抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案

xxx人民医院抗菌药物临床应用专项整治工作 方案 根据卫生部 省卫生厅 201l年抗菌药物临床应用专项整治 活动方案 结合我院抗菌药物临床应用现状 制定本实施方案 一 指导思想 深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求 以科学发 展观为指导 坚持 标本兼治 重在治本 的原则 按照 突出重 点 集中治理 健全机制 持续改进 的工作思路 将抗菌药物 临床应用专项整治活动作为 医疗质量万里行 和 三好一满意 活动的重要内容 坚持标本兼治 以强意识 建机制 制度化 严考核为重点抓手 采取行之有效的措施 围绕抗菌药物临床 应用中的突出问题和关键环节进行集中治理 务求实效 完善 抗菌药物临床应用管理长效工作机制 提高抗菌药物临床合理 应用水平 保障患者合法权益和用药安全 实现为人民群众提 供安全 有效 方便 价廉的医疗服务的医改目标 二 基本原则 一 坚持突出重点 抓住关键 针对抗菌药物临床应用存在 的突出问题使用 监测 考核奖惩等关键环节 采取有针对性的 整改和控制措施 二 坚持立足长远 标本兼治 加强医务人员合理应用抗菌 药物的教育与培训 促进临床合理应用抗菌药物 增强自觉性 和规范性 三 坚持实事求是 科学合理 加强对临床科室合理应用抗 菌药物的指导 针对不同科室 不同疾病的特点 与临床路径管 理相结合 制定符合临床实际 科学合理的诊疗方案 四 坚持完善制度 严格奖惩 建立健全抗菌药物临床应用 考核评价 奖惩等一系列规章制度 用规范管理抗菌药物临床 应用的全过程 以制度管人 管事 加大考核奖惩力度 严格奖 惩 维护制度的严肃性 五 坚持统筹协调 全面推进 把专项整治活动与开展 三 好一满意 活动 临床路径管理 医疗质量万里行活动和医院感 染管理等工作有机结合起来 与深化公立医医院改革有机结合 起来 做到相互促进 全面提升医院服务水平 三 活动目标 一 通过广泛深入开展抗菌药物临床应用专项整治活动 进一步加强抗菌药物临床应用管理 优化抗菌药物临床应用结 构 有效遏制细菌耐药 二 完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制 促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进 使我院 抗菌药物临床应用管理水平有较大提升 广大医务人员合理使 用抗菌药物的意识和自觉性明显增强 抗菌药物临床应用行为 进一步规范 四 组织管理 医院药事管理与药物治疗学委员会负责制订全院抗菌药物 临床应用专项整治活动实施方案 组织对全院活动开展情况进 行督导检查 医院在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理 工作组 罗光雄任组长 李俊贤 王俊任副组长 工作组成员 方铭 卢碧章 马开祥 朱莉芬 罗东旭 张庆繁 吴爱华 顾学 斌 肖本忠 罗爱云 卢合江 肖本旭 敖彦 文讯 工作组下设 抗菌药物管理办公室 办公地点设在医务科 五 重点内容 一 明确抗菌药物临床应用管理责任制 1 院长是抗菌药物临床应用专项整治活动的第一责任人 要以此次活动为抓手 将抗菌药物临床应用管理作为医院医疗 质量安全和医院管理的重要内容 2 层层落实责任制 建立 健全抗菌药物临床应用管理工 作制度和监督管理机制 院长与临床科室 临床科室与职工分 别签订抗菌药物合理应用责任状 明确抗菌药物合理应用控制 指标 3 医院把抗菌药物临床合理应用情况作为科室负责人 临 床医师综合目标考核以及晋升 人事 党办评先评优的重要指 标 作为医师定期考核的重要内容 要将抗菌药物临床应用情 况纳入医院考核评价指标体系 并提高指标权重 要坚持原则 敢动真格 奖优罚劣 促使抗菌药物临床合理应用成为广大医 务人员的自觉行为 二 开展抗菌药物临床应用基本情况调查 各科室要立即组织开展抗菌药物临床应用情况专题调查 调查内容包括本科室使用抗菌药物品种 剂型 规格 使用量 使用强度 金额 使用量排名前10位的抗菌药物品种 住院患者 抗菌药物使用率 门诊抗菌药物处方比例 I类切口手术和介入 治疗抗菌药物预防使用率及时间等 通过基本情况调查 发现 本科室在抗菌药物临床应用中存在的突出问题 对照本实施方 案要求 研究制定切合实际的专项整治工作计划和措施 并狠 抓落实 三 建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系 