诊断病历讨论课件

1 X X 科住院病历 姓名 徐亚 工作单位 无 性别 女 家庭住址 南京市丁家桥 2 号 年龄 47 岁 入院日期 2011 12 5 婚姻 已婚 病史采取日期 2011 12 5 8 00 民族 汉族 病史记录日期 2011 12 5 8 20 籍贯 南京 病史陈述者 徐亚 职业 无业 病史可靠程度 可靠 主诉 右上腹疼痛 4 天 现病史 患者 4 天前进食羊肉后出现右上腹疼痛 为持续性胀痛 阵发性加重 向肩胛部 背部放射 伴恶心 呕吐 呕吐二次 呕吐物为胃内容物 每次量约 100ml 于 南京市武警医院 就诊 行 腹部 CT 检查示 胆囊增大 未见结石 腹部 B 超示 胆囊炎 右侧腹腔低回声区 予以 头孢 他啶 左氧氟沙星 替硝唑 静滴抗感染 硫酸镁 静滴解痉治疗 患者腹痛症状无明显缓解 今来我院就诊 查腹部 CT 示 肝周少量积液 为进一步治疗收住入院 病程中 患者精神 食欲 睡眠不佳 无咳嗽 咳痰 无胸痛 胸闷 无腹痛 腹胀 无呕血 黑便 大小便正常 病程中未 曾使用 6 542 治疗 缺可鉴别诊断的阴性症状 一般情况描述无腹痛 腹胀 与病史矛盾 实 验室检查项目与病历后记录不一致 最后一句多余 既往史 平素健康状况 良好 格式错误 预防接种史 按计划免疫进行 传染病史 20 年前曾患 疟疾 隔日发热 头痛 服用 奎宁 一周后症状消失 治愈 无 肝炎 结核 伤寒 等传染病史 过敏史 否认食物 药物过敏史 外伤史 无外伤史 手术史 8 年前曾因急性阑尾炎行阑尾切除术 系统回顾 呼吸系统 无慢性咳嗽 咳痰 咯血 盗汗 胸闷 气喘 呼吸困难 循环系统 有高血压病史五年 血压最高 150 90mmHg 口服 洛活喜 控制 目前血压控制在 130 80mmHg 无心悸 心前区疼痛 晕厥 四肢浮肿 消化系统 除现病史腹痛 恶心 呕吐外 无吞咽困难 嗳气 反酸 腹泻 黄疸 泌尿系统 无尿频 尿急 尿痛 腰痛 排尿困难 血尿 颜面浮肿 2 造血系统 无皮肤黏膜苍白 头晕 眼花 皮肤黏膜瘀点 瘀斑 无肝脾 淋巴结肿大 胸痛 内分泌系统及代谢 无畏寒 怕热 多汗 乏力 食欲异常 烦渴 多尿 水肿 肥胖 神经精神系统 无头痛 晕厥 记忆力减退 意识障碍 抽搐 言语障碍史 无幻觉 妄想 定向 力障碍 情绪异常史 肌肉骨骼系统 无关节红肿 疼痛 活动障碍 无肌肉萎缩 肢体乏力 个人史 原籍上海 35 年前来南京 此外未到过其他地方 无血吸虫病流行区疫水接触史 大专文化 个性沉静 喜读文学小说 无烟酒嗜好 婚姻史 结婚 20 年 爱人身体健康 夫妻关系和睦 否认爱人有性病 冶游史 无结核病密切接触 月经史 15 岁 3 5 28 30 末次月经 2011 11 18 无血块及痛经史 白带不多 无异味 生育史 1 0 2 1 有一子 顺产 体健 月经史 生育史在同一行 家族史 父母健在 有 2 姐 1 弟 除大姐有高血压病外 余均健康 否认遗传病史 体 格 检 查 T 38 P 80 次 分 R 20 次 分 Bp 120 70mmHg 一般情况 发育良好 营养中等 