急性下肢动脉栓塞治疗决策探讨(修).doc

急性下肢动脉栓塞治疗决策探讨一、引言：急性下肢动脉缺血（Acute Limb Ischemia，ALI）主要包括动脉栓塞（Arterial Embolism，AE）和动脉血栓形成（Arterial Thrombosis，ATE）。两种病理过程相辅相成，密不可分的，临床表现为动脉栓塞或血栓形成的远端组织缺血。栓塞栓子通常来源于心脏和主动脉附壁血栓的脱落，动脉栓塞后会导致栓塞远端血栓形成。所以，治疗急性下肢动脉栓塞必须从栓子脱落和血栓形成的两方面入手，缺一不可。二、历史：1628年，Harvey作了有关动脉阻塞的文献报道；1854年Virchow命名为Embolus；1895年Sabanyer实施了动脉栓子切除术；1911年Lahey报道动脉栓子切除术获得成功；1916年肝素出现；1936年肝素应用于临床；1963年Fogarty医师首次应用球囊导管取栓，此球囊导管命名为Fogarty取栓导管，使得动脉栓塞手术得以推广；2000年后出现了腔内治疗急性下肢动脉缺血的报道，包括血管腔内超声溶栓、腔内吸栓及微导管溶栓法等（1）。三、现况：1、心血管源性的栓子仍是急性下肢动脉栓塞的主要来源，但医源性栓塞的发病率在逐年升高。复习文献，心血管源性的下肢动脉栓塞率为8691, 其中随着动脉硬化患者发病率的增高，由冠心病导致的动脉栓塞比例在上升，由其并发症所导致的栓子脱落已升至首位，约6070。据Panetta T报道：20的急性下肢缺血患者是急性心肌梗塞引起，且在328天（平均14天）前有心脏症状出现；另有报道动脉栓塞患者中64有心电图的改变（2）。 随着心脏血管手术和介入治疗的广泛开展，医源性栓塞的发病率也在逐年上升。Sharma报道：45动脉粥样硬化斑块脱落的栓子是由医源性引起的。在一组7621例行冠脉介入手术的患者中，有0.5的患者出现肉眼可见的动脉血栓样碎屑（3）；Lin等回顾性研究了493例病人置入565枚主髂动脉支架，发现动脉粥样栓塞的发生率在1.6%（4）；1957年Thurlbeck和Castleman第一次认识到大血管手术后发生的动脉粥样硬化斑块栓塞，他们研究发现主动脉瘤手术后死亡的病人中，75%尸检发现有动脉粥样栓塞，其中一半的病人死于动脉粥样栓塞或者是死亡的主要原因（5）；Doty等回顾性分析18402例心脏手术的病人，发现尸检中0.2%的病人有动脉粥样栓塞。其中急性动脉栓塞发生在股总动脉的约为34。（6）2、应用Fogarty球囊取栓仍是当前治疗急性下肢动脉栓塞的主要方式，手术成功率显著提高，但患者术后存活率并无明显改善。自从1963年Fogarty首先采用了球囊导管经股动脉施行腹主动脉和髂动脉栓子取栓术后，这种明显简化和微创的手术方法就被广泛的使用。据汪忠镐院士报道：他在1969年至1974年起使用自制球囊导管和Fogarty动脉取栓导管取栓，使治疗急性动脉栓塞的救肢率由37提高到90以上，其中发病6小时内取栓者均获成功（7）。但因许多因素会影响取栓术的结果，使得患者术后存活率并无显著提高。Blaisdell曾复习35篇文献，其中报道的死亡率：14篇为1524；10篇为2529；11篇为3048；平均死亡率38（8）。上海中山医院总结1963年12月至1984年12月，收治周围动脉栓塞43例，死亡率27.9。吴庆华教授指出：我国自20世纪70年代就开始使用此项技术，但高危患者的死亡率未见明显下降，仍高达1025（9）。3、手术干预结合抗凝溶栓的综合性治疗已成共识。美国对周围动脉闭塞性疾病的抗栓治疗指南建议：a、患者患有急性动脉栓塞或血栓形成，建议立即全身抗凝与肝素使用。患者在接受手术取栓，建议长期抗凝，服用维生素K拮抗剂全身抗凝与肝素使用。b、小于14天血栓形成或栓塞性疾病的患者，建议动脉内溶栓治疗期间的时间，实现血运重建。但此方法对于有心肌坏死和缺血性神经损害的患者存在风险。 这个指南建议倾向于减少单纯的手术干预治疗，而采用小手术干预抗凝溶栓综合性治疗，来避免急性下肢动脉栓塞治疗中主要并发症的发生（10）。