22个专业95个病种中——肾病科中医诊疗方案.docx

肾病科中医诊疗方案肾 病 科中医诊疗方案目 录劳淋（再发性尿路感染）诊疗方案195肾风（IgA肾病）诊疗方案 199慢性肾衰（慢性肾功能衰竭）诊疗方案203消渴病肾病（糖尿病肾病）早中期诊疗方案209消渴病肾病（糖尿病肾病）晚期诊疗方案214劳淋（再发性尿路感染）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1中医诊断标准：参照普通高等教育“十一五”国家级规划教材中医内科学（周仲瑛主编，中国中医药出版社，2007年）和实用中医内科学第二版（王永炎、严世芸主编，上海科学技术出版社，2009年）。（1）小便频数，淋沥涩痛，小腹拘急引痛，为各种淋证的主症，是诊断淋证的主要依据。（2）劳淋：病程较长，缠绵难愈，时轻时重，遇劳加重或诱发。尿液赤涩不甚，溺痛不著，淋沥不已，余沥难尽，乏力，不耐劳累。（3）病久或反复发作后，常伴有低热，腰痛、小腹坠胀等。2.西医诊断标准：参照内科学第七版（陆再英等主编，人民卫生出版社，2008年）和肾脏病临床与进展（郑法雷等主编，人民军医出版社，2006年）。尿路感染诊断标准:清洁中段尿（要求尿停留在膀胱中46小时以上）细菌定量培养，菌落数105/ml。清洁离心中段尿沉渣白细胞数10个/HP，有尿路感染症状。具备上述两项可以确诊。如无第二项，则应再作尿菌计数复查，如仍105/ml，且两次的细菌相同者，可以确诊。作膀胱穿刺尿培养，细菌阳性（不论菌数多少），亦可确诊。作尿菌培养计数有困难者，可用治疗前清晨清洁中段尿（尿停留于膀胱46小时以上）离心尿沉渣革兰染色查找细菌，如细菌1/油镜视野，结合临床症状亦可确诊。尿细菌数在104-105/ml之间者，应复查。如仍为104-105/ml，需结合临床表现诊断，或作膀胱穿刺尿培养确诊。当女性有明显尿频、尿急、尿痛、尿白细胞增多、清洁中段尿细菌定量培养102/ml，并为常见致病菌时，可拟诊为尿路感染。老年男性，如有尿路感染症状，清洁中段尿培养菌落计数103/ml时，可以诊断；对于存在尿路复杂情况，如前列腺肥大、尿路结石或留置导尿管等，清洁中段尿培养菌落计数104/ml时，可以诊断。再发性尿路感染是指半年内尿感发作2次或2次以上,或1年内尿感发作3次或3次以上。再发性尿路感染包括重新感染和尿路感染复发。重新感染：治疗后症状消失，尿细菌定量培养阴性，但在停药6周后再次出现真性细菌尿，菌株与上次不同，称为重新感染。复发：治疗后症状消失，尿细菌定量培养阴转后在6周内再出现菌尿，菌种与上次相同（菌种相同且为同一血清型），称为复发。 （二）证候诊断1气阴两虚，膀胱湿热证 主症：尿频；倦怠乏力；小腹不适。次症：尿色黄赤；遇劳加重或复发；手足心热；舌质红、少津和/或脉沉细或弦数或滑数。具备主症三项，或主症二项兼次症二项者，即可诊断。2肾阴不足，膀胱湿热证主症：尿频而短；腰酸痛/手足心热；小腹不适。次症：尿热；口干舌燥；小便涩痛；舌红、少苔和/或脉细数或滑数。具备主症三项，或主症兼次症或，或兼次症或者，或主症兼次症或者，即可诊断。3阴阳两虚，湿热下注证主症：尿频；欲出不尽；遇冷加重。次症：小腹凉；腰酸痛；夜尿频；舌质淡苔薄白和/或脉细弱或沉细。具备主症三项，或主症二项兼次症二项者，即可诊断。