1 医院设置感染性疾病科和配备感染专业医师 加强检验 科临床微生物室建设发展 配备微生物专业技术人员 负责对 本院各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导及相关专业培 训 参与医院抗菌药物临床应用管理工作 2 加强药学部门建设 重视临床药师队伍建设 配备一名 临床药师 对抗菌药物临床应用提供技术支持及相关专业培训 指导患者合理使用抗菌药物 参与医院抗菌药物临床应用管理 工作 3 制定医院抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关 技术性文件 均由药剂科提供 由医务科监督实施 4 结合抗菌药物临床应用管理的相关要求 与电子病历 医院管理信息系统 临床路径管理相结合 努力实观抗茵药物 等药物临床应用监测的自动化 信息化 四 严格落实抗菌药物分级管理制度和医师及药师资质管 理 1 医务科每年一次对本院医务人员进行抗菌药物相关专 业知识及规范化管理的全员培训和考核 培训内容至少应当包 括 1 药品管理法 执业医师法 抗菌药物临床应用管理办 法 处方管理办法 医疗机构药事管理规定 抗菌药物临床 应用指导原则 国家处方集 等相关法律 法规 规章和规范性 文件 2 抗菌药物临床应用及管理制度 法律责任等 3 细菌耐药预防与抗菌药物相互作用 4 抗菌药物不良反应的防治 2 医院抗菌药物管理工作组每年组织两次对公众合理使 用抗菌药物宣传教育 引导广大患者加深对科学使用抗菌药物 知识的认识 配合医务人员科学合理使用抗菌药物 共同遏制 抗菌药物滥用 3 制定本院抗菌药物分级目录 对不同管理级别的抗菌药 物处方权进行严格限定 本院执业医师及药师经过抗菌药物临 床应用培训并考核合格后 由医务科授予相应级别的抗菌药物 处方权或调剂资格 抗菌药物分级管理目标原则上按照 云卫 发 2009 1164号及云卫发 2010 55号 文件执行 4 明确各级医师使用抗菌药物的处方权限 明确限制使用 抗菌药物和特殊使用级抗菌药物的临床应用流程图 并能严格 执行 严禁超处方权和违反程序使用抗菌药物 具有执业医师 资格的医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处 方 具有主治医师以上专业技术职务任职资格或经具有主治医 师以上专业技术职务任职资格的医师审核并签名后方可开具限 制使用抗菌药物处方 特殊使用级抗菌药物须经抗菌药物管理 工作组认定的人员会诊并签字同意后 再由具有高级专业技术 职务任职资格的医师开具 5 预防感染 治疗轻度或者局部感染应当首先选用非限制 使用级抗菌药物 严重感染 免疫功能低下合并感染或者病原 菌只对限制使用级抗菌药物敏感时 可以选用限制使用级抗菌 药物 临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征 并严格控制特殊使用级抗菌药物的使用 6 特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应 用经验的感染性疾病科 呼吸科 重症医学科等具有高级专业 技术职务任职资格的医师和临床药师担任 紧急情况下 医师 可以越级使用抗菌药物 处方量应当限于1天用量 7 门诊医师不得开具特殊使用级抗菌药物处方 门诊药房 不得配备特殊使用级抗菌药物 五 加强抗菌药物购用管理 1 医院对抗菌药物目录进行全面梳理 清退存在安全隐患 疗效不确定 耐药严重 性价比差和违规促销的抗菌药物品种 2 本次活动所指抗菌药物范围如下 限于治疗细菌 支原体 衣原体 立克次体 螺旋体 真菌 等病原微生物所致感染性疾病的抗菌药物 不包括各种病毒性 疾病和寄生虫病的治疗药物 用于皮肤 软组织 眼耳鼻喉部位等感染的局部使用的抗 感染药及含植物成分的抗菌药 抗结核病药 利福霉素类 喹诺 酮类等兼有抗分枝杆菌作用的药物除外 抗麻风病药在此次活 动中不列为抗菌药物 3 严格控制抗菌药物购用品规数量 1 医院抗菌药物品种不超过35种 2 同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种 处方 组成类同的复方制剂1 2种 3 三代及四代头孢菌素 含复方制剂 类抗菌药物口服剂型 不超过3个品规 注射剂型不过5个品规 碳青霉烯类抗菌药物 注射剂型不超过1个品规 氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注 射剂型各不超过2个品规 