这与汪忠镐院士提出的KISS( Keep it simple and safe) 原则，即“选取治疗方法时既要简单又要安全”，是一致的。四、建议：1、明确病因：鉴别是血栓形成，还是栓子脱落导致血管阻塞后继发的血栓形成。鉴别血栓形成还是栓子栓塞，对于是否采用取栓手术干预至关重要。因为单纯的血栓形成特别是新鲜血栓，用球囊导管取栓往往不尽如人意，而栓子用球囊导管的效果很确切（11）。一般而言，急性动脉栓塞和血栓形成在病因和临床上都有明显的区别：动脉栓塞在发病前没有动脉机能不全的症状，有明确的栓子来源（心房纤颤、心肌梗塞等），突然发生组织缺血临床表现，常常对侧肢体脉搏正常，没有慢性缺血的体征；血栓形成在发病前有间歇性跛行史或静息痛，没有明确的栓子来源，发病缓慢，病史长达数日或数周，缺血较严重，常伴有对侧肢体脉搏消失，具有慢性缺血的阳性体征（12）。栓塞的栓子总是堵塞在与其直径相匹配口径血管部位，然而先后在栓子的远端和近端继发血栓形成，由于栓子和继发血栓的密度不同，应用B型超声，术前辨别血栓与栓子，评估动脉阻塞的部位和干预的程度，术中评判栓子去除是否完全的标准（13、14）。2、评估分级：为手术干预提供决策依据。 缺血严重程度对选择处理策略是最重要的因素，也影响治疗的结果。必须在病人住院或进行影像学检查前对缺血程度进行分类。持续性疼痛、感觉缺失、足趾肌肉无力都是判断病人肢体是否处于丧失危险中的最重要特征。肌肉僵直、痛觉异常、被动运动疼痛都是严重缺血的晚期征象，预示组织坏死。（表-1）分类感觉肌力动脉Doppler静脉Doppler描述/预后I.正常5级可闻及 30mmHg可闻及无即刻危险II足趾正常或减退5-4级通常不可闻及可闻及迅速治疗可挽救III减退不仅限于足趾2-3级通常不可闻及可闻及血管再通救肢，组织再灌注不可避免IV广泛感觉丧失1-0级通常不可闻及不可闻及组织坏死、神经永久损伤，需截肢表-1 急性肢体缺血的临床分类a、缺血严重程度的评估：I、II级下肢缺血：下肢皮肤没有发绀，足趾可自由活动。 评估急性肢体缺血时，使用连续多普勒主要是检测踝部血流压力指标，多普勒血流信号的定性分析很少有用，ABI是一个很重要的指标。III、IV级下肢缺血与I、II级下肢缺血的区别在于感觉受损及检测不到踝部血流压力。肢体可以通过正常运动功能的存在与否划分为II级临界危险和III级非常危险。其与IV级不可逆性坏死的区别在于静脉多普勒检查结果的性质不同。在不可逆性坏死的区域，通常检测不到静脉血流信号（15、16、17）。b、处理对策：I级的下肢缺血不需要立即手术，可以进一步观察。II、III级的下肢缺血需要紧急手术或溶栓治疗。后者更费时且推荐用于临界危险状态。肢体处于非常危险时必须尽可能快地手术治疗，常常施行取栓术。IV级不可逆坏死则暗示患肢不可挽救，应直接截肢而不要尝试恢复血流。腓肠肌及足部肌肉运动功能丧失是急诊外科治疗的指证（18、19、20）。3、及早及时干预：对于急性下肢动脉栓塞而言，6小时内是干预的最佳时机。 Shumacker等分析腹主、髂、股和腘动脉栓塞后，下肢总存活率75-82.5%，其中发病14-24小时内，肢体存活率67%，12小时以内手术者，肢体存活率81%，6小时以内手术者，肢体存活率95%（21）。 急性下肢动脉栓塞的栓子是由血栓、血小板纤维素样物质、或者胆固醇结晶组成。成分单一或者联合组成。滞留在动脉内的栓子会立即引起炎性反应，导致多形核白细胞和嗜酸性白细胞浸润。开始发病时只是缺血性阻塞这种机械现象，这种病理改变造成动脉间的炎症反应。初始阶段持续几天到几周，随后多形核白细胞、粒细胞、巨噬细胞和多核巨细胞的炎症浸润。炎性细胞的浸润导致动脉壁的增厚和纤维化的发生（22、23、24）。在此种状态下施行手术干预，虽可以使得血管再通，但由于血管内膜已经损坏，容易发生继发血栓，导致新的缺血开始，更何况靶器官已经存在不可逆的损伤。