【毕业学位论文】(Word原稿)门诊药品部分负担的有效性及其对不同就医族群医疗服务利用的影响与差异-会计学

1 第一章 绪论 我国全民健康保险属于强制纳保的社会保险制度，民国 84 年 3 月开办迄今，提供全体国民基本的医疗保障，唯医疗费用的高涨已使健保财务于 87 年陷入亏损（陈孝平， 1998）。医疗费用的上涨，固然是办理健康保险各国的共同现象，但我国发现健保门诊利用率过高现象。例如，民国86 年门诊医疗费用为 1,635 亿元（占总费用 ，民国 87 年则为 1,830亿元（占总费用 ，且门诊医疗费用的成长率始终超越住院 1。而87 年健保纳保人口数成长率仅为 门诊案件成长率却高达 ，每人年平均就医次数 ，与世界各国相较也偏高 3。 药品是门诊医疗费用中庞大的支出项目。健保局 87 年统计资料显示，门诊就医开药比率为 平均所开药品品项计有 ，是美国的二倍以上。每人平均年用药总日数为 ，平均年药费计新台币三千元，可见国人就医及用药确有浮滥情形 4。盖洛普 88 年民调亦指出， 46%的民众未将每次看病所领的药吃完，剩下一半没吃或全部没吃的比率也高达10%，我国药品资源浪费的现象甚为严重。 台湾医疗保健物价 5在过去几年间相当平稳，门诊医疗费用的攀升除支付制度及医疗提供者诱发需求外，最重要原因还是 病患在免费医疗的驱使下恣意滥用医疗资源，加上部分负担门槛过低，无法节制民众轻病就医1 以民国 85上半年健保资料显示，门诊医疗费用成长率为 住院则为 2 88 年门诊就诊人次成长率已明显下降（上半年为 下半年为 ，唯仍超越纳保人数的成长率（上、下年度各为 。 3 美国、英国、加拿大健保的平均每人年门诊次数仅为 、 、 。另 1997 年健保资料显示，台湾门诊、住院比例为 68:32，而日本为 58:42，美国为 44:56，加拿大为 33:66，相较国际间指标，台湾健保门诊利用度相当高。 4 纪骏辉（ 1997）论述中提及，医疗服务滥用系指违反下列 三要素之一： (1)病人健康上需要；(2)使用的医疗服务（含药物）是否有效； (3)使用的医疗服务在质或量上是否重复或高于病人所需。 5 民国 84 年全民健保开办五年来，医疗保健支出（保险部门民间部门政府部门）占 2 的现象。再者，国人喜好打针吃药、有病治病、无病强身的观念根深柢固，民众若上医院看病没拿药则认为获得的医疗没有值回票价，部分开业医师则因少开药、未投病人所好而门可罗雀。 在健保财务已捉襟见肘的压力下，健保局除加强民众用药常识及教育的宣导外，已于民国 88 年 8 月 1 日实施民众健保门诊药品部分负担措施，其目的在维持弱势族群现有的保障下强化国人社会责任，并引导国人回归合理的用药行为，以节制医疗浪费。 药品部分负担是医疗需求面的管理控制 机制，直接影响民众就医的价格与意愿。郑仁镇（ 1999）曾指出，当医疗费用濒临部分负担规定之上限（ of ，医疗供给者或消费者均有可能增加医疗利用，徒增资源的浪费与支出。我国药品部分负担设有部分负担上限 6，药品部分负担的实施对门诊西医医疗支出的抑制效果为何，与国外研究结果是否有异，值得详加剖析。而当财务风险移转给病患时，因就医人口特性不同，个人价格需求弹性及所得弹性互有差异。药品部分负担所抑制的对象是否对特定族群（老年人、高利用族群等）的就医行为造成影响，亦当审慎评估。 过去国外相关研究结果显示药品部分负担在影响病人医疗服务利用及药品使用上有一定的抑制效果。 1987）以准实验设计方式探讨门诊药品部分负担对整体医疗利用的影响，研究发现药品部分负担可降低门诊费用，但因住院部分的费用上升，整体医疗费用未发生明显变化，该研究并未对药品利用及药费单独进行分析。 1990）探讨药品定额部分负担对药费及药品用量（处方张数）的影响 ,时发现，药品部分负担可减少平均每人药品费用的上涨率，且部分负担额率愈大，药品的抑制效6详见第二章部分负担制度简介。 3 果愈显着。且对药量的抑制优于对 药费上涨的控制效果。 1997）探讨药品部分负担对 年族群处方药品使用及费用的影响，研究发现药品部分负担比率愈高时，药品利用量及药费愈少；至于用药性与非用药性医疗服务间的费用则未发现有替代移转效果。 1999）以回归分析探讨 发现对药品使用的抑制效果十分显着，而健康状况差者的处方笺下降率（ 27%）较健康状况佳者（ 40%）为低，推论药品部分负担对健康状况差者的健康状态应无负面影响。 