急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗-- 中国专家共识

急性冠状动脉综合征非血运重建患者 的抗血小板治疗 国专家共识 李广镰 广州市第一人民医院 2009年 3月 28日 目 录 1、 共识的基础 2、 为什么要搞这个“共识 ” ？ 3、 “共识 ”的目的 、 最新的进展和指南 、 ” ？、对医生是挑战 30% 15% 13% 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 1986年 死亡率（%）拴 n=5,852 接 接 2006年 前时代 n=838 n=2,885 再灌注时代 20年 卧床 休息 除颤 血流动力学监测 70% 2026年 70% 未来 20年 ? 对患者是灾难 9 . 37 . 15 . 71 0 . 8024681012H o s p i ta l M o r ta l i -Y e a r -M o r ta l i M I N M J et 2004; 93:288治疗 我们能做什么？ 充分用好有效的治疗手段！ - - 血小板治疗的基石是 阿司匹林 n=135 000) 0 稳定心绞痛 冠状动脉血运重建 稳定型心绞痛 总体 危险比（可信区间） 阿司匹林 对照组 危险降低 P 1月，最好维持 1年； 植入药物洗脱支架 ， 持续氯吡格雷治疗至 少 12个月 2007年 6月 007年 12月 二级预防 007年 8/12月 除非有禁忌症 , 患者应无限期使用 5 5毫克和 并用至一年 . 006年 7月 总的原则： 不论采取何种治疗方案，都应给以双重抗血小板治疗 尽早使用 给以 300600荷剂量 长期使用，最好一年，植入药物支架患者至少一年 目 录 1、 共识的基础 最新的欧洲和美国心脏病学会指南有关氯吡格雷的建议 2、 为什么要搞这个“共识 ” ？ 3、 “共识 ”的目的 、 ” ？我国 中国的大多数 者没有接受血运重建治疗 非 血运重建 治疗 者的抗血小板治疗严重不足 治疗不足所致的危害 、中国绝大部分 中国每年新发冠心病 750,000例， 每年 50/100,000 心肌梗死患者 2,960,000例 预计每年因 1,000,000 仅约 1%的医院配备了 2005年，中国 0万例 2007年，中国 总手术量仅为约 14 万例 1。慢性病的流行形势和防治对策 2005;1(13):12。吕树铮，等。 中华心血管病杂志 2006年 11月第 34卷第 11期 究： 非血运重建的 8 3 . 3 %8 . 8 %020406080100使用氯吡格雷的 P C I 患者 使用氯吡格雷的非 P C I 患者)在没有采用 有 患者得到了氯吡格雷的治疗 只有 38%的 2,665名 . . 2003;146:99938%62%020406080100使用氯吡格雷 未使用氯吡格雷)006中期结果： 2006年 未接受 2家医院进行的一项针对非血运重建的 调查未接受 物治疗 入院 249%患者未用氯吡格雷 300接受 0%50%100%未服用氯吡格雷 5 6 . 4 % 5 5 . 7 % 5 6 . 7 %服用氯吡格雷 3 2 . 6 % 3 7 . 2 % 3 0 . 7 %服用 3 0 0 m g 氯吡格雷负荷剂量1 1 . 0 % 7 . 1 % 1 2 . 7 %所有医院 2 级医院 3 级医院总患者人数 2623 入院时或住院期间 出院时 出院后 6个月随访时 3级医院 2级医院 我国 吡格雷 出院后 治疗明显下降 , 而二级医院治疗率较三级医院更加低 高润霖等 . 中国 8% 96% 吡格雷 他汀类 100% 80% 60% 40% 20% 0% 93% 88% 94% 89% 63% 54% 43% 37% 31% 21% 89% 71% 84% 79% 57% 78% 赵东教授主持的 查发现：中国现有 活者约 800 万人，其中 60% 以上在 二级 医院 治疗。 者出院时给以 氯吡格雷者三级医院为 42%, 二级医院仅为 13%。 为什么？ 