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂1气阴两虚，膀胱湿热证治法：益气养阴，清利湿热。推荐方药：清心莲子饮加减。黄芪、党参、石莲子、茯苓、麦冬、车前子、柴胡、黄柏、地骨皮、甘草等。2肾阴不足，膀胱湿热证治法：滋补肾阴，清利湿热。推荐方药：知柏地黄丸加减。知母、黄柏、生地、熟地、山茱萸、山药、茯苓、丹皮、泽泻、车前子、瞿麦、萹蓄等。3阴阳两虚，湿热下注证治法：滋阴助阳，清利湿热。推荐方药：肾气丸加减。熟地、山茱萸、枸杞子、山药、巴戟天、淫羊藿、制附子、车前子、瞿麦、萹蓄、薏苡仁、败酱草等。（二）辨证选择口服中成药根据病情，辨证选择三金片、银花泌炎灵、热淋清、知柏地黄丸、补中益气丸、济生肾气丸等。三、疗效评价（一）评价标准1证候评价标准参照中药新药临床研究指导原则（中国医药科技出版社，2002年）的“中药新药治疗泌尿系感染的临床研究指导原则”而制定。（1）临床治愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少95%。（2）显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少70%。（3）有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少30%。（4）无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。2疾病疗效评价标准参照钱桐荪主编肾脏病学（第三版，华夏出版社，2001年）和林善琰主编当代肾脏病学（上海科技教育出版社，2001年）。（1）治愈：疗程结束后症状消失，尿细菌培养阴性，并于第2周、第6周各复查尿细菌培养1次。如均为阴性，可诊为近期治愈；追踪6个月无再发者为完全治愈。（2）有效：疗程结束后症状消失，尿细菌培养阴性。（3）无效：疗程结束后，尿细菌培养定性检查仍阳性；或者于6周复查时尿细菌培养为阳性者。疗程结束后症状不久又再现（多在6周内），而且尿菌数105ml。（二）评价方法参照中药新药临床研究指导原则（中国医药科技出版社，2002年）的“中药新药治疗泌尿系感染的临床研究指导原则”而制定。主要症状尿频、尿急、尿痛、小腹胀痛每周记录1次，轻度计2分，中度计4分，重度计6分，症状消失计0分。（1）尿频轻度：小便次数略有增加，每天增加23次。中度：小便次数有所增加，每天增加46次。重度：小便次数增加，时时都有尿感。（2）尿急轻度：小便急迫，可忍耐。中度：小便急迫，仅可忍耐片刻。重度：小便急迫，迫不及待。小腹不适轻度：小腹胀痛不适/小腹凉感轻微。中度：小腹胀痛/小腹凉感明显。重度：小腹胀痛/小腹凉感甚。尿痛轻度：小便时尿道隐隐作痛，不影响排尿。中度：小便时尿道痛较重，排尿不爽。重度：小便时尿道疼痛难忍。腰酸痛轻度：腰酸软，时而作痛。中度：隐隐痠痛，须常变换体位。重度：腰痛如折，持续不已。（6）口干轻度：轻微口干。中度：口干饮水可缓解。重度：口干欲饮水，饮而不解。（7）乏力轻度：劳则即乏。中度：动则即乏。重度：不动亦乏。肾风（IgA肾病）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：尿中泡沫增多，或尿血（包括镜下红细胞尿），或眼睑、足跗浮肿，或腰酸、腰痛，或眩晕耳鸣；舌淡红，或舌红，或舌体胖、边有齿痕，或舌暗，有瘀点瘀斑，或舌下脉络瘀滞；苔薄白或薄白腻；脉细，或弦细，或兼微数。