我国过去公务人员眷属疾病 保险虽曾有门诊药品定率（ 10%）部分负担的规定，唯其保险对象人数不多，影响的程度有限。国内学者过去虽曾从事部分负担研究，但大多探讨部分负担对一般医疗费用的影响，仅郑仁镇（ 1998）对药品部分负担的可行性进行探讨，结论包括： 同抑制医疗资源滥用。 本研究将以跨期间的纵贯研究为主，探讨我国门诊药品部分负担的有效性及其对不同就医族群医疗服务利用的影响与差异，特别针对药品利用及处方内容是否 发生替代变化，进行初探性的实证分析。研究变项除参考过去研究结果分析就医族群之年龄、性别外，首度纳入就医对象的健保保障程度及门诊服务利用度特性进行讨论。 本文属于政策评估， 评估重点在健保卫生政策与医疗利用对象间的关系。本文将对药品部分负担实施成效提出实证数据，供卫生主管机关、健保局制定政策及推动药费相关监理业务时之参考，以期达到有效利用医疗资源的目标。 本研究重要发现如下： 1. 门诊药品部分负担后，民众医疗药品利用及健保门诊药品费用仍有 4 上涨压力，分析发现药品部分负担对药品用量的控制优于对药费的控制，与国外研究结果 一致。 2. 实施药品部分负担后，处方结构有向高价药费集中的趋势，处方过程可能有高价药品替代用药的情形。 3. 门诊药品部分负担对用药天数的抑制效果不彰，可能由于就出在制度设计上提供了变项使用药品的管道。在定率课征制度下，病患就医前较无法预知每次药费部分负担金额，可能为避免分次就医的不确定性而要求延长开药天数；加上分级定额收取的设计具累退性质，病患也可能为追求付现价值最大化而要求增加用药天数。 4. 门诊药品部分负担后，平均药品品项已明显下降 。 5. 药品部分负担后， 65 岁以上就医族群有转向利用免部分负担门诊服务的逆选择现象。 6. 门 诊服务强度利用者的药物治疗有重量不重质的现象，健保诱发轻病、小病的高就诊情况可能确实存在医疗体系间，医师可能开立多样、价廉、药效轻的安心药给嗜药的高就诊病患。 本文其余章节架构如下：第二章简介部分负担制度。第三章介绍影响民众医疗利用的因素及国内外对药品部分负担之研究。第四章建立本文假说及实验设计，并说明变项操作型定义及资料分析方法。第五章讨论实证结果。第六章汇总研究结果作成结论，并讨论研究限制及未来研究方向。 5 第二章 部分负担制度简介 第一节、部分负担制度 一、法源依据： 我国全民健康保险的 三大目标为： 一、达成社会公平，照顾弱势人口；二、控制医疗费用，平衡财务；三、节制医疗浪费。政府在实施健保的策略中明确指出，医疗给付应在不浪费、不亏损的二大原则下，采行部分负担制度，以提高病人就诊时的正确成本意识。 依据全民健康保险法第三十三条第一项规定：保险对象应自行负担门诊或急诊费用百分之二十 。而免部分负担的法源则在健保法第三十六条：保险对象有下列情形之一者，免依第三十三条及前条规定自行负担费用： 二、部分负担型式： 我国开办全民健保之初即有 采行部分负担制度，一般门诊、急诊、牙医及中医的部分负担费用采院所层级定额差别课征；住院则依住院日数多寡定率部分负担，并订有每次住院及每年住院自行负担金额的上限。 部分负担常见的类型有定率及定额负担两种，国际间则多采行混合型态。其中定率负担制使保险对象负担的费用与实际医疗花费成正比，可增加其成本意识，抑制功能最佳（方玫文， 1997）。 6 表 2部分负担的类型 定额负担制 ( 定率负担制 (意 义 被保险人于每次利用医疗服务后，不论其实际医疗费用多 寡，均需自行负担固定金额的费用。 被保险人于每次就诊时，依其实际的医疗费用总额，负担一定比率的费用。 优 点 理上较有安全感。 政 作业简便。 1. 被保险人负担的费用与实际医疗费用成正比，最能增加其成本意识。 2. 收缴费用的行政作业尚称简便。 缺 点 高则丧失保险功能，太低则失去抑制医疗浪费的作用。 成作业困扰。 疗成本无绝对关 系。 能造成就医障碍。 资料整理来源：陈听安，徐伟初，周丽芳（ 1998）。 三、部分负担的功能 健康保险政策中，部分负担制度往往被认为是节制医疗费用及医疗服务滥用的利器。由于医疗体系中常存在道德危险，易引发医疗需求面及供给面浪费资源的诱因，医疗费用部分负担具有抑制医疗需求面道德冒险 7 （ 效果，按经济学的供需曲线观点，医疗消费者会因自付价格的提高而减少医疗利用。 第二节、药 品部分负担制度 药品部分负担乃藉以价制量的方法抑制药品医疗资源的过度需求。