高血压治疗指南.doc

高血压治疗指南（1）血压水平分类和高血压定义：规定正常血压为130/85mmHg（1毫米汞柱0133千帕）；18岁以上成年人高血压定义为收缩140mmHg和或舒张压90mmHg，高血压分1、2、3级，相当于轻、中、重型高血压；收缩压130-139 mmHg和或舒张压85-89 mmHg定义为正常高值范围。（3）治疗策略：制定治疗计划。所有患者都应该改善生活行为。高危和极高危患者应实施降压药物治疗。中危患者3-6个月内或低危患者6-12个月内血压未获控制，也应实施降压药物治疗。血压控制目标值：在中、青年患者或合并糖尿病患者，小于13085 mmHg，甚至小于12080 mmHg；在老年患者，小于14090 mmHg。（4）健康的生活方式与行为：控制体重指数（BMI）小于或等于24；合理的膳食结构（每日食盐摄入小于6克，脂肪占总热量25以下，蔬菜、水果、鲜奶补充钾和钙）；限制饮酒（乙醇量每日小于20-30克）和戒烟；增加体力活动和运动。（5）降压药物治疗原则：开始时使用小剂量以减少不良反应；采用合理的药物联合达到最大的降压效果；初始治疗方案无效或不能耐受，改用另一种不同类型降压药；尽可能使用长效降压药改善治疗依从性和减低血压变异性。目前用作一线治疗的降压药物，包括利尿剂、阻滞剂、钙拮抗剂、转换酶抑制剂和血管紧张素拮抗剂。（6）长期治疗和随访：高血压患者应该长期有效控制血压并保持对治疗的依从性。5.1 治疗目标治疗高血压病人的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。心血管危险与血压之间的相关呈连续性，在正常血压范围并无最低阈。因此抗高血压治疗的目标是将血压恢复至正常或理想水平。大量研究说明，经降压治疗后，血压降得越低，危险亦降低得越多。HOT研究中随机分入降压达舒张压90、85或80mmHg，三组间心血管病危险的降低虽未见明显差异，但分入该组的糖尿病人的心血管病危险明显降低。故青年、中年人或糖尿病人降压至理想或正常血压（130/85mmHg），老年人至少降压至正常高值（140/90mmHg）最妥。自测血压日间收缩压较门诊低10-15mmHg，舒张压低5-10mmHg。5.4.1降压药物治疗原则药物治疗降低血压可以有效地降低心血管并发症的发病率和死亡率，防止脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾病的发生和发展。根据目前的认识，药物治疗高血压应采取以下原则： 1. 采用最小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应减至最小。如有效，可以根据年龄和反应逐步递增剂量以获得最佳的疗效。 2.一天24小时内稳定降压，并能防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而导致猝死、脑卒中和心脏病发作，要达到此目的，最好使用一天一次给药而有持续24小时降压作用的药物。 3. 为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不够时可以采用两种或两种以上药物联合治疗。5.4.2降压药物种类当前用于降压的药物主要为以下六类，即利尿药、-阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACE-I）、钙拮抗剂、和-阻滞剂。目前我国临床上常用的降压药如下：口服降压药利尿药双氢氯噻嗪 12.5-25mg QD 血钾血钙血胆固醇、糖氯噻酮 12.5-25 QD 血钾血钙血胆固醇、糖吲哒帕胺 1.25-2.5 QD 血钾布美他尼 0.5-4 BID，TID 血钾呋噻米 40-240 BID，TID 血钾阿米洛利 5-10 QD 血钾螺内酯 25-100 QD 血钾男性乳房发育氨苯蝶啶 25-100 QD 血钾交感神经阻滞剂 外周阻滞剂 胍乙啶 10-25 QD 体位性低血压，腹泻利血平 0.05-0.25 QD 鼻充血，镇静，抑郁，心动过缓，消化性溃疡中枢性阻滞剂 可乐定 0.2-1.2 BID，TID 低血压甲基多巴 500-1000 BID 肝功损害，免疫失调-阻滞剂 体位性低血压多沙唑嗪 1-16 QD 哌唑嗪 2-30 