我国非介入治疗 应用氯吡格雷，为介入治疗者的 1/10 仅 11 应用 氯吡格雷 300仅 1340 % 出院后 6个月仍给以 氯吡格雷 治疗 我国 二级医院长期治疗率仅 21%，不足三级医院的一半 你认为非介入治疗的患者治疗不足的主要原因是什么？ A、他们一般风险较低，因而较少需要 物治疗也就相应可以“放松” B、急性期（ 1个月）过后风险降低，又无支架，抗血小板可以不需太强 C、医生重视不足 / 引导说服不够 D、患者本身的原因 ( 经济、接受程度、怕副作用 )使其不能 /不愿接受 E、上述全部 A、是他们危险性较低因而不作 ？ 究 :低危患者 行 而更多 %5%10%15%20%25%30%35%40%采用)高危 中危 低危（ 即使造影发现明显病变的患者中， 10%20%因各种原因未行 疗 造影发现三支病变的患者中， 25 %因各种原因未行 疗 et 2006 可能的原因 : 医院的资源 患者临床特征 部分高危患者存在介入治疗禁忌症 中国的情况相似 %5%10%15%20%25%30%35%40%45%采用)高危 中危 低危n=968 n=995 n=1010 , et 1 007; 0042005年，中国 18个省 51家医院 2973例 者 超过 2/3 的 （ 他们为什么不做 从医生角度来说 他们通常发病后到基层医院就诊，没条件 他们通常发病后就诊较晚，错过时机 他们通常同时合并多种疾病，手术风险高 他们通常有多支冠脉病变，手术难度大 当然，也有些病人危险程度低，不需介入 从患者自身角度来说 他们通常年龄较大，自主决定权低 他们通常经济状况较差，要仰仗儿女 未行 风险更高 051015202530再发心梗 再发心绞痛 死亡未再灌注单纯 溶栓溶栓 +P=者 051015202530再发心梗 再发心绞痛 充血性心力衰竭 死亡未再灌注治疗=者 0510152025303540再发心梗 再发心绞痛 心力衰竭 死亡 手术未再灌注治疗S P=出院后不给以双重抗血小板治疗的危害 药物治疗患者的后果最严重 2000年 2002年，对德国 5886 例 人作 1 年追踪随访 将病人按接受阿司匹林 +氯吡格雷治疗，或只接受阿司匹林治疗分为 2组， 观察 1 年 死亡 +非致死性 生率的差异 守治疗 溶栓治疗 P C I 治疗A S A +P l a v i . 2006; 27: 2661 生 率 % B、急性期过后，非介入治疗 者风险降低？ 北京地铁 稳定性 北京地铁规划建设 13条线路 北京处于华北地区燕山沉降带的西部。在漫长的地质历史中，既经过大幅度的下降，接受巨厚的沉积；又产生过剧烈的造山运动。在距今 燕山运动为主的造山运动，构成了北京地区地质构造骨架和地貌的雏形。” 经亿万年沉积，相对稳固， 50万年前“周口店人”已在此生活 相当于稳定性冠心病 斑块越老越稳定 杭州地铁 杭州位于扬子准地台东部钱塘台褶带，属于晚近形成的冲积平原，流沙层、软土层、碎石层夹杂，极不稳定 杭州在 4700多年前，良渚人才在此繁衍生息 地铁 1号线 48公里， 2007年 3月 28日开始修建 2008年 11月 15日下午 3时 20分，由中铁股份有限公司负责施工的地铁一号线萧山湘湖站发生施工塌方事故，风情大道 75米路面坍塌，下陷 15米，正在路面行驶的 11辆车辆陷入深坑。 17人死亡，4人失踪 中铁四局事故调查专家组，原因之一是杭州的水文地质条件复杂，软土地层较厚，地下水位高，容易涌水、涌沙。 1个月后仍未能恢复开工。今后将在所有施工期间全线实行更加严格的防范措施 杭州地铁 不稳定性冠心病 累积年死亡率 年内的死亡原因 K. 2004;25:20:20130% 的死亡属于心血管疾病 50% 死于再次血栓栓塞 16 15 19 50 再发心梗 其他心血管疾病 肿瘤 非心血管疾病 2 3 4 年份 25 20 10 15 5 0 % 死亡率非介入治疗 者为什么要用一年？ 