癫痫持续状态的诊断与处理.ppt

癫痫持续状态的诊断与处理 神经内科 1 传统的癫痫持续状态 statusepilepticus SE 的定义为 1次癫痫发作持续30min以上 或反复多次发作持续 30min 且发作间期意识不恢复至发作前的基线状态 但对于30min的时间界定一直存在争议 基于癫痫持续状态的早期临床控制和对脑的保护 ILAE在2001年提出临床上更为实用的定义为 一次癫痫发作 包括各种类型癫痫发作 持续时间大大超过了该型癫痫发作大多数患者发作的时间 或反复发作 在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线状态 一 癫痫持续状态的定义 2 从临床实际操作角度 全面性惊厥性发作持续超过5分钟 或者非惊厥性发作或部分性发作持续超过15分钟 或者5 30分钟内两次发作间歇期意识未完全恢复者 即可以考虑为早期SE earlySE或impendingSE 因为此期绝大多数发作不能自行缓解 需紧急治疗以阻止其演变成完全的癫痫持续状态 还需要注意的是 癫痫持续状态 一词的含义实际为 癫痫发作的持续状态 既可见于癫痫患者的癫痫发作 也可见于其他病因 如脑炎 脑外伤等 所导致的癫痫发作 3 二 癫痫持续状态的分类 按照癫痫发作持续时间及对治疗的反应 可以对全面性惊厥性癫痫持续状态进行分类 1 早期SE 癫痫发作 5min 2 确定性SE establishedSE 癫痫发作 30min 3 难治性SE refractorySE RSE 对二线药物 见本章第四部分 治疗无效 需全身麻醉治疗 通常发作持续 60min 4 超难治性 superRSE 全身麻醉治疗24小时仍不终止发作 其中包括减停麻醉药过程中复发 4 按照癫痫发作类型分类 1 惊厥性SE convulsiveSE CSE 根据惊厥发作类型进一步分为全面性及局灶性 2 非惊厥性SE non convulsiveSE NCSE NCSE是指持续性脑电发作导致的非惊厥性临床症状 通常定义为 30min 诊断NCSE必须结合临床和EEG 需满足 5 1 明确的和持久的 30min 行为 意识状态或感知觉改变 2 通过临床或神经心理检查证实上述改变 3 EEG持续或接近持续的阵发性放电 4 不伴持续性的惊厥症状如肌肉强直 阵挛等 根据患者情况NCSE又分为可活动患者的NCSE 包括某些癫痫患者的不典型失神持续状态 复杂部分性发作持续状态等 和危重患者的NCSE 包括CSE治疗后 中枢神经系统感染 中毒性脑病 脑血管卒中后 代谢性脑病等危重症意识障碍患者 6 按照癫痫发作的病因分类 1 急性症状性 acutesymptomatic SE发生与感染性 代谢性 中毒性或血管性等因素所导致的脑急性损伤 通常 7天 有关 2 远期症状性 remotesymptomatic SE发生与既往脑损伤或先天皮层发育异常等静止性脑部病灶有关 3 进行性脑病 progressive SE发生与进展性疾病累及脑部有关 例如 脑肿瘤 遗传代谢病 神经变性病 自身免疫性疾病等 4 隐原性或特发性 cryptogenic或idiopathic 与基因有关或原因不明 5 热性惊厥 febrileseizure 符合儿童热性惊厥的诊断标准 7 三 癫痫持续状态的病因评估 对于SE的病因学评估建议 1 新发生的SE 查血电解质 头颅影像学 如临床怀疑相关疾病 血 尿毒物检测 遗传代谢相关检查 如伴有发热 查血常规 CSF 2 癫痫患者发生SE 查抗癫痫药血浓度 血电解质 血糖 根据情况复查头颅影像学 如伴有发热 查血常规 CSF 8 四 惊厥性癫痫持续状态的治疗 治疗原则 1 尽早治疗 遵循SE处理流程 尽快终止发作 2 查找SE病因 如有可能进行对因治疗 3 支持治疗 维持患者呼吸 循环及水电解质平衡 9 惊厥性SE处理流程 1 院前治疗 早期SE多数发生于院外 通常无静脉通路 有效的院前治疗可以明显缩短SE的持续时间 院前治疗的选择为 咪达唑仑 鼻腔 口腔 肌注 或地西泮 直肠给药 目前国内尚无咪达唑仑鼻腔粘膜用药剂型及地西泮直肠用剂型 10 2 院内治疗 各医疗机构需结合其可选药物情况 在遵循总体原则的基础上 建立可行的操作流程 一线治疗药物 针对早期SE 为苯二氮卓类药物 包括劳拉西泮 国内尚无 地西泮 咪达唑仑 非静脉应用 二线治疗药物 针对确定性SE 苯妥英 磷苯妥英 fosphenytoin 苯巴比妥 有争议 儿童常用 部分国家还推荐使用丙戊酸 静脉 左乙拉西坦 静脉 临床经验尚少 目前国内无苯妥英 磷苯妥英以及左乙拉西坦静脉剂型 11 三线治疗药物 针对难治性SE 主要为麻醉药 包括咪达唑仑 静脉用 丙泊酚 戊巴比妥 硫喷妥等 超难治性SE的其他治疗选择 目前对于超难治性SE尚缺乏有效的治疗手段 应积极寻找病因 争取对因治疗 可以尝试 免疫治疗 甲泼尼龙 大剂量丙种球蛋白 血浆置换等 MgSO4 生