汪忠镐院士早先的建议：对于急性下肢动脉栓塞而言，一旦明确干预指证，越快越好，6小时内是干预的最佳时机。4、最小损伤：中小动脉结构和敏感度的不同导致干预程度方法的不同。 栓子是顺着大动脉血流到达与其直径相同的动脉处导致栓塞，栓塞的部位最为常见的是中小动脉。中小动脉中层的主要结构是平滑肌故又称为平滑肌动脉，血管平滑肌细胞的活动受外来神经支配或受扩散到各细胞的激素影响，事实上，中小动脉平滑肌细胞数目的不同，针对各种原因导致的神经体液刺激敏感度也不同。膝下动脉更易因各种外界刺激而导致动脉痉挛，远端组织有效血液灌注量进一步降低，加重组织缺血（25）。 我们的建议是，对于急性下肢动脉栓塞取栓范围为股浅动脉至腘动脉近端为宜，只要疏通了股浅动脉对环关节网的血供，即可认为达到了手术的目的。膝下动脉取栓需持谨慎态度，血管极易发生痉挛和机械性损伤动脉内膜，一旦引起炎症刺激导致的动脉痉挛和血栓形成，后果是灾难性的。Sadek等评估了从2002年11月至2008年2月85例膝下型急性动脉栓塞的患者，采取单纯手术取栓与非取栓手术腔内治疗的结果比较，结果表明：膝下动脉栓塞多层次腔内治疗的通畅率及肢体救助率高于单纯取栓手术治疗，取栓次数少和时间短的病例疗效好于取栓次数多和时间长的病例（26）。5、综合治疗: 手术只是应急措施，避免肢体的急性缺血坏死，治愈率及生存率的提高要靠综合治疗。 Zatevakhin等分析了499例主动脉和下肢动脉急性血栓形成的病例：第一组患者在住院的24小时内行血运重建（n=146），第二组则是保守治疗以及24小时后手术的患者（n =353）。在第一组中，缺血程度I级保留肢体存活率为91.5，IIA， IIB，IIIA期的保留肢体存活率分别为48.5，76.5和12.5。第二组中单独使用保守措施的患者中，I级和级患者的治疗有效率仅有38，剩下的患者需要进一步施行血运重建手术或截肢，其手术结果疗效和第一组患者比较要糟糕得多，截肢的数目相差2倍。因此，紧急血供重建手术是治疗下肢动脉急性血栓形成的首选（27）。但同时，Balz等研究表明：球囊导管取栓手术可以使得急性缺血患者的血运重建，是否能完全彻底取出血栓仍存在不确定性，残留在血管内的血栓往往会导致血运重建远期疗效不佳和相关组织损失的风险增加。如果还有证据表明仍有残余血栓，可以选择溶栓术等综合措施进一步治疗。结果表明：溶栓术结合使用机械血栓清除后急性血管闭塞的患者是安全和有效的方法（28）。Limtungturakul S等也有同样的研究，他们回顾66例急性肢体缺血溶栓治疗，用溶栓导管直接在闭塞动脉里溶栓治疗急性肢体缺血或旁路移植血栓形成，成功率为92的，但在70岁以上老年患者中出血性中风的发病率较高（4.5%）（29）。 Rutherford RB提出了针对急性下肢动脉栓塞处理三个建议：（1）血栓清除、导管溶栓或不经皮机械粉碎去除血栓，（2）清除潜在的动脉病变导致的血栓，（3）继续抗凝治疗和观察（30）。作者认为，急性下肢动脉缺血可发生于任何年龄，任何部位，根据病史，发病情况和常规临床检查，基本可确定患者缺血的病因主要是栓子栓塞还是动脉血栓形成。急性下肢动脉缺血后患者症状的轻重，取决于动脉栓塞（血栓形成）的位置、程度、包括继发血栓形成的多少，栓塞部位周围的侧支循环多寡以及对全身影响等因素有关。对急性下肢动脉栓塞患者而言，一般选用去除血栓的方法包括球囊取栓，抽吸血栓等机械方法而不需要常规使用溶栓药物；对动脉血栓形成的患者，通常需要采用综合措施和各种有效的方法包括纤溶溶栓，机械粉碎血栓， 超声消融血栓，支架移植术或球囊成形术等技术。数年前曾遇一例老年房颤患者，急性下肢动脉栓塞后15天来医院就诊，高热伴心脏衰竭，下肢组织广泛性缺血坏死，经积极治疗和综合判断认为，患者已失去截肢保命的机会。总之，急性下肢动脉缺血的早期诊断和治疗是降低致残率和病死率关键之关键。参考文献1、Ouriel K. 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