当需求面实施药品部分负担后，随着所领取的药品价值愈高，民众部分负担金额愈大，在拿药不再是免费的经济反诱因下，病患将从就医领取药品的部分负担中感受到财务压力；而保险人透过使用者付费的机制，让更多医疗消费者懂得珍惜健保资源。 一、药品部分负担的国际经验 综观先进国家实施健康保险的经验，可发现大部分的国家都有针对药品项目实施保险对象自付费用的部分负担情形，例如日本按给药品项及天数计收部分负担；英国与澳洲依药品品项收取；德国则按 药品种类和给药量包装大小分别计收。表 2主要实施药品部分负担国家的汇整比较： 8 表 2国际间药品部分负担之比较 国家 药品部分 负担型式 额率结构 订定上限 免部分负担规定 义 大 利 从量 /定额 兼 从价 /定率 1. 依处方药品品项计算，一剂者自付 3,000过二剂者自付 6,000. 依药品分级加收特定比率的金额 每张处方自付额下限为0,000 岁儿童 以下领年金者 以上之低收入户 日 本 从量 /定额 按每 张方药品品项数及使用日数计算：一剂免部分负担；二剂以上者内服药每日负担30圆，外用药每日负担50圆，饮用药每日负担205 日圆。 依每日计算：内服药 100日圆；外用药 150 日圆；饮用药 205 日圆 岁儿童 0 岁以上老年人 英 国 从量 /定额 依处方药品品项计算，每项药品自付 镑。 1. 16 岁以下儿童 2. 19 岁以下无就业学生 3. 60 岁以上老人 4. 慢性病患者 5. 低收入户 6. 失业者 7. 怀孕妇女及育有 1岁以下婴儿之母亲 8. 处方口服避孕药 德 国 从量 /定额 1. 依药品疗效负担不同费用 2. 依处 方药品包装大小计算 3. 浮动式部分负担，（按前两年指标相对调高部分负担）处方药品格超过参考部分由患者自行负担 部分负担金额不得超过药品本身价格 以下儿童 荷 兰 从价 1. 有参考且规定给付上限的药品，超出最高给付额部分由病患完全负担 2. 未列入给付规范者（口服避孕药例外），则几乎无需部分负担 每人负担为 00 澳 大 利 亚 从量 /定额 额负担 元 元 3 澳元 3 澳元 已列表之急诊用药 资料来源：本研究整理自郑仁镇（ 1999）。 9 二、我国门诊药品部分负担规定 我国门诊药品部分负担于民国 87 年底由健保局开始研议，在提交全民健保监理委员会审议过程中迟迟未叩关成功，其中研拟的方案包括依药品金额按 20%从价定率负担、按药品品项或开药天数计算的从量定额负担、及按开药天数与超过品项规定的混合型定额负担方案。 监理委员会最终定案并由健保局于 88 年 8 月 1 日起实施的门诊药品部分负担制度，乃不分院所层级，除收取原门诊 部分负担金额外，一律定额加收药费部分负担。药品部分负担规定如表 2 表 2我国门诊药品部分负担规定 药 品 部 分 负 担 院 所 不 分 层 级 药 费 药费部分负担 100 元以下 0 元 101 20 元 201 40 元 301 60 元 401 80 元 501 元以上 100 元 免自行负担范围： 1. 100 元以下药品费用 2. 持有开药天数 28 天以上之慢性病连续处方者 3. 牙医诊疗服务门诊论病例计酬项目 4. 急诊项目 5. 全民健 康保险法第三十六条规定免自行部分负担者，例如重大伤病、分娩、预防保健服务者 6. 六岁以下儿童采简表申报者 7. 至山地离岛地区院所门诊者 8. 荣民及低收入户 与国际经验比较，我国药品部分负担的特点在于：虽以 20%从价定率课征，唯为配合行政作业之简便，兼用分级定额方式收取，造成不同级距 10 内部分负担费用具逆进效果，与实际医疗金额无绝对关系，于实施药品部分负担的国际经验中实属特殊。而我国虽也设有免部分负担的排除条款，但最大的差异在于老年者未被纳入 7免部分负担对象。唯台湾现阶段人口转型快速，年龄结构已产生人口老化的现象 8，依世 界卫生组织的定义，我国已成为高龄化国家。邱永仁（ 1999）从基层医师与病患非正式的访问中发现老年人罹病机率高，易病、多病又久病，对医疗资源的需求是长期、多元化的，又是经济上的弱势团体，高龄病患们认为药费部分负担会加重他们的负担。因此，本文亦将分析药品部分负担对老年人药品利用的影响。 7 除每年乙次的成人预防保健服务所耗用的药品符合免部分负担条件外。 8民国 77 至 83 年短短六年间内， 65 岁以上人口成长率高达 20%， 目前台湾人口 65 岁以上人口占 11 第三章 文献探讨 第一节、 医行为理论 医疗服务利用和卫生政策的制定有相当密切的关系。