参加卫生部临检中心或省临检中心组织的EQA，项目尿液干化学、尿沉渣形态、寄生虫形态） 2、分析EQA结果偏倚、失控原因。 附药物对尿液干化学检测的干扰 1、尿蛋白引起尿液呈强碱性奎宁、奎宁丁、嘧啶等，当PH9.0出现假阳性。 假