深部抗真菌类抗菌药物不超过2个品 规 4 确因临床工作需要 需对已经备案的抗菌药物采购目录 进行调整 应向市卫生局申请并填报 云南省医疗机构抗菌药 物超规格采购审批表 经市卫生局审核同意后 向省卫生厅提 出申请 并详细说明理由 经同意后方可调整 调整后的采购目 录必须符合抗菌药物购用品规数量规定 5 因特殊感染患者治疗需求 需使用本院采购目录以外抗 菌药物的 可以启动临时采购程序 临时采购由临床科室提出 申请 说明申请购入抗菌药物名称 剂型 规格 数量 使用对 象和使用理由 经医院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物 管理工作组讨论通过后 由药学剂科临时一次性购入使用 每 次采购量仅限一名患者 一个疗程用量 同一通用名抗菌药物 品种启动临时采购程序每年不超5次 如果超过5次 要讨论是 否列入本院抗菌药物采购目录 六 抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内 1 医院每月住院患者抗菌药物使用率不超过60 门诊患 者抗菌药物处方比例不超过20 抗菌药物使用强度力争控制 在40DDD 100人 天以下 2 I类切口手术及内科介入手术患者预防使用抗菌药物比 例不超过30 3 住院患者外科手术及内科介入手术预防使用抗菌药物 时间控制在术前30分钟至2小时 I类切口手术及内科介入手术 患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时 七 定期开展抗菌药物临床应用监测与评估 1 医院抗菌药物管理工作组开展抗菌药物临床应用监测 并利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测 2 医院抗菌药物管理工作组每三个月分析一次本院及临 床各专业科室抗菌药物使用情况 评估抗菌药物使用适宜性 3 医院抗菌药物管理工作组每半年对抗菌药物使用趋势 进行分析 出现使用量异常增长 使用量排名半年以上居于前 列且频繁超适应证超剂量使用 企业违规销售以及频繁发生药 物严重不良反应等情况 需及时采取有效干预措施 八 加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测 1 临床医生根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌 药物 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不得 低于30 2 控感办对本院细菌耐药情况进行监测 每三个月定期分 析 评估 监测数据并提供相关信息 提出干预和改进措施 建 立细菌耐药预警机制 配合医务科监督实施 3 抗菌药物管理工作组针对不同的细菌耐药水平必须采 取相应应对措施 1 对主要目标细菌耐药率超过30 的抗菌药物 应当及时 将预警信息通报本院医务人员 2 对主要目标细菌耐药率超过40 的抗菌药物 应当慎重 经验用药 3 对主要目标细菌耐药率超过50 的抗菌药物 应当参照 药敏试验结果选用 4 对主要目标细菌耐药率超过75 的抗菌药物 应当暂停 临床应用 根据追踪细菌耐药监测结果 再决定是否恢复临床 应用 九 落实抗菌药物处方点评制度 1 抗菌药物管理工作组组织相关专业技术人员对抗菌药 物处方 医嘱实施专项点评 2 每个月组织对25 的具有抗菌药物处方权医师所开具的 处方 医嘱进行点评 每名医师不少于50份 条 处方或医嘱 重 点抽查感染科 外科 呼吸科 等临床科室以及I类切口手术和 介入治疗病例 点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依 据 3 建立抗菌药物临床应用情况排名 公示和诫勉谈话制度 抗菌药物管理工作组根据点评结果 对合理使用抗菌药物前l0 名的医师 向全院公示 对不合理使用抗菌药物前10名的医师 在全院范围内进行通报 4 抗菌药物管理工作组对出现抗菌药物超常处方3次以上 且无正当理由的医师提出警告 限制其特殊使用级和限制使用 级抗菌药物处方权至少半年 限制处方权后 仍连续出观2次以 上超常处方且无正当理由的 取消其抗菌药物处方权 5 抗菌药物管理工作组对药师连续3次以上末按照规定审 核抗菌药物处方与医嘱 或者发现处方不适宜 超常处方未进 行干预且无正当理由的 取消其抗菌药物调剂资格至少半年 十 严肃查处抗菌药物不合理使用情况 1 对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师 