2.西医诊断标准：参照中华医学会肾脏病学分会编著或修订的临床诊疗指南肾脏病学分册、原发性肾小球疾病的诊断及其分类标准。起病缓慢，病程迁延，患病时间超过3个月；部分患者急性起病，病程较短；血尿以畸形红细胞为主，常有不同程度的蛋白尿；可伴有高血压和肾功能减退；肾活检病理诊断为IgA肾病；排除继发性因素。（二）证候诊断1.基本证候（1）气阴两虚证主症：泡沫尿（尿检蛋白）或尿血（尿检镜下红细胞增多）。次症：腰酸、乏力、口干、目涩、手足心热，眼睑或足跗浮肿，夜尿多。舌脉：脉细或兼微数，苔薄、舌红，舌体胖，舌边有齿痕。（2）脉络瘀阻证主症：血尿（包括镜下红细胞尿），腰部刺痛，或久病（反复迁延不愈病程1年以上）；肾病理表现为毛细血管襻闭塞、塌陷、僵硬、毛细血管有微血栓样物质形成，毛细血管扩张与瘀血、肾小血管血栓形成，肾小球缺血样改变，肾小球球囊粘连、疤痕,肾小球硬化,肾小管萎缩,间质纤维化。次症：面色黧黑，肌肤甲错，皮肤赤丝红缕，蟹爪纹络；甲皱微循环郁滞，血黏度增高、尿纤维蛋白降解产物（FDP）含量增高。舌脉：脉涩，或舌有瘀点、瘀斑，或舌下脉络瘀滞。（3）风湿内扰证主症：泡沫尿（尿蛋白）或尿血（肉眼或镜下红细胞尿）、24小时尿蛋白定量大于1.0g。次症：新近出现或加重的困乏、眩晕、水肿；辅助检查、实验室及肾病理：血压、血肌酐、尿蛋白等从原先稳定水平出现变动、升高；肾病理出现肾小球系膜细胞或内皮细胞增生、间质炎细胞浸润或节段性毛细血管襻纤维素样坏死、细胞性新月体形成及/或足突广泛融合。舌脉：脉弦或弦细或沉，苔薄腻。2.合并证候（1）风热扰络证：发热，咽痛，咳嗽，尿血，腰酸，苔薄白或薄黄，脉浮数。（2）湿浊犯脾证：腹痛，腹泻，或伴恶心，纳呆，苔白腻，脉滑。（3）下焦湿热证：血尿，尿频不爽，舌质红，苔黄腻，脉濡数。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂和中成药1.主要证候（1）气阴两虚证治法：益气养阴。推荐方药：参芪地黄汤加减。生黄芪、党参、太子参、女贞子、旱莲草、当归、杭白芍、干地黄、川芎、淮山药、金樱子、芡实。中成药：肾炎康复片、六味地黄丸、金水宝、百令胶囊、至灵胶囊等。（2）脉络瘀阻证治法：活血通络。推荐方药：下瘀血汤加减。制军、丹参、积雪草、桃仁、莪术、淡海藻。中成药：保肾康片、三七总苷片、肤康片等。（3）风湿内扰证治法：祛风除湿。推荐方药：防己黄芪汤加减，或在原辨证处方中加入汉防己、徐长卿、鬼箭羽。中成药：雷公藤多苷片、火把花根片等。2.合并证候（1）风热扰络证治法：疏风散热，凉血止血。推荐方药：银翘散加减。（2）湿浊犯脾证治法：芳香化浊，醒脾利湿。推荐方药：藿香正气散加减。（3）下焦湿热证治法：化湿清热，止血宁络。推荐方药：小蓟饮子加减。（二）静脉滴注中药注射液根据病情，辨证选用黄芪注射液、丹参注射液、川芎嗪注射液等。（三）其他疗法根据病情，选用中药保留灌肠、中药熏蒸药浴、针灸、推拿、穴位注射等疗法。可选择应用结肠透析机、中药熏蒸汽自控治疗仪、熏蒸床、医用智能汽疗仪等设备。（四）内科基础治疗可参考中华医学会肾脏病学分会编著或修订的临床诊疗指南肾脏病学分册，采用控制血压及对症支持治疗等。并针对肾性贫血、肾性骨病等并发症或感染等，采用相应的治疗措施。（五）护理1.饮食护理：优质低蛋白、低盐、低脂、低磷饮食。2.