过去探讨影响民众医疗服务利用的求医行为理论模式 9甚多，其中 健康行为模式采系统性观点，研究层面包括卫生政策层次，探讨 医疗体系、病人特性及医疗服务利用间的关系。本文目的在了解药品部分负担实施前后民众利用医疗服务及用药情形的影响，在此仅简介 康行为模式，后续并将利用该模式提出本文的研究架构。 健康行为模式最早于 1960 年代发展，焦点着重在探讨个人利用医疗服务的影响因素。 为会促进（ 受阻（ 众使用医疗服务的个人因素包括： 因人而异的特性在疾病发生前较不易改变，包括社会人口学特征（如年龄、 性别及婚姻状况）、社经地位（如职业、种族、教育）及健康信念（如对健康的态度、是否相信医疗效果、对预防保健的态度等）。不同人口学特征及社经地位的人，会造成医疗服务的差异，而较相信医疗效果的人，也会较常利用医疗资源。 指个人能获得医疗服务的能力，包括家庭资源（如收入、健康保险等）及社会资源（如医疗设施、医疗资源可近性、候诊时间等）。一个有利用医疗服务倾向的人，在具备利用服务的能力时，才真正有机会去利用医疗资源。 9 包括 1965）提出的疾病行为阶段（ 1973）的决策理论模式（ 、 1978）提出的寻求协助的整体理论（ of 提出的健康行为模式（ 12 包括个人对疾病的主观感觉（如 自述身体功能障碍天数、自述病征数与自评健康状态）及专家的临床评估（如医师诊断疾病数）。一个同时具有利用医疗服务能力和倾向的人，当意识到有就医需要时，才真正会去利用它。 为了解民众接近（ 疗资源的差异及卫生政策对医疗利用的影响， 模式加以扩充，加入健康照护系统（ 特征。个人健康行为（ 了医疗服务利用外，也包括个人健康习惯（ 饮食、运动或自我照护）。1995 年修正后的动态模式（见图 2大发现在于：人们的健康状态（ 回馈影响个人就医需要及医疗服务利用的行为，而医疗服务利用也会反应个人的就医需要。 学者所发展建立的健康行为模式，跳开了纯粹由个人出发来探讨医疗服务的行为，而是以整个健康照护体系的架构来分析，在理论上是最完备的模式。但也因包含变项众多，至今无法用单一设计验证所有变项间的关系。 理论模型见图 2中实线表示直接影响效果，虚线表示回馈影响效果，加粗框线部分为本文欲探讨的领域。 13 图 2康行为模式的新兴动态理论 第二节、影响民众医疗利用的因素 根据过去研究发现，影响民众医疗服务利用的因素可分成社会人口学特性、就医资源、健康状况、其他因素等四部分。兹就本文欲探讨的相关影响因素分别说明如下： （一）性别 一般来说，在生命周期的前期，两种性别医疗服务利用程度并无明显差别，但生育妇女会因产科方面的需求而利用较多医疗服务。男性之所以较少使用门诊，乃因为对疾病认知的差异，男性多等到恶化时才去求医，因此需要强度较高的医疗服务（如住院）。陈礼 穆（ 1998）、廖继鋐（ 1997）健康照护系统 外在环境因素 族群特性 健康行为 健康结果 14 实证分析的结论说明女性使用健保医疗的机率及门诊医疗支出皆大于男性，而男性使用住院的机率则较高。 （二）年龄 不同年龄层对医疗资源使用的强度差异甚大，年龄与医疗服利用呈现U 字型的曲线，也就是儿童与老年人的服务利用较多。以健保局网站 88年 3 月公布医疗利用情形的分析来看，我国门诊的利用情形以 0 至 9 岁和65 岁以上保险对象利用较多，利用率最低的年龄层则分布在 20 至 49 岁间，这也证明了我国全民健保具有风险分担的效益。陈礼穆（ 1998）研究指出 75 岁以上老人健保门诊医疗服务的机率虽较其他 年龄层低，但门诊金额却远超过他年龄层的人，属于高费用族群。列嘉祺（ 1998）研究也显示年龄组的医疗费用与个人医疗费用呈正向关系。 （三）经济因素 许多研究显示，经济因素常是患者及其家庭就医的压力来源，财务负担会造成病患接近医疗资源的障碍。以保险对象的直接就医价格来说，包括自缴保费挂号费及部分负担费用，在其他条件不变下，医疗服务的价格与其使用量成反比关系。保险的有无影响民众医疗利用的程度，许志成、季玮珠（ 1996）发现门诊高度利用的病患中 有健康保险的，郑竣原（ 1999）在探讨我国老人健保医疗需求影 响时也发现健康保险确实会增加我国老人医疗资源的使用。我国门诊的高就诊率究竟是因病人的医疗需求，或是健保增加就医可近性而诱发高就诊率及助长医疗费用上涨，仍有待评估。 （四）医疗卫生政策 大部分文献显示部分负担具有节制医疗利用的效果。唯赖芳足（ 1995）探讨全民健保实施后民众医疗影响的研究透过问卷调查民众对部分负担的认知态度发现，只 人认为会因部分负担而减少看病次数，实证 15 分析也发现部分负担并未减少民众的医疗利用；而部分负担的实施却是造成民众不满意健保制度的第二大原因（ 。 （五）健康需要与疾 病行为 健康上的需要是民众医疗利用最主要的因素。列嘉祺（ 1998）研究显示过去门诊医疗费用对个人的门诊费用解释力最强，可见个人门诊使用行为有一定的脉络可循，特别是慢性病或重大伤病患者而言，预测效果更显着。许志成、季玮珠（ 1996）探讨我国群医中心门诊高度使用者的特性，将研究族群中月平均就诊频率为前 5%的病人定义为高度使用组。研究结果指出，年龄愈高者（ 、有健康保险者（ 、罹患慢性病（ 与自觉健康不佳者（ ，成为高度使用组的机会愈大。曾晓琦（ 1996）则说明部份老人对医 疗服务的利用不单因为身体健康需要，有时是一种惯性行为。事实上，我国由于门诊服务的医疗可近性相当高，许多病人在不知如何就诊或不当就诊下，常有过度使用医疗服务的情况，年长者更有逛医院兼聚会的习惯。 第三节、药品部分负担对医药利用的影响 医疗费用快速上涨已成为世界各国卫生政策的严重考验 ， 对于控制医疗费用的卫生政策 ， 各国都论述甚多，然而学术上对药品部分负担的实证研究及文献较少。国外相关的研究结果多显示药品部分负担在影响病人医疗服务利用及药品使用上有一定的抑制效果，研究对象以 民医疗补助计划） 制度下处方药品高利用族群（ of 及 国老人医疗保险） 65 岁以上老人居多。由于国外多以行政区域（州、郡）划分、实施不同型式及内容的卫生制度，对于药品部分负担的实证研究通常便以横断面（ 16 基础，透过比较不同区域施行的不同部分负担制度，探讨同时期、不同制度下民众医疗服务利用的差异；少有针对单一药品部分负担制度进行纵切面（ 分析。 1987）以准实验设计方式 ，利用复回归统计及纵向研究，探讨 19751979 年间，不同门诊药品保险给付计划对医疗服务利用及保险机构的补助费用是否存在显着差异。研究对象为 65 岁以上的老人，实验组样本选自 ，该州于 1977 年实施 to 药品保险给付计划，控制组则为药品自行负担的 。研究发现实施 诊药品保险给付计划明显增加了保险机构补助门诊费用的成本，但因住 院部分的费用下降，使得整体医疗费用未发生明显变化。该研究探讨药费补助（ 划对一般医疗服务利用的影响，未对药品利用及药费单独进行分析。 1990）以纵断面分析及 计方法，对 5 岁以下人口进行为期三年的实证分析，探讨药品定额部分负担制度在不同族群间（ 品用量及药品费用的影响。研究发现，药品部分负担可减少平均每人药品费用的上涨率，且部分负担额率愈大，药品的抑制效果愈显着。该研究同时指出，药品定额部分负担对药量的抑 制效果优于对药费上涨的控制效果，原因可能是： (1)开药品项或天数可能增大， (2)高价药品的替代用药， (3)减少使用较低廉的 品，影响了每张处方笺的单位药费成本。仅管每张处方笺的药费升高，但因处方笺数（药品使用量）的明显下降，对于总药费仍具有抑制效果。致于减少使用的药品类别以任意性药品（ 17 较显着，必要性药品（ 明显变化，因而推论药品部分负担对健康状态无重大影响。 1997）探讨 1987 至 1991 五年内，实施不同的处方药品部分负担（定率及定额）制度，在控制年龄、性别变项后，以四阶段各为期两年时间之纵向分析，利用多变量统计分析，探讨年族群医疗服务利用、处方药品使用及费用的影响效果。研究发现药品部分负担比率愈高时，药品用量及药费愈少，同时，药品部分负担不会产生用药性与非用药性医疗服务间的替代利用及费用移转现象。 1999）以横断面设计及回归分析探讨 品（定额）部分负担对药品使用量变化、及就医行为的影响。研究发现药品 部分负担对药品使用的抑制效果十分显着，但健康状况较差者较无力负担药品的付现费用（ 而当民众自评健康状态（ 化时，药品使用量会随之增加。一般论述多认为健康状况较差者会使用较多的医疗药品，在经济压力下，药品部分负担将加重他们的就医负担，其健康状况也将更形恶化。唯在 研究中，发现健康状况差者的处方笺下降率（ 27%）较健康状况佳者（ 40%）为低，推论药品部分负担对特定族群的健康状态应无负面影响。 实证结果说明药品部分负担不会对特定弱势族群的健康产生不利的影响。 归纳而言，药品部分负担目的虽在减少医疗利用者经济诱因的道德危险与资源滥用，唯根据主要实施该制度的国家分析其对医疗费用的影响，发现多仅产生短暂的成效，抑制效果终究不能压抑正常的需求而产生追补效应。 