护理体检操作流程

护理体检一、 体检前准备1 工作人员准备衣冠整齐，整洁大方，态度热情、和蔼、语言温柔。擦治疗车、洗手（可不戴口罩）2 用物准备（10样）治疗车、治疗盘、体温表、听诊器、血压计、压舌板、叩诊锤、手电筒、棉签、弯盘。检查：手电筒亮否、体温表、血压计。3 环境准备关门窗，电扇(不直吹)，请家属、陪客离开病室。4 病人准备核对：床号、姓名。解释：目的，注意事项(是否剧烈运动、是否吃热饮食)，嘱排尿。体位：平卧位(护士在病人右侧)二、 体检过程1 生命体征T、P、R、BP1） 体温表核对，询问是否活动或喝热饮。2） 测P3） 测R，看腹部（观察频率、节律、深浅度）。汇报：病人T、P次/分，节律规则。R次/分，无酸中毒大呼吸，无潮式呼吸，无间停呼吸。BP收缩压Kpa/舒张压Kpa.2 意识状态清晰与否，观察有无意识障碍。1） 谈话回答口述汇报意识清晰，无嗜睡，无意识模糊，无昏睡，无昏迷。2） 意识障碍分为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（深、浅昏迷）。3 面容表情面容是否正常，表与角膜反射情是否自然。汇报：面容正常，表情自然。面容有：急性病面容、慢性病面容、二尖瓣面容、满月脸、甲亢面容、肢端肥大综合症、病危面容等。4 瞳孔与角膜反射瞳孔形状，两侧对称（等大、等圆、对侧对称）。程序：左右，上下，对侧近侧（正常大小34mm，对光反射、角膜反射检查），瞳孔检查左手指看瞳孔大小（双侧对称，等大等圆，直径）对光反射。角膜反射由内向外，用棉签。汇报：患者瞳孔两侧等大等圆，对称，直径34mm对光反射正常，（角膜反射存在）。5 口腔检查正确拿压舌板，上下左右。口腔、口唇颜色正常，口腔内无出血点，无溃疡，无霉菌感染。张口啊压舌板2/3处舌向上观察左、右。汇报：口唇颜色正常，口腔内无出血点，无溃疡，无霉菌感染。6 营养与体位营养状况判断（是否良好、中等、不良） 体位观察（自动、被动、强迫体位） 观察头发 汇报：营养状况良好，体位自动体位。7 皮肤黏膜观察：颜色、皮疹、出血点、蜘蛛痣、弹性、温湿度、水肿、对称近侧，上下，內外。1） 颜色（苍白、发红、潮红、紫绀、黄染、色素沉着）正常：红润2） 皮疹（皮疹加压褪色）3） 出血点（皮下出血）直径5mm，瘀斑，再大为血肿无4） 蜘蛛痣（头面部、手上肢、双乳头线以上部位）5） 皮肤弹性6） 温度、湿度7） 水肿下肢有无凹陷性水肿（胫前、内踝关节上按压）看面部耳后胸前上肢內上肢外手指下肢內下肢外压胫前内踝上趾汇报：皮肤颜色正常，红润，无皮疹，无出血点，无杵状指，无蜘蛛痣，皮肤弹性良好，温湿度适宜，下肢无凹陷性水肿（检查胸、腹部时也应检查上述内容）8肺部检查：1） 视诊（胸部正常与否，是否桶状胸、扁平胸）手动作汇报：胸部两侧对称，无桶状胸，无扁平胸。2） 听诊：方法（前8侧 后6 左右对比）听呼吸（坐位）呼吸音正常与否，有无粗糙与干湿罗音前：肺尖锁骨中线 两乳头上方 两乳头下方，第五肋间 肋前线或腋中线后：肩胛尖区肩胛下角肺底（肩胛下角三横指）查脊椎拇指、食指汇报：病人呼吸音清晰，无粗糙，无干湿罗音。8 心脏检查听诊：各瓣膜听诊区、二尖瓣听心率及心律1） 二尖瓣听诊区：胸骨左缘、锁骨中线内侧第五肋间隙2） 主A瓣第一听诊区：胸骨右缘第二肋间隙3） 主A瓣第二听诊区：胸骨左缘第三、四肋间隙4） 肺A瓣听诊区：胸骨左缘第二肋间隙5） 三尖瓣听诊区：胸骨体下端近剑突，稍偏左或右胸骨角：胸骨柄与胸骨体的交界处为第二肋骨听二尖瓣听诊区：心律、心率1分钟汇报：心律 次/分，节律规则，无病理性杂音10腹部检查体位：平卧位，两腿屈起，腹部肌肉放松。注意胸部保暖对侧近侧，上下，左脾区肝区右，腹股沟二遍右左，一遍（第二遍做反跳痛）腹部触诊（紧张度、压痛、反跳痛）汇报：腹壁柔软、无压痛、反跳痛。11四肢、步态检查四肢活动度（23次）手腿动作步态正常与否（步入病房时）汇报：四肢活动度正常，无脊椎畸形，无杵状指，步入病房时步态正常。12神经系统检查生理反射：膝腱反射 病理反射：巴彬斯基反射用棉签膝反射：下肢完全放松，左手托起（在腘窝处托起下肢）叩诊锤击膑骨下缘外侧。（）正常反应为各趾向内屈曲（+ ）拇指背身，其余四肢呈扇形展开汇报：膝腱反射正常，巴彬斯基征阳性，（+）要回报（亢进或消失）体检后护