体型瘦长 急性面容 自动体位 表情痛苦 神志清楚 不太正常 言语清晰 查体合作 皮肤黏膜 弹性良好 无出汗 不干燥 未见雨点 瘀斑 血肿 无皮疹 脱屑 无蜘蛛痣 色素沉 着 溃疡结节 疤痕 曾行阑尾手术 淋巴结 全身浅表淋巴结 耳前 耳后 乳突区 枕骨下 颈前 颈后 颌下 颏下 锁骨上窝 腋 窝 滑车上 腹股沟 腘窝 无肿大 头部 头颅 头颅大小正常 无畸形 无压痛 结节 头颅无异常运动 鼻窦无压痛 头发不稀疏 黑有 光泽 头皮无伤痕 结疤 眼 眼眶无肿胀 眉毛不稀疏 无脱落 无睑内翻 外翻 无眼睑下垂 水肿 睑结膜无水肿 无 瘀点 滤泡 球结膜无翼状胬肉 巩膜无黄染 角膜透明 无云翳 白斑 溃疡 角膜反应存在 两侧瞳孔等大等圆 直径 2 5mm 对称 直接 间接对光反射存在 调节辐辏反射存在 角膜反 射存在 晶体不浑浊 眼球无明显突出或凹陷 眼压 指测法 正常 眼球运动自如 无眼球震 颤 耳 听力正常 耳廓无畸形 无痛风石 外耳道无溢液 红肿 疖肿 乳突无压痛 无耳廓牵拉痛 鼻 无畸形 通气良好 鼻粘膜无红肿 鼻中隔无偏曲 鼻腔未见分泌物 无鼻翼扇动 口腔 无张口呼吸 无特殊呼吸气味 口唇无紫绀 无裂痕 无溃疡 口唇黏膜红色 无溃疡 无 3 色素沉着 无牙齿溢脓 无缺牙 龋齿 残根 义齿 牙龈无红肿出血 色素沉着 伸舌无正常 无偏斜 两侧扁桃体无肿大 无分泌物 咽部无充血 咽反射存在 颈部 对称 无强直 颈静脉无充盈 未见颈静脉 颈动脉搏动 气管居中 甲状腺无肿大 胸部 胸廓大小形态正常 两侧对称 无肋间隙增宽 凹陷 腹上角呈 90 胸壁无静脉曲张 无皮 下气肿 压痛及肿块 两侧乳房对称 乳头在同一水平 未见内陷 隆起 溢液 脱屑 裂纹 糜 烂 乳房皮肤无发红 橘皮样改变 无溃疡 结节 未触及包块 肺脏 望诊 呼吸均匀 规则 以胸式呼吸为主 两侧呼吸对称 无呼吸困难 触诊 两侧呼吸运动度 扩张度对称 语音震颤两侧对称 无增强或减弱 未触及胸膜摩擦感 叩诊 两侧叩诊呈清音 肺下界位于右侧锁骨中线上第 6 肋间 腋中线第 8 肋间 肩胛下角线第 10 肋间 呼吸移动度 8cm 听诊 两肺呼吸音清晰 无增强或减弱 两肺未闻及明显干湿性啰音 语音传到两侧对称 无增 强或减弱 未闻及胸膜摩擦音 心脏 格式错误 往后空一格 望诊 心前区无隆起或凹陷 心尖搏动未见 心前区无异常搏动 上腹部无异常搏动 触诊 心尖搏动位置 范围同望诊 望诊未见搏动 位于左侧第五肋间锁骨中线内 0 5cm 搏动 范围直径约 2cm 心前区未触及震颤 心包摩擦感 叩诊 心脏相对浊音界 右侧 cm 肋间左侧 cm 2 3 3 4 4 6 8 左锁骨中线至前正中线距离为 8cm 前后距离矛盾 听诊 心率 80 次 分 心律不规则 第一心音强弱不等 A2 P2 各瓣膜区未闻及明显病理性杂音 无心包摩擦音 无房颤病史 周围血管 无枪击音 水冲脉 可见毛细血管搏动 血管壁软 弹性良好 腹部 望诊 腹部对称 平坦 无腹壁静脉曲张 未见肠型及胃肠蠕动波 未描述阑尾手术疤痕 4 触诊 腹壁柔软 右上腹压痛 无反跳痛 