胸痛的诊断和鉴别诊断 (2).ppt

胸痛的诊断和鉴别诊断 胸痛的原因 冠状动脉疾病其他心血管疾病肺 胸膜炎消化系统疾病神经肌肉疾病心理源性 胸痛的诊断和鉴别诊断 冠状动脉疾病 固定狭窄或闭塞 心绞痛 心肌梗死可逆性狭窄 冠脉痉挛解剖异常 心肌桥 胸痛的诊断和鉴别诊断 其他心血管疾病 主动脉瓣狭窄二尖瓣脱垂肥厚性心肌病心肌炎心包炎主动脉夹层严重高血压严重贫血 缺氧 瓣膜相关 心肌相关 心包相关 其他 胸痛的诊断和鉴别诊断 心肌梗死主动脉夹层肺动脉栓塞其他 气胸等 急性胸痛 急性胸痛的诊断不要忘了 胸痛的诊断和鉴别诊断 AMI患者心电图无典型改变或完全正常 描计时间过早 未能进行系列描记 描计时间不当 发病12 24小时心电图可能出现一过性伪正常化 梗死部位特殊 如单纯心房梗死 右室梗死或后壁梗死 常规12导联常无改变 左回旋支闭塞 50 患者心电图无变化 梗死面积过小 25mm 左室面积10 梗死的深度 左室厚度50 其他因素 多支血管阻塞 多部位小灶性梗死 胸痛的诊断和鉴别诊断 系列心电图描记 对疑诊AMI者绝不能因为1 2次描记心电图正常而排除 除常规12导联外 对疑诊AMI者应描记18导联 对疑诊AMI者除仔细观察QRS波群和ST段变化外 还应注意PR段和P波变化 每次描记的心电图应与以前描记的心电图仔细对比 为提高心电图诊断AMI的敏感性和特异性 胸痛的诊断和鉴别诊断 小Q波 q波 胸前导联q波未达到Q波的诊断标准 但宽于和深于下一个胸前导联的Q波 即QV3 QV4 QV4 QV5 QV5 QV6 V1 V3均出现q波 进展性Q波 同一个患者在相同的体位下进行动态观察时 原有Q波导联上Q波进行性增宽和加深 或原无Q波的导联出现新的q波 并能排除间歇性束支传导阻滞或预激者 心电图早期诊断AMI 等电位Q波 是指因梗死的面积或部位等原因 未形成典型的病理性Q波 而产生各种特征性QRS波群的形态改变 可作为诊断AMI的指标 胸痛的诊断和鉴别诊断 QRS波群起始部的切迹 顿挫 QRS波群在起始40ms内 梗死相关导联上的R波出现大于或者等于0 05mv的负相波 R波丢失 因心肌梗死而致相关导联R波振幅的降低 心电图早期诊断AMI V1 V4导联R波递增顺序改变 两个连续的胸前导联R波振幅相差 50 动态观察同一导联R波进行性丢失RIII 0 25mv RavF 0 25mv 伴QII存在 RII 0 25mv 伴QII QavF存在 胸痛的诊断和鉴别诊断 心电图一过性伪正常化 急性后侧壁心肌梗死发病12 24小时可能出现心电图一过性伪正常化 发病12h内 V2 V3导联出现ST段压低 V8 V9可能出现ST段抬高 发病12 24h V2 V3导联出现ST段回至基线 心电图出现一过性伪正常化 发病24h之后 V1 V2导联R波增高增宽 R S 1 V8 V9导联可能出现病理性Q波 心电图早期诊断AMI 胸痛的诊断和鉴别诊断 发病数小时内描记 心电图早期诊断AMI 胸痛的诊断和鉴别诊断 发病24小时描记 心电图早期诊断AMI 胸痛的诊断和鉴别诊断 1 右室梗死 右胸导联ST段抬高 V4R V5R V6R任一导联ST段抬高 1mmV1导联ST段抬高 1mm V2导联ST段压低III导联ST段抬高程度大于II导联V2导联ST段压低 avF导联ST段抬高 50 V1 V5导联ST段抬高 抬高的程度以V1 V2最明显 向左依次减低 前壁心梗相反 且不伴有R波振幅的降低 该征象较少出现 右胸导联出现QS型 V3R V4R导联QRS波形变化只有辅助价值 V5R V6R出现QS型或QR型的机会较多 9 7 25 6 故无诊断价值 特殊部位心肌梗死的诊断 胸痛的诊断和鉴别诊断 2 正后壁心肌梗死 常规导联仅能反映正后壁心梗的间接征象 V1 V2或者V3出现AMI的 镜面像 R波增高 增宽 T波高耸且对称 超急期 右胸导联反映为 镜面像 V1 V3导联出现ST段斜坡状压低 倒置的T波深而宽 充分演变期 右胸导联R波增高 R S 1 并轻度增宽 Rv1 v2 0 04s 右胸导联T波直立 增高并且对称V1 V2导联ST段压低 凹面向上V7 V9导联ST段抬高 0 5 1mm 敏感性由49 提高到94 慢性稳定期 急性期出现的R波增高与T波增高增宽长期保留 特殊部位心肌梗死的诊断 胸痛的诊断和鉴别诊断 正后壁心肌梗死 特殊部位心肌梗死的诊断 胸痛的诊断和鉴别诊断 其他部位典型心肌梗死 发病5天后描记 正后壁心肌梗死 特殊部位心肌梗死的诊断 胸痛的诊断和鉴别诊断 发病数小时内描记 发病5天后描记 发病24小时描记 胸痛的诊断和鉴别诊断 正后壁心肌梗死 胸痛的诊断和鉴别诊断 左束支传导阻滞合并心肌梗死的心电图诊断 胸痛的诊断和鉴别诊断 