BID，T1D 特拉唑嗪 1-20 QD -阻滞剂 支气管痉挛，心功能抑制普萘洛尔 30-90 BID，TID 美托洛尔 50-100 QD 阿替洛尔 12.5-50 QD，BID 倍他洛尔 5-20 QD 比索洛尔 2.5-10 QD 、-阻滞剂 体位性低血压，支气管痉挛拉贝洛尔 200-600 BID 阿罗洛尔 10-20 QD，BID 血管扩张药 肼屈嗪 50-200 BID 狼疮综合症米诺地尔 5-100 QD 多毛症钙拮抗剂 二氢吡啶类 水肿，头痛，潮红硝苯地平 15-30 TID 缓释片、胶囊 10-20 BID 控释片、胶囊 30-120 QD 尼群地平 20-60 BID，TID 尼卡地平 60-90 BID 尼索地平 20-60 QD 非洛地平 缓释片 2.5-20 QD 氨氯地平 2.5-10 QD 拉西地平 4-6 QD 非二氢吡啶类 心脏传导阻滞，心功抑制地尔硫卓 90-360 TlD 缓释片、胶囊 90-360 BID 维拉帕米 90-180 TID 便秘缓释片 120-240 QD 血管紧张素转换酶抑制剂 咳嗽，血钾高，血管性水肿卡托普利 25-150 TlD，BID 依那普利 5-40 BID 苯那普利 5-40 QD，BID 赖诺普利 5-40 QD 雷米普利 1.25-20 QD 福辛普利 10-40 QD，BID 西拉普利 2.5-5 QD 培哚普利 4-8 QD 喹那普利 10-40 QD，BID 群多普利 0.5-2 QD 地拉普利 15-60 BID 咪哒普利 2.5-10mg QD 血管紧张素II受体阻滞剂 血管性水肿（罕见）、高血钾氯沙坦 50-100 QD 缬沙坦 80-160mg QD 依贝沙坦 150-130 QD 表7 用于高血压急症的注射用降压药 剂 量 起效 持 续 不良反应硝普钠 Nitroprusside 0.2510 (g/kg/分)IV 立 即 12 分 恶心，呕吐，肌颤，出汗硝酸甘油 Nitroglyecrin 5100mg/小时IV 80次/分)的中青年患者或合并心绞痛时。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。胰岛素依赖性糖尿病患者慎用。可选择使用美托洛尔(Metoprolol) 50mg，每日1-2次；阿替洛尔(Atenolol)25mg，每日1-2次；比索洛尔(Bisoprolol) 2.5- 5mg，每日1次；倍他洛尔(Betaxolol) 5-10mg，每日1次。-阻滞剂可用于心衰，但用法与降压完全不同，应加注意。5.4.4.3钙拮抗剂钙拮抗剂可用于各种程度高血压，尤其在老年人高血压或合并稳定型心绞痛时。心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂。不稳定性心绞痛和急性心肌梗塞时禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂。优先选择使用长效制剂，例如非洛地平（Felodipine）缓释片5-10mg，每日1次；硝苯地平（Nifedipine）控释片30mg，每日1次；氨氯地平（Amlodipine）5-10mg，每日1次；拉西地平（Lacidipine）4-6mg，每日1次；维拉帕米(Verapamil)缓释片120-240mg，每日1次。一般情况下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片10mg，每日2-3次。慎用硝苯地平速效胶囊。5.4.4.4血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂主要用于高血压合并糖尿病，或者并发心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。妊娠和肾动脉狭窄、肾功能衰竭（血肌酐265mol/L或3mg/dL）患者禁用。可以选择使用以下制剂：卡托普利（Captopril）12.5-25mg ，每日2-3次；依那普利（Enalapril）10-20mg，每日1-2次；培哚普利（Perindopril）4-8mg，每日1次；西拉普利（Cilazapril）2.5-5mg，每日1次；苯那普利（Benazapril）10-20mg，每日1次；雷米普利（Ramipril）2.5-5mg，每日1次；赖诺普利（Lisinopril）20-40mg，每日1次。