压疮伤口局部评估与护理记录指引.ppt

压疮伤口局部评估与护理记录指引 1 主要学习内容 温习压疮的分期知识点压疮伤口局部评估要点案例分析压疮伤口护理记录指引 2 压疮的分期 3 压疮的分期 4 压疮的分期 5 压疮伤口局部评估 1 伤口所在的位置2 组织损伤程度3 伤口所处阶段4 伤口大小5 潜行 窦道及瘘管 6 伤口基底组织7 伤口渗出液8 伤口边缘及周围皮肤状况9 伤口有无感染10 疼痛 6 压疮伤口局部评估 伤口所在的位置 7 压疮伤口局部评估 伤口所在的位置 8 压疮伤口局部评估 组织损伤程度 压疮分期 9 压疮伤口局部评估伤口 伤口所处阶段 炎症期增生期成熟期 10 压疮伤口局部评估伤口 伤口大小 伤口大小是评判伤口愈合过程的重要依据 统一测量与评估能确保伤口护理的延续性 长 宽 深 11 头 脚 长 压疮伤口局部评估伤口 12 压疮伤口局部评估伤口 13 压疮伤口局部评估伤口 14 压疮伤口局部评估伤口 潜行 是指存在无法从伤口表面看到的深部被破坏的组织 通常在表面可见伤口边缘 周围组织有炎症反应 潜行基底部呈隧道型分部 以病人头部为12点 足部为6点 按顺时针方向测量与记录 15 压疮伤口局部评估伤口 窦道与瘘管 当发现伤口内有较深部的组织损伤时 需用探针探测有无窦道及瘘管 可探测到盲端的为窦道 探测不到盲端并且与体内空腔脏器相通者为瘘管 16 压疮伤口局部评估伤口 17 压疮伤口局部评估伤口 伤口基底颜色 18 压疮伤口局部评估伤口 伤口基底颜色 19 压疮伤口局部评估伤口 伤口内各种组织的比例 可用25 50 75 100 来表示 如 伤口内肉芽组织占50 坏死组织占50 20 病例1 21 病例1 结果 11天 22 病例1 结果 2个星期 23 病例1 结果 1个月 24 病例2 25 无创性清创 给患者的痛苦以最大程度的减轻 26 病例2 结果 1个星期 27 病例2 结果 1个星期 28 病例2 结果 1个星期 29 病例2 结果 2个星期 30 病例2 结果 1个月 31 压疮伤口局部评估伤口 伤口渗出液量 根据Mulder提出的标准描述为无渗出 24小时更换的纱布干燥少量渗出 少于5ml 24小时 每天更换一块纱布中等渗出 5ml 10ml 24小时 每天更换1 3块纱布大量渗出 大于10ml 24小时 每天更换 3块纱布 32 压疮伤口局部评估伤口 伤口渗出液颜色 浆液 清澈带血浆液 清澈混有血液脓性液 黄色 绿色 黄褐色 粘稠或稀薄 伤口渗出液气味 伤口感染产生臭味 金葡感染为粪臭味绿脓感染为腥臭味 33 压疮伤口局部评估伤口 伤口的边缘及周围组织评估 通常伤口边缘紧贴伤口基底 如出现分离或卷曲则提示伤口可能发生变化 有潜行或上皮生长受阻 伤口周围皮肤评估包括周围皮肤的颜色 质地 皮肤的温度及周围皮肤的完整性 34 伤口感染的症状和体征 1 伤口腐肉多2 渗出液增多 渗液颜色与黏稠度发生变化3 肉芽组织生长不良4 伤口周围发热5 糖尿病患者突然血糖升高6 疼痛或敏感7 异味8 伤口变大或出现新的损伤 压疮伤口局部评估伤口 35 压疮伤口局部评估伤口 伤口疼痛的评估伤口疼痛是发生伤口感染或缺血等变化的一种信号 会影响伤口愈合的进程WorldUnionofWoundHealingSocieties要求伤口护理病人必须确保每一个病人的WRP得到控制 36 37 案例分析 38 案例分析 39 案例分析 40 案例分析 41 压疮伤口护理记录指引 42 压