左束支传导阻滞合并心肌梗死的心电图诊断 ST段抬高取决于心肌梗死的部位 与QRS主波的方向无关抬高的ST段呈凸面向上 抬高的ST段 QRS波振幅可达1 1ST段呈动态变化 原发性ST T改变伴有动态改变 胸痛的诊断和鉴别诊断 胸痛的诊断和鉴别诊断 左束支传导阻滞合并心肌梗死的心电图诊断 I avL V5 V6导联出现Q波 提示前间壁心肌梗死 III avF出现Q波 提示下壁心梗 V6导联出现RS型波伴有胸前导联R波递增不良 反映左室游离壁梗死 Cabrera征 V2 V4导联的S波 呈rS或QS型 升支出现切迹 持续时限0 05sChapman征 I avL V6导联的R波升支出现切迹 左束支传导阻滞合并心肌梗死的心电图诊断 胸痛的诊断和鉴别诊断 QRS主波向上的导联ST段抬高 1mm 计5分 QRS主波向下的导联ST段抬高 5mm 计2分 V1 V3导联ST段压低 1mm 计3分 Sgarbosso计分 计分 3者诊断AMI的特异性为90 计分 2者为80 胸痛的诊断和鉴别诊断 左束支传导阻滞合并心肌梗死的心电图诊断 左束支传导阻滞合并心肌梗死的心电图诊断 胸痛的诊断和鉴别诊断 常用心脏标记物的研究进展 肌酸磷酸激酶同工酶 CK MB CK MB于心梗6小时后增高 持续约24 48小时 敏感性不高 不能诊断微小心肌梗死 CK MB的心肌特异性较差 亦存在于骨骼肌中 正常人血中存在 与病理性增加之间有交叉 CK MB仅以一种形式存在于血浆中 与常规方法测定CK MB比较 CK MB2的绝对浓度 1u L 或CK MB2 CK MB1 1 5 可以提高前6小时诊断AMI的敏感性和特异性 但所需试验设备条件较高 胸痛的诊断和鉴别诊断 肌红蛋白 敏感性高 常于胸痛发作后1 2小时开始升高 AMI发作后4 8小时达到峰值 是诊断AMI的早期标记物 如果胸痛发作后8小时肌红蛋白仍在正常范围内 可排除AMI的诊断 非心脏特异性标记物 在骨骼肌损伤或疾病时特异性较差 在血液中持续时间较短 0 5 1天 限制其后期敏感性 与肌钙蛋白I cTnI 联合应用被认为是早期诊断AMI的最佳搭配 常用心脏标记物的研究进展 胸痛的诊断和鉴别诊断 肌钙蛋白 cTnT cTnI目前是心肌损伤最特异的标记物 肌钙蛋白于心肌梗死4 6小时即可出现在血液中 持续增高时间 cTnT5 14天 TnI4 10天 敏感性高 可诊断微小心肌梗死 肌钙蛋白的增高和不良心脏事件相关 是ACS的高危病人 这些病人对LMWH和GPIIb IIIa干预的获益也越大 肌钙蛋白在MI的极早期敏感性低 若为阴性 8 12小时需重复测定 胸痛的诊断和鉴别诊断 常用心脏标记物的研究进展 不能单凭心肌标志物诊断心肌梗死 心内膜微小心肌损伤 充血性心力衰竭或者高血压左室肥厚导致的室壁应力增加 心动过速和血流动力学损害 如休克 肺栓塞导致的右室损害 心脏损伤和心肌毒性物质 如阿霉素 败血症释放的内源性毒性物质 机械损伤 如射频消融 ICD复律放电 心脏电复律 病毒感染 可引起肌钙蛋白的轻度升高 胸痛的诊断和鉴别诊断 CASPAR CoronaryArterySpasmInPatientsWithAcuteCoronarySyndrome 28 患者冠脉造影提示正常 未发现严重狭窄 50 OngP etal JACC 2008 52 7 523 527 胸痛的诊断和鉴别诊断 Method LCA incrementaldosesof2 20 100 gacetylcholine i c 3min RCA 80 gacetylcholine i c 3min Testpositive vasoconstriction 75 andreproductionofthereportedsymptomstogetherwithischemicECG changes ACH Testprotocol OngP etal JACC 2008 52 7 523 527 胸痛的诊断和鉴别诊断 CASPAR 49 OngP etal JACC 2008 52 7 523 527 胸痛的诊断和鉴别诊断 每四个ACS 就有一个患者其冠脉造影无法发现罪犯血管这些患者中 冠脉痉挛约占50 CASPAR 冠脉痉挛是导致ACS的一个常见原因 OngP etal JACC 2008 52 7 523 527 胸痛的诊断和鉴别诊断 MehtaACetal Chest1999 115 598 600 胸痛的诊断和鉴别诊断 心肌梗死 冠脉痉挛 心包炎 ChoiHY etal CoronaryArteryDisease 2005 16 3 135 139 冠脉内注射硝酸甘油100微克 胸痛的诊断和鉴别诊断 心肌梗死 