冠心病的临床进程和结局主要由斑块结构、而非斑块大小决定 发生提示其冠脉血管属于不稳定的“脆弱” / “易损”血管 斑块的组成和结构发生显著变化，斑块炎症 / 侵蚀破裂 不稳定斑块破裂引起的血栓栓塞可发生于多个部位 急性期过后该部位以及其他部位仍可能发生斑块破裂和血栓栓塞 血小板活化是 但在斑块破裂的急性期， 且在防治粥样硬化血栓形成的长期过程中均需要抗血小板 较长期的双重抗血小板治疗可以减少这一时期的栓塞事件 不同治疗策略的 氯吡格雷治疗 1年终点事件 *发生率均明显降低 et 2004; 110(10):1202 100 200 300 R: 药物治疗 随访时间 (天 ) 累积风险(%) 100 200 300 R: 血运重建 100 200 300 R: 100 200 300 R: 访时间 (天 ) 累积风险(%) * 主要终点事件 :死亡 /中 使用 2年 既往有 或 中 /或 致死性或非致死性 ）、卒中 （致死性或非致死性 ）、或心血管性死亡 *患者可能符合一个以上入组标准 所有患者接受 5 (n=4320) 安慰剂 + p=吡格雷 + 0 2 4 6 8 10 12 随机分 组 后的月数 0 6 12 18 24 30 (n=5835) 氯吡格雷 + ( 安慰剂 + ( 主要结局事件率(%) 随机分 组 后的月数 p= 2 4 6 8 10 12 0 6 12 18 24 30 n=2838) 安慰剂 + 氯吡格雷 + p= 2 4 6 8 10 12 随机分 组 后的月数 0 6 12 18 24 30 目 录 1、 共识的基础 最新的欧洲和美国心脏病学会的有关指南 2、 为什么要搞这个“共识 ” ？ 中国的大多数 者没有接受血运重建治疗 非 血运重建 治疗 者的抗血小板治疗严重不足 治疗不足所致的危害 3、 “共识 ”的目的 、 ” ？非、 治疗不足的原因？ 提高认识 解除顾虑 患者的原因 A 血运重建患者对疾病的认知度较高，经济条件较好， 更重视疾病和长期治疗 B 药物治疗患者比介入治疗患者得到的关注更少 C 介入术的某些治疗（如药物洗脱支架的植入）使患者更加容易接受指南药物， O 医生的原因 不同的患者，不同的重视程度 我国大多数医院的心脏科主任都热心介入 临床实践中，我们对行介入治疗的 者多给以高度的重视： 早期给药 较高负荷剂量 较长服药时间 对非介入治疗的病人， 重视不足，各种治疗相对不足 重要的问题是教育医生 只有当医生认识到 非介入治疗的患者 实际上是更危险的患者 需要更积极的药物治疗 他才能引导和说服患者 接受合适的治疗 不能坚持治疗的原因：穷 赵东教授主持的 查发现： 中国的 者出院后仍接受 氯吡格雷治疗者，按经济状况和医疗保障程度分层， 在最低等级患者中仅为 在较高等级者中可达到 39 %。相差 5倍。 不能坚持治疗的原因 期慢性刺激 美国密歇根大学对 4802例 每月自付金额 20美元者， 1年后坚持服药者不到 50% 尽管患者可以从药物治疗中得益，但是为了买药而从自己腰包中掏的 钱数是决定他们是否坚持治疗的关键 患者 自付的费用 与治疗的依从性呈负相关 “这太可怕了，这种事居然发生在这个每年卫生投入达 们因为每月 10美元而能不服用救命的药” 医得眼前疮 剜却心头肉 不能坚持治疗的原因：怕 类型 氯吡格雷 安慰剂 (n=22,958) (n=22,891) 脑血管 致命 39 40 非致命 16 15 非脑血管 l 致命 36 37 非致命 46 36 所有大出血 134 124 ( ( As r 005 短期使用是安全的：院内主要出血事件 在大型研究中氯吡格雷引起大出血的发生率 as in % ) R(95% C A 9 185 1.9 0) - +A A 5 602 28 1) 3 491 8 0) +5 853 28 6) 2 116 12 3) + 2 562 9 7) + 1 863 30 5) + 2 658 30 0) +. 2006; 8: G 38 010203040506070停止抗栓治疗 继续抗栓治疗院内死亡率(%) (噻吩并吡啶类药物 ) 止抗栓治疗可导致死亡率明显增加 . et 007;116:2793 p *p然停用氯吡格雷后 药物治疗患者出现死亡和再梗发生的危险更高 M et 2008 ;299(5):532单