未触及包块及异常搏动 肝 未触及 脾 未触及 胆囊 未触及 Murphy 征阳性 脾脏 未触及 肾脏 未触及 不单独列出记录 叩诊 肝上界在右锁骨中线第五肋间 肝区叩击痛 双肾区无叩击痛 腹部无移动性浊音 液 波震颤 听诊 肠鸣音正常 5 次 分 胃区无振水音 肝脾区无摩擦音 未闻及血管杂音 肛门及生殖器 阴毛分布正常 外阴发育正常 无疤痕及溃疡 无脱肛及痔核 脊柱 无畸形 无压痛 叩击痛 活动不受限 四肢 关节无畸形 无红肿 活动自如 下肢无浮肿 无静脉曲张 神经系统 腹壁反射存在 两侧膝反射 跟腱反射 肱二头肌 肱三头肌反射均正常存在 Hoffman 征 Babinski 征 Gordon 征 Oppenhiem 征 Chaddock 征 Kernig 征 Brudzinski 征阴性 实验室及特殊检查 上腹部 CT 2011 12 1 南京市武警医院 胆囊体增大 腹部 B 超 2011 12 1 南京市武警医院 1 右上腹低回声区 2 胆囊壁粗糙 胆囊颈显不清 3 脂 肪肝 腹部 B 超 2011 12 3 南京市武警医院 1 右侧腹低回声区 2 胆囊炎 腹部彩超 2011 12 5 我院 1 脂肪肝 2 胆囊前缘低回声区 考虑为不均匀脂肪肝 3 右上腹低回声 团 考虑来自肠道可能 腹部 MR 平扫 MRCP 2011 12 5 我院 示 1 肝周 下缘 少量积液 2 左肾小囊肿 3 右侧胸膜增 厚 病 历 摘 要 患者徐亚 女性 47 岁 因 右上腹疼痛 4 天 患者 4 天前进食羊肉后出现右上腹疼痛 为持续 性胀痛 阵发性加重 向肩胛部 背部放射 伴恶心 呕吐 呕吐二次 呕吐物为胃内容物 每次量 约 100ml 于 南京市武警医院 就诊 行腹部 CT 检查示 胆囊增大 未见结石 腹部 B 超示 胆 囊炎 右侧腹腔低回声区 予抗感染 解痉治疗 患者腹痛症状无明显缓解 今来我院就诊 查腹 部 CT 示 肝周少量积液 为进一步治疗收住入院 病程中 患者精神 食欲 睡眠不佳 无咳嗽 咳痰 无胸痛 胸闷 无腹痛 腹胀 无呕血 黑便 大小便正常 病程中未曾使用 6 542 治疗 5 体检 T38 0 P80 次 分 R20 次 分 BP120 70 mmHg 神志清 精神可 急性面容 全身体 表淋巴结未触及肿大 两眼巩膜无黄染 口唇无紫绀 颈软 气管居中 颈静脉不怒张 甲状腺不大 未闻及血管杂音 胸廓无畸形 呼吸动度对称 叩清音 双肺呼吸音低 未闻及干湿性啰音 心前区 无隆起 心界不大 心率 80 次 分 律不齐 P2 A2 各瓣膜区未闻及病理性杂音 无心包摩檫音 腹软 右上腹压痛 肝区叩击痛 无反跳痛 余腹无压痛 肝脾肋下未及 Murphy 征阳性 肾 区无叩击痛 无移动性浊音 肠呜音正常 5 次 分 脊柱四肢无畸形 双下肢无水肿 生理反射存在 病理反射未引出 实验室及特殊检查 上腹部 CT 2011 12 1 南京市武警医院 胆囊体增大 腹部 B 超 2011 12 1 南京市武警医院 1 右上腹低回声区 2 胆囊壁粗糙 胆囊颈显不清 3 脂肪肝 腹部 B 超 2011