冠脉痉挛 心包炎 胸痛的诊断和鉴别诊断 Pericarditis Usuallybeginsoversternumandmayradiatetoneckorleftshoulder oftenlocalizedAggravatedbydeepbreathing rotatingchest orsupineposition relievedbysittingupandleaningforwardPericardialfrictionrub 胸痛的诊断和鉴别诊断 急性心包炎 EKGinAcutePericarditisandAcuteIschemia AcutepericarditisAcuteischemiaJ STDiffuseelevatedLocalized Usu concaveUsu convexPRDepressionNochangeQNoneCommonTInvertedafterInvertedwhileJpointreturnedSTelevated 胸痛的诊断和鉴别诊断 Tako Tsubo综合征 TTC 临床特征包括伴有胸痛的一过性左室心尖部和左室中段可逆性球形膨胀及室壁运动障碍 心电图ST T改变和心肌酶升高等 表现类似AMI 发病前多有明显心理和躯体刺激 缺乏显著冠脉病变 最早由日本的HikaruSato教授于1990年报道并命名 亦被称为心尖部球形综合征 Apicalballooningsyndrome 应激性心肌病 Stressinducedcardiomyopathy 应激性心肌顿抑 Stressinducedstunning 等 胸痛的诊断和鉴别诊断 入院ECG 2007 11 21 胸痛的诊断和鉴别诊断 患者 女 73岁2007 11 19洗高温热水澡后出现胸骨后压榨样疼痛 持续半小时 2天后再次出现胸痛不缓解至我院就诊 辅助检查 cTnT0 826ng ml D D0 51mg L 胸痛的诊断和鉴别诊断 急诊冠脉造影未见明显狭窄 胸痛的诊断和鉴别诊断 左室造影 左室心尖部呈球形 收缩活动消失 左室中段和心底收缩活动强烈 LVEF 63 缺乏统一诊断标准 尚无准确流行病学数据 TTC约占疑似ACS且行CAG患者的0 7 2 85 为60 70岁的绝经后妇女 80 体表面积较小 1 62m2 好发于亚洲人群与环地中海人群50 以上存在明确诱发因素 灾难性的事件 社会家庭冲突 自然灾害 严重的非心源性疾病等 PigrimTM etal Takotsubocardiomyopathyortransientleftventricularapicalballooningsyndrome Asystematicreview IntJCardiol 2007 24283 292WittsteinIS etal Neurohumoralfeaturesofmyocardialstunningduetosuddenemotionalstress NEnglJMed2005 352 539 48 SharkeySW etal AcuteandreversiblecardiomyopathyprovokedbystressinwomenfromUnitedStates Circulation2005 111 472 9 Tako Tsubo综合征 TTC 胸痛的诊断和鉴别诊断 诊断标准 Mayo标准 胸痛的诊断和鉴别诊断 男 56岁 因活动后胸闷1年 加重3个月收入院无高血压 糖尿病病史抽烟史20年 每天10支 饮酒史30年 每天2两 已戒5年2月前我院门诊运动试验阳性查体未见阳性体征静息心电图未见异常 胸痛的诊断和鉴别诊断 冠脉造影结果 注入硝酸甘油前 注入硝酸甘油后 胸痛的诊断和鉴别诊断 胸痛的诊断和鉴别诊断 心肌桥是一种冠状动脉解剖的异常 心外膜中冠状动脉局部血管被长短不一的心肌纤维覆盖而形成 在心肌内的冠状动脉又被称为心肌桥段动脉 M hlenkampS HortW GeJ etal Circulation2002 106 2616 2622 胸痛的诊断和鉴别诊断 主动脉夹层 SuddenonsetseverepainTearing sharp stabbingSubsternalwithradiationtobackMostseverewhendissectionhappen incontrasttoMIwhichhasacrescendopatternPulseasymmetry neurologicdeficit 胸痛的诊断和鉴别诊断 胸痛的诊断和鉴别诊断 胸痛的诊断和鉴别诊断 胸痛的诊断和鉴别诊断 肺动脉栓塞 Substernal pleuritic maybeaggravatedby