生活护理：慎起居，适劳逸，勿劳累，防感冒。3.心理护理：保持心情舒畅，避免烦躁、焦虑等不良情绪。三、疗效评价（一）评价标准1.中医证候疗效标准：参照中药新药临床研究指导原则（中国医药科技出版社，2002年）临床缓解：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少95%。显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少75%。有效：中医临床症状、体征有好转，证候积分减少30%。无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。2.疾病综合疗效评价标准缓解：肉眼血尿、水肿等症状与体征完全消失，尿蛋白转阴,尿红细胞消失，24小时尿蛋白定量0.20g，肾功能恢复/保持正常，持续3月以上。显效：肉眼血尿、水肿等症状与体征基本消失，尿蛋白减少50 %，尿红细胞减少50 %，肾功能恢复/保持正常，持续3月以上。有效：症状与体征明显好转，尿蛋白减少25%，尿红细胞减少25%，肾功能改善/维持原水平，持续3月以上。无效：未达到上述标准。（二）评价方法1.中医疗效评价方法症状无（0分）轻 （2分）中 （4分）重 （6分）泡沫尿无尿有浮泡，尿蛋白定量1.0g/d尿蛋白定量1.03.0g/d尿蛋白定量3.0g/d乏 力无偶感疲乏，可坚持轻体力劳动活动后即感乏力，勉强支持日常活动休息后仍感疲乏，不能坚持日常活动口干咽燥无咽干，难耐受咽干，饮水后缓解咽干燥难忍，饮不解渴面浮肢肿无但晨起眼睑浮肿眼睑及双下肢浮肿，按之凹陷水肿明显,甚则波及全身，按之深陷不起手足心热无手足心热手足心热手足心热明显,伴心烦不宁夜 尿无有夜尿,色清长夜尿长,每夜2-3次夜尿清长,每夜3次血 尿无尿红细胞+尿红细胞+尿红细胞+腰酸痛无腰酸痛，偶有发生腰酸痛经常发生 持续腰痛、程度重眩 晕无偶有头晕头晕，偶感视物模糊头晕明显，视物模糊，影响日常生活目 涩无偶感目涩经常目涩目涩难忍耳 鸣无偶有耳鸣耳鸣较重，常出现耳如蝉鸣，影响生活大便溏烂无每日1次 每日2次 每日3次，伴或不伴粘滞不畅、里急后重易感冒无感冒每季1次感冒每季2次感冒每季3次咽喉肿痛无咽痛,扁桃体Io肿大咽痛、扁桃体IIo肿大咽痛、扁桃体IIIo肿大久 病1年以内1年15年5年以上2.西医疗效评价方法：检测24小时尿蛋白定量、尿常规、血肌酐、内生肌酐清除率（Ccr）或肾小球滤过率（eGFR）等。慢性肾衰（慢性肾功能衰竭）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1中医诊断标准：参照中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语疾病部分（GB/T16751.1-1997）。2西医诊断标准：参照肾脏病学（王海燕主编，第2版，人民卫生出版社，1996）及美国肾脏基金会2002年制订的K/DOQI“慢性肾脏病临床实践指南”（王海燕，王梅，译慢性肾脏病及透析的临床实践指南，人民卫生出版社，2005年）。症状：有慢性肾脏病史，出现食欲不振、恶心、呕吐、头痛、倦怠、乏力、嗜睡等；体征：当病人某一系统损害时，就可有该系统的体征。如：浮肿、贫血貌、心动过速、心包摩擦音等。