5.4.4.5血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体（AT1）拮抗剂，例如氯沙坦（Losartan）50-100mg，每日1次，缬沙坦（Valsartan）80-160mg，每日一次。适用和禁用对象与ACE-I同，目前主要用于ACE-I治疗后发生干咳的患者。5.4.5降压药的联合应用 现今认为比较合理的配伍为：1、ACE-I（或血管紧张素II受体拮抗剂）与利尿药；2、钙拮抗剂与-阻滞剂；3、ACE-I与钙拮抗剂；4、利尿药与-阻滞剂；5、-阻滞剂与阻滞剂。合理的配方还应考虑到各药作用时间的一致性。合并用药可以采用各药的按需剂量配比，其优点是易根据临床调整品种和剂量，另一种是采用固定配比的复方，其优点是方便，有利于提高病人的顺从性。1959年以来我国自行研制生产了多种复方制剂，如复方降压片、降压静、降压0号等等，多采纳六七十年代阶梯治疗药物，以利血平、血压达静、双氢克尿噻为核心。因其降压有一定效果，服用方便价格低廉，在各医疗单位，尤其人群防治中已广泛应用多年，面对八十年代以来新药的不断涌现，我国对新的复方降压药亟待加以研究以适应新形势的需要。5.4.6其他药物治疗治疗的目标是减少总的心血管病危险性。治疗高血压病人的其他危险因素和存在的临床疾病也同样重要。因此，如有糖尿病，高胆固醇血症、冠心病、脑血管病或肾脏疾病合并存在时，经治医师应请有关专科检查，或者对上述疾病制订适宜的生活方式措施和药物治疗。5.4.6.1抗血小板治疗阿斯匹林或其他抗血小板药物的应用已被证明可减少冠心病和脑血管病人的致死性和非致死性冠心病事件、脑卒中和心血管病死亡的危险。根据HOT研究，如果血压已得到严格的控制，或者是高危冠心病的高血压病人，且没有胃肠道和其他部位出血危险，可推荐较小剂量的阿斯匹林治疗。5.4.6.2伴脂质代谢紊乱，调理血脂质脂质代谢紊乱常与高血压伴随，并使高血压危险性增加，总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平增加，伴随冠心病和缺血性脑卒中的危险。对伴脂质代谢紊乱患者，应加以重视并积极治疗。改善生活方式应是首要者：减少饱和脂肪酸、胆固醇、食盐、酒精摄入、减轻体重、加强身体锻炼。避免使用可影响血脂的降压药；大剂量的利尿剂（噻嗪类和绊性）至少在短期内可升高血清胆固醇，甘油三酯；小剂量的利尿剂则可避免这类影响。-阻滞剂能一过性增高甘油三酯，并降低高密度脂蛋白胆固醇；但仍显示出能减少猝死和总死亡率，及防止心肌梗塞再发的作用。影响血脂比较小者有：钙拮抗剂、ACEI、血管紧张素受体拮抗剂、-受体阻滞剂，咪唑啉受体激动剂等。经饮食调控后，胆固醇仍增高者，首选HMG-C0A还原酶抑制剂（他汀类）治疗，随着低密度脂蛋白胆固醇的降低，有防治冠心病的作用。血甘油三酯增高者，可首选贝特类药物治疗，也可选用其他种类的调血脂药物。 5.5治疗随诊5.5.1随诊的目的及内容：病人开始治疗后的一段时间，为了评估治疗反应，使血压稳定地维持于目标水平须加强随诊，诊视的相隔时间须较短。 深入浅出地耐心向病人解释改变生活方式的重要性，使之理解其治疗意义，自觉地付诸实践，长期坚持。随诊间隔：若病人血压升高仅属正常高值或1级，危险分层属低危，仅服一种药物治疗，可安排每6个月随诊一次；较复杂病例随诊的间隔应较短，经治疗后，血压降低达到目标，其他危险因素得到控制，可以减少随诊次数。若治疗6个月，血压仍未达目标，应考虑将病人转至高血压专科门诊。应特别强调的是：暂时决定不予药物治疗的病人应同样定期随诊和监测，并按随诊结果考虑是否给予抗高血压药物，以免延误。减药：高血压病人一般须终生治疗。病人经确诊为高血压后若自行停药，其血压（或迟或早）终将回复到治疗前水平。但病人的血压若已长期控制，可以试图小心、逐步地减少服药数或剂量。尤其是认真地进行着非药物治疗，密切地观察着改进生活方式进度和效果的病人。病人在试行这种逐步减药时，应十分仔细地监测血压。记录：一般高血压病人的治疗时间长达数十年，治疗方案很可能多次变换，包括药物的选择。最好建议病人详细记录其用过的治疗及疗效。医生则更应为经手治疗的病人保存充分的记录