18 我国过去公务人员眷属疾病保险虽曾有门诊药品定率（ 10%）部分负担的规定，唯其保险对象人数不多，影响的程度有限。故国内有关药品部分负担的研究极为有限，仅郑仁镇（ 1998）分析国外实施结果，以我国健保现况资料进行试算、并以呼吸系统疾病为例，对 实施药品部分负担的可行性进行探讨。郑氏提出的重要结论包括： 以药理分类定率负担方式的设计较符合药品的有效利用与管理；同抑制医疗资源滥用。 第四节、综合讨论 我国的健康保险起步较晚，过去十年间虽曾从事部分负担研究，但大多探讨部分负担对一般医疗费用的影响，未单独针对药品部分负担进行研究。本研究将以跨期间的纵贯研究为主，探讨门诊药品部分负担实施前后民众医疗服务利用的影响，特 别针对药品利用及处方内容是否发生替代或变化，进行初探性的实证分析。另外再以横断面研究为基础，探讨不同病人特性对医药资源使用的差异，以了解药品部分负担对不同就医族群的影响。 19 第四章 研究设计 第一节、研究架构 本研究目的在分析药品部分负担是否具有节制医疗费用上涨及抑制医药资源利用的功能，并探讨药品部分负担对不同就医族群医疗服务利用的影响与差异。本文以 健康行为模式做为理论架构，自变项的选择除参考过去研究结果分析年龄、性别外，首度纳入就医对象的健保保障程度及门诊服务利用度特性加以分析；应变项则包括门诊 就医人次（案件数）、开药处方张数、平均处方药费、平均药品品项数、平均用药日份等变项。研究期间以 87 及 88 年 8份同期的健保门诊资料进行分析比较。 本文采前后加控制组（ 研究设计，以20 家个案医事服务机构向中央健保局申报的门诊资料 10为研究对象。对照组为门诊药品部分负担下免自行负担的门诊服务 11，实验组则为排除上述项目后之一般门诊服务 12。理论上，该研究设计的实验组及控制组应由母体随机分派，使样本特性务求相似；唯健保门诊服务项目是否受药品部分负担之 实验操弄影响系政策上明文既定者，本研究实验及控制组又依健保局规定加以定义，实属本文固有的实验限制。然而，若不分析控制组（免自行负担的门诊服务项目）就医及用药行为的改变，则不易分离药品部分10 本文所谓门诊服务系排除门诊牙医（案件代码 11、 12、 13、 19 者）、中医（案件代码 21、22、 24、 29 者）、论病例计酬（ 项目后之门诊资料。由于牙医有总额预算制度、中医伤科涉及复健物理治疗的他项部分负担方案、论病例计酬项目也有单独机制针对医疗费用进行监督控制。为排除不必要的干扰因素，上述三项门诊服务不在本研究范围内。 11 免自行负担的门诊服务项目（分类代码）包括：急诊（ 02）、洗肾（ 05）、慢性病连续处方调剂项目（ 08）、预防保健（ 爱滋病（ 12须自行负担药品部分负担的服务案件经重新适当归类后包括：西医门诊手术（ 03），西医慢性病（ 04），结核病（ 06），其他专案（ 09），精神疾病社区复健（ 居家照护（ 安宁居家疗护（ 护理之家照护（ 并为居家护理性照护。 20 负担及其他干扰因素的影响，较易造成错误推论。 第二节、研究假说 在前后加控制组的研究设计下，本文的基本假设为实验组之医疗利用（含药物）在药品部分负担下会发生显着差异，对照组之医疗利用（含药物）则无显着差异。 由于国内目前尚缺乏对药品部分负担的实证分析，本文根据国外研究结果及周丽芳（ 1999）等学者对药品部分负担的剖析，针对 本研究之第一个研究目的，即探讨药品部分负担是否具节制医疗费用及抑制医疗利用的功能，本文提出的假说如下： 1987）、 1990）、 1997）、 1999）的究结果均显示药品部分负担（不论定额或定率）对药品用量及药费具有一定程度的抑制效果。我国门诊药品部负担属定率精神复以分级定额方式收取，在定率课征部分负担费用的制度下，医疗消费者较无法事先预估负担的金额，对部分过度就医的民众应可发挥寓禁于征的警示作用，不需服药治疗的案件也可鼓励医师不开药，共同 樽节药品费用。本文预测药品部分负担实施后，实验组就医人次、开药处方件数会明显减少，用药费用也会显着降低。 门诊药品部分负担之课征单位为每张处方笺的药品费用，课征结构采逆进效果的定额方式收取，为节省每次领药的部分负担金额，病人可能开始关心开药内容，促使医师减少开药品项数或给药日份，以降低病患就医假说一：药品部分负担有节制药费及药品利用的功能。 21 之药费财务负担，故预估每张处方笺药品品项及用药日份将会减少。 1990）研究显示药品部分负担对药品用量的控制大于对药费的控制，处方张数成长率小于药费成长率，可能导致平均药费增加。