不明原因的高血压、贫血等，应考虑本病的可能；经过肾活检或检测损伤标记物证实的肾脏损伤或肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR）持续0.5g/24h,血压增高,水肿出现。肾小球荒废明显，GFR开始下降。期:终末期肾功能衰竭。GFR0.5g/24h,血压增高,水肿出现。肾小球荒废明显，GFR开始下降。期:终末期肾功能衰竭。GFR10ml/min。肾小球广泛荒废，血肌酐、尿素氮增高，伴严重高血压、低蛋白血症和水肿等。消渴病肾病临床上可划分为早中晚三期。早期，即西医早期糖尿病肾病，相当于Mogensen糖尿病肾病期；中期，即西医临床期糖尿病肾病肾功能正常者者，相当于Mogensen糖尿病肾病期肾功能正常者；晚期，即临床期糖尿病肾病存在肾功能损害者，相当于Mogensen糖尿病肾病期肾功能不全和期患者。（四）证候诊断：参照“1992年山东明水中华中医药学会糖尿病分会第三次大会通过的消渴病中医分期辨证与疗效评定标准消渴病辨证诊断参考标准和糖尿病及其并发症中西医诊治学（第二版）（吕仁和、赵进喜主编，人民卫生出版社，2009年）进行。1.气虚证：神疲乏力；少气懒言；自汗易感；舌胖有印；脉弱。2.血虚证：面色无华；唇甲色淡；经少色淡；舌胖质淡；脉细。3.阴虚证：怕热汗出，或有盗汗；咽干口渴；大便干；手足心热或五心烦热；舌瘦红而裂；脉细数。4.阳虚证：畏寒肢冷；腰膝怕冷；面足浮肿；夜尿频多；舌胖苔白；脉沉细缓。5.血瘀证：定位刺痛，夜间加重；肢体麻痛，或偏瘫；肌肤甲错；口唇舌紫，或紫暗、瘀斑、舌下络脉色紫怒张。6.痰湿证：胸闷脘痞；纳呆呕恶；形体肥胖；全身困倦；头胀肢沉；舌苔白腻。7.湿浊证：食少纳呆，恶心呕吐；口中黏腻，口有尿味；神识呆钝，或烦闷不宁；皮肤瘙痒；舌苔白腻。二、治疗方案（一）辨证选择口服汤剂、中成药1.基本证候（1）气阴虚血瘀湿浊证：气虚、血虚、阴虚、血瘀、湿浊证同见治法：滋肾护元，益气养血，祛瘀化湿，泄浊解毒。推荐方药：当归补血汤、生脉散、左归丸、黄连温胆汤、升降散加减。生黄芪，当归，沙参，麦冬，生地，鬼箭羽，丹参，葛根，土茯苓，黄连，陈皮，竹茹，姜半夏，枳壳，生大黄。中成药：金水宝胶囊、百令胶囊、新清宁片、尿毒清颗粒等。（2）阳气虚血瘀湿浊证：气虚、血虚、阳虚、血瘀、湿浊证同见治法：温肾护元，益气养血，祛瘀化湿，泄浊解毒。推荐方药：当归补血汤、香砂六君子汤、大黄附子汤加减。炙黄芪，当归，太子参，苍术，白术，山药，莲子，芡实，金樱子，木香，砂仁，陈皮，姜半夏，姜黄，川芎，炒薏苡仁，茯苓，土茯苓，熟大黄。中成药：金水宝胶囊、百令胶囊、新清宁片、尿毒清颗粒等。（3）气血阴阳俱虚血瘀湿浊证：气虚、血虚、阴虚、阳虚、血瘀、湿浊证同见治法：补肾培元，益气养血，祛瘀化湿，泄浊解毒。推荐方药：当归补血汤、右归丸、温胆汤、温脾汤加味。炙黄芪，太子参，山茱萸，陈皮，姜半夏，枳壳，茯苓，当归，川芎，姜黄，生薏苡仁，土茯苓，熟大黄。中成药：金水宝胶囊、百令胶囊、新清宁片、尿毒清颗粒等。2.兼夹证（1）兼动风证：肢体抽搐，甚则角弓反张，或手足震颤，小腿抽筋，全身骨骼酸痛、乏力，舌淡，脉细弱，或弦细。治法：柔肝缓急，平肝息风。推荐方药：可酌用赤芍，白芍，薏苡仁，木瓜，生牡蛎，生龙骨。（2）兼动血证：牙龈出血，皮下紫癜，呕血，咳血，吐血，便血。治法：凉血和血止血。推荐方药：可酌用三七粉，茜草，仙鹤草。或用服用云南白药。（3）兼伤