医院应 当视情形依法依规予以警告 限期整改 暂停处方权 2 构成犯罪的 依法追究刑事责任 3 对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室 医院应 当视情形给予警告 限期整改 问题严重的 撤销科室主任行政 职务 六 工作要求 一 提高认识 加强领导 明确责任 各科室要切实从维护 人民群众利益角度出发 提高对此次活动重要性的认识 加强 组织领导 精心组织 周密安排 采取有效措施保障活动的顺利 开展 二 突出重点 集中治理 务求实效 各科室要根据本方案 制定本科室工作方案 认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突 出问题和重点环节 强化教育培训 加大治理力度 确保活动取 得实效 三 认真总结 查找不足 持续改进 加强抗菌药物临床应 用管理 提高合理用药水平 保障医疗安全是一项长期的工作 任务 需要不断完善管理制度和工作机制 改进工作方法 各科 室要在推进活动不断深入开展的同时 认真总结工作中的经验 和不足 逐步建立 完善抗菌药物临床应用管理相关制度 指标 体系和工作机制 将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动 逐步转入制度化 规范化的管理轨道 逐步形成长效工作机制 促进医院抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进 附件1 关于越级使用 特殊使用级 类别抗菌药物的情况说明 一 感染病情严重者 1 菌血症 脓毒血症等血行感染 或有休克 呼吸衰竭 DIC 等合并症 2 中枢神经系统感染 3 脏器穿孔引起的急性腹膜炎 急性盆腔炎等 4 感染性心内膜炎 化脓性心包炎等 5 严重的肺炎 骨关节感染 肝胆系统感染 蜂窝组织炎 等 6 重度烧伤 严重复合伤 多发伤及含并重症感染者 7 有混合感染可能的患者 二 免疫功能低下患者发生感染时 包括 1 接受免疫抑制剂治疗 2 接受抗肿瘤化疗 3 接受大剂量肾上腺皮质激素治疗 4 血 WBC 1 lO9 L 或中性粒细胞 0 5 109 L 5 脾切除后不明原因的发热者 6 艾滋病 7 先天性免疫功能缺陷者 8 老年患者 三 致病菌只对限制使用级以上抗菌药物敏感的感染 附件2 抗菌药物使用率和使用强度等指标计算方法说明 1 门诊患者抗菌药物处方比例 门诊患者抗菌药物处方比例 就诊使用抗菌药物人次x100 同期就诊总人次 目的 在总体水平上 考查抗菌药物使用情况 明确抗菌 药物的范围 就诊使用抗茵药物人次 指使用的抗菌药物人次 无论其 用了几种抗菌药物 即一个患者挂一次号就诊时使用了抗菌药 物 就计为 就诊使用抗菌药物1人次 同期就诊总人次 指在同一个抽样时间段内 患者就诊总 人次 即在同一个抽样时间段内挂号的患者人次 统计 将每次就诊使用抗菌药物的例数除以就诊总人数乘 100 2 住院患者抗菌药物使用率 住院患者抗菌药物使用率 出院患者使用抗菌药物总例数x100 同期总出院人数 目的 测算住院患者使用抗菌药物的情况 此项是以患者使用抗菌药物例数计算的 一个病例中无论 其使用了几种抗菌药物 包括不同剂型 都只计为1例使用抗菌 药物例数 3 1类切口手术患者预防使用抗菌药物使用率 使用率 1类切口手术预防使用抗菌药物例数x100 同期I类切口手术总例数 目的 测算1类切口手术病例预防用药的水平 I类切口手术预防用抗菌药物例数 只指用于预防用药的I 类切口手术病例 同期I类切口手术总例数 是按1类切口手术例数统计 4 接受外科手术及内科介入手术 术前0 5 2 0小时内给 药率 术前0 5 2 0小时内给药率 术前0 5 2 0小时内给药例数xl 00 同期外科手术乃内科介入手术总例数 5 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 微生物检验样本送检率 使用了抗菌药物的出院患者中送检例数 X100 同期治疗性使用抗菌药物的出院患者总例数 目的 测量提供病原学检查 从而决定最佳治疗方案的能力 住院用抗菌药物患者 是指治疗用抗菌药物患者 统计 做了病原学检查的出院病例数除以同期使用治疗性 抗菌药物的住院病例数乘 100 6 抗菌药物使用强度 AUD 计算公式 抗菌药物使用强度 抗菌药物累计消耗量 累计 DDD 数 X100 同期全院出院患者 人次 X 同期全院平均住院天数 释义 抗菌药物使用强度 是指住院患者每 100 人 天中消耗 抗菌药物的 DD