本文对平均每张处方药费的变 化预测将参考 研究结果。 在控制病人的年龄、性别、健保保障程度、门诊服务利用度后，本文将假说一细分为下列五项子假说，对实验组及对照组的医疗利用进行实证分析： （ a）实验组的门诊就医人次及开药处方张数会明显减少 。 （ b）实验组门诊用药费用会明显降低。 （ c）实验组平均每张处方药费会明显增加。 （ d）实验组平均药品品项会明显减少。 （ e）实验组平均用药日份会明显减少。 针对第二个研究目的，即探讨药品部分负担对不同就医族群医疗利用的影响与差异，本文 提出的假说如下： 在参考 实地访谈健保局人员的 意见及 过去文献（如：许志成 ,1996； 廖继鋐 ,1997；方玫文 ,1997；陈礼穆 ,1998；列嘉琪 ,1998； 郑俊原 ,1999）后发现： 无证据显示药品部分负担对哪一性别医疗利用（含药物）的影响力较强，故无法明确预知不同性别对药品利用差异的显着性； 型曲线，即儿童及高龄者利用较多。由于假说二： 药品部分负担实施后，民众对药品的利用会因不同就医族群特性而有差异。 22 儿童的医疗利用多为健康上正常需求，且 6 岁以下儿童采简表申报者免自行负担药费，预计药品部分负担对儿童的影响不大；而部分高龄者的医疗利用可能变成一种惯性而存在过度 利用的情形，预测药品部分负担对老年人的药品利用会发生显着差异。 收入户、受检预防保健之儿童、妇女、成人等，为政策规定的受益对象，该族群之医疗利用应较不受药品部分负担的影响； 疗利用多为病患健康上正常需要，即便有因健保诱发高就诊率的可能，但因该族群多半主观意识较强，辅导其就医正常化的目标也屡不见效，预计药品部分负担对该族群的抑制效果较弱。 基于上述理由，本文将假说二分为下列四项子假说，以便在分别控制其他人口变项下对药 品利用（平均处方药费、平均药品品项、平均用药日份）的变异进行实证分析： （ a）药品部分负担实施后，男性与女性的药品利用变异程度无显着差异。 （ b） 药品部分负担实施后，儿童药品利用无明显变化，老年人 药品利用的变异程度较显着。 （ c） 药品部分负担实施后， 须部分负担对象的药品利用会发生明显变化。 （ d） 药品部分负担实施后， 门诊利用度较高的患者药品利用无显着差异。 23 第三节、变项定义说明 了解研究模型下所要探讨的现象及假说后，将进一步说明变项间的界定与操作型定义： 一、 健保卫生制度（自变项） 民国 88 年 8 月 1 日起实施的门 诊药品部分负担制度。为纳入前后加控制组的实验设计，本文将门诊服务定义为四组进行分析： 1. 药品部分负担实施前须自行负担的门诊服务类别（前测实验组）； 2. 药品部分负担实施前免自行负担的门诊服务类别（前测对照组组）； 3. 药品部分负担实施后须自行负担的门诊服务类别（后测实验组）； 4. 药品部分负担实施后免自行负担的门诊服务类别（后测对照组）。 二、 就医人口特性（自变项） （一）年龄以高雅慧（ 1999）的分类方法再经简化归类后，将年龄分为五组： 1. 06 岁（儿童） 2. . 724 岁 3. 2544 岁 4. 4564 岁 5. 65 岁以上（高 龄者） （二）性别分为男、女二组。 24 （三）健保保障程度分为须部分负担对象及免部分负担对象两组，以治疗明细档中针对保险对象进行归类之部分负担代号（共三码）加以判别。部分负担代号为 001、 002、 003、 004、 005、 006、 007、008、 009、 801、 802、 901 者，为免部分负担规定之对象；其余则为须部分负担之对象。 （四）门诊服务利用度按许志成、季玮珠（ 1996）对门诊高度使用者特性的研究中指出，（相当于每月使用一张健保卡），最高且有达 者 。本文为探讨药品部分负担对不同利用程度族群的医药利用的影响，将以健保卡卡号判别并分组进行分析： 1. 87 8 月 1 日起，就诊次数未逾 24 次（即健保卡卡号累积换发 ）者，为低度利用组； 2. 87 8 月 1 日起，就诊次数已逾 24 次但未超过 48 次（即健保卡卡号累积换发 ）者，为中度利用组； 3. 87 8 月 1 日起，就诊次数已逾 48 次但未超过 96 次（即健保卡卡号累积换发 ）者，为高度利用组。 4. 87 8 月 1 日起，就诊次数已逾 97 次（即健保卡卡号累积换发 Q 卡以上）者，为强度利用组。 5. 例外情形：慢性病连续处方调剂及预防保健项目的健保卡就医序号分别按连续处方笺调剂纪录栏之序号（ 1、 2、 3、 4）及预防保健服务时程代码填写，迥异于一般填写之健保卡就医序号格式（ ），故在利用健保卡卡号进行门诊服务利用度分组时，将上述特殊情形的就医利用单独归为一组 13。 13 本文定义例外情形组的就医对象系采狭义分类方式，即病患在研究期间内只利用预防保健或慢性病连续处方调剂之门诊服务而无法进行利用度归类者；若病患同时利用到一般门诊服 25 三、应变项 （一） 就医人次以门诊服务利用的申报案件数加以统计。 （二） 有开药品的处方张数治疗明细档中，处方调剂方式的代码列为 2者为未开药品的处方，故有开药品的处方张数等于处方笺张数（案件数）扣除未开药品的处方张数。 （三） 平均处方药费即处方 用药明细金额，此项金额含部分负担费用。 （四） 平均药品品项平均每张处方笺的药品使用种类，由医令档中的药品（项目）代号计算得之。 （五） 平均用药日份每次处方给药的最高天数，由治疗明细档中的给药日份而得。 在进行描述性分折时，为详细剖析门诊医疗服务及药品利用的变化，本文以不同的切入角度来描述健保门诊的资料分布，除前已述及的实验组、控制组分类外，对于门诊费用结构将以用药费用、诊疗费用、诊察费用、药事服务费四项进行观察；另针对门诊处方型态统计药品利用情形，包括： （一）处方药费结构分析依门诊申报案件每张处方笺药 品费用高低分为十组： 00 元以下 01 200 元 01300 元 01400 元 01500 元 01 元 1000 元 001 元 1500 元 501 2000 元 务（有健保卡之就医纪录）和上述例外情形之门诊服务，则因仍可以健保卡卡号辨别其利用度高低，故将该类就医对象适当归为利用度低度、中度、高度、强度组别。 26 0012500 元 501 元以上 （二）处方日份结构分析将每张处方笺的给药天数分为七组：给药日份13 天、 47 天、 814 天、 1521 天、 2228 天、 2960 天、 6190 天。 表 4研究变项与操作型定义 变 项名称 衡量 尺度 操作型定义 资料来源 自变项 类别 药品部分负担实施前后， 实验组加控制组设计，共 4 组 依健保局规定适当分类 类别 依病人年龄分为 5 组 治疗明细档中出生日期 类别 分为男、女 2 组 治疗明细档中身分证统一编号 类别 依部分负担代号分为 2 组 治疗明细档中部分负担代号 类别 分为 5 组（低度、中度、 高度、强度利用组与 例外情形） 治疗明细档中健保卡就医序号 应变项 等距 门 诊服务利用案件数 治疗明细档的案件数 方张数 等距 案件数扣除未开药品的处 方张数 治疗明细档中案件数与处方调剂方式代码 等距 包含部分负担费用 治疗明细档中用药明细金额 等距 平均每张处方笺的药品 使用种类 医令档中药品代号 等距 平均每张处方笺的给药 天数 治疗明细档中的给药日份 27 第四节、研究材料与抽样计划 一、研究材料 本研究主要利用中央健保局依电脑处理个人资料保护法提供的健保门诊特约医事机构门诊处方及治疗资料明细 档（ ）及门诊处方医令明细档（ ）。 二、抽样计划 碍于中央健保局电脑资料量庞大，个人电脑无法负载，基于成本效益考量，本研究系使用随机抽样样本。健保特约医疗院所中基层诊所（因采用简表申报 14，用药明细内容（如药品品项、给药日份）无法得知，故在定义研究母体时将基层诊所排除在外；研究范围仅选定为隶属于台北县、市的医学中心、区域医院及地区医院。 由于母体具相当异质性，考量医院评鉴标准（层级别）及经营主体特性（权属别）的差异后，利用分层（ 念协 助选样，分层抽样比例为总案件笔数的 15%15，依 统乱数随机抽样后选出 2 家医学中心、 4 家区域医院、 14 家地区医院作为研究样本。抽样过程及计算见表4 4 14 基层诊所由于单位金额小的案件数众多，为简化其申报作业，健保局规定基层诊所西医一般门诊三日份用药每次药费 100 元以下及二日份用 药每次药费 70 元以下、 6 岁以下病患三日份用药每次药费在 110 元以下及二日份用药每次药费 80 元以下、中医门诊一般案件给药七日（含七日）且未申报检验费用者、牙医门诊每人次总医疗费用在 300 元以下者，得使用简表申报。 15将隶属台北市的 133 家医院按医学中心、区域医院、地区医院分为三层，为使各层选样至少包含公立、非公立各一家医院，在考量各层的平均申报案件笔数（ ，抽样比例倒推计算以 15%为适当。 28 表 4抽样医 事机构家数计算表之一