临床输血质量控制

,临床输血全面质量控制,国际输血工作重点已转移,近年来，国际（欧洲和AABB）输血安全工作重点已经由血站向医院临床输血方向转移,临床输血安全性的主要工作在医院,据统计，输注一单位血液感染HCV或HIV的危险性大约为1/106(百万分之一)，而错误输血的危险性为1/1031/104（千分之一万分之一）因医院输血管理和技术业务水平产生的输血反应和致死率危险性远远超过HCV和HIV,解决医院临床输血安全性问题的主要措施就是加强临床输血全面质量控制,国家标准：中华人民共和国献血法1998中华人民共和国传染病防治法 2004中华人民共和国药典 2000,输血科全面质量控制的依据,行业标准：卫生部 医疗机构输血科（血库）质量管理规范2008 临床输血技术规范2008 医疗机构临床用血管理办法1999 中国输血技术操作规程1997 血液制品管理条例1996 全国艾滋病检测技术规范2003 血站基本标准1998,2000,2006 医疗废物管理条例2003 医疗卫生机构医疗废物管理办法 2003 医院感染管理规范 消毒技术规范2002,输血科全面质量控制的依据,临床输血全面质量控制,采样错误样本标识不全样本分选中搞混实验室技术误差血袋标识错误取血错误输错病人所有步骤都正确,输血差错,输血安全,临床输血中的常见差错,临床输血全面质量控制,分析前质量控制分析中质量控制分析后质量控制,发生在临床实验室的误差分析,分析前因素导致的误差占总误差的46%-68.2%分析后期产生的误差占总误差的18.5%-47%分析中产生的误差占总误差的15%,在提高整体质量的现代方法中, 我们必须以患者的需求和满意度为中心，尽量减少分析前和分析后的误差，以确保实验室服务的整体质量水平,Plebani M. Errors in clinical laboratories or errors in laboratory medicine? Clin Chem Lab Med. 2006; 44(6):750-759,据统计，在检验科,一、 分析前质量控制,卫生部颁发的卫医发（2006）73号医疗机构临床实验室管理办法第十五条：医疗机构临床实验室应当有分析前质量保证措施、制定患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收等标准操作规程，并由医疗机构组织实施,什么是分析前阶段？,按照时间的顺序，从临床医生开出医嘱开始，到分析检验程序启动时终止的步骤，包括输血申请、患者准备、原始样品的采集、标本运送到实验室并在实验室内进行传输,临床输血全面质量控制,分析前阶段的主要特点,涉及环节多参与人员多：医生、护士、检验人员、患者及家属和护工等组成要素多缺少标准化的分析前质量控制程序，包括患者准备、标本采集、标本处理与保存等步骤分析前质量控制是多方合作共同完成的系统工程,分析前质量控制的现状,分析前质量控制是国内外医学实验室管理的热点，是质量管理最薄弱的环节，是影响检验结果的重要因素。国外文献报导在可分析出原因的不准确检验报告中有6070来自于分析前,临床输血分析前质量控制,1.临床输血方案的选择2.标本采集程序3.标本运送程序4.标本的接收和处理程序,1.临床输血方案的选择- 科学合理制定输血方案，选择合适的血液制品- 提高疗效、减少不良反应- 注意： - 输血申请单填写 - 输血前告知谈话及其签署输血同意书依据：医疗机构输血科（血库）质量管理规范第11条 医疗机构临床用血管理办法第12条 临床输血技术规范第6条,正确签署输血治疗同意书的法律价值：要尊重和保护患者的知情同意权；未签署输血同意书，则输血治疗的合法性将成为医院败诉的原因之一 （丙级病历）对于无自主意识患者且无家属签字的紧急输血，以患者最大利益原则决定输血治疗方案，报医疗机构医务部门或主管领导批准后实施，备案并记入病历（依据医疗机构输血科（血库）质量管理规范第11.1条）,2.标本采集,是整个检测过程中最关键的方面之一，对检测质量有着至关重要的影响，应制定标本采集规程(SOP)，标本采集人员应按照规程进行标本采集,案 例,某患者于夜间急查血常规发现Hb为55g/L，病房于是申请备了4U红细胞，实际仅输注了1U。第二天早上复查血常规发现Hb为111g/L。复检夜间的原始血标本Hb仍为55g/L，进一步调查发现，原来夜间标本采自输液臂侧造成血液稀释,输液臂近端采血引起血红蛋白假性降低,静脉采血时止血带的使用,抽血时要避免操作不当造成标本溶血，为了减少止血带使用时间引起的分析前误差，当采血针进入静脉时就应解开止血带,采集血标本可能出现的问题,未认真核对受血者身份（采错人）采错血标本（护士同时采集两位或两位以上患者的血标本，将血样注入到错误的试管中）采血标本的方法错误（从输液管中直接获取血标本，标本被严重稀释）,血标本量少或溶血血标本的标签模糊不清，信息过于简单，贴错标签等非医护人员送标本存在风险（某医院曾发生血标本在送的途中洒了，用别人的血来代替而造成输错血的教训）,制订并严格执行血标本的采集与送检管理制度采集血标本之前需仔细核对临床输血申请单与患者资料是否一致，二者有矛盾不得采集血标本,采集血标本的过程控制措施,标本采集完成后，应尽量减少运输和储存时间，尽快处理，尽快送检，确保在规定时间内送达检测实验室运送过程中，应注意其安全性，采用加盖容器，保证标本不受污染，特别是对怀疑有高生物危险性的标本应严密包装，防止传染他人,3.标本的运送,4.标本接收和处理,收到标本后应立即核对患者资料，对不合格标本（如贴错条码、试管选择错误、严重溶血、标本量不足、标本类型错误、容器破裂等）应立即与相关科室医护人员说明原因，按程序退回，处理过程应有记录。,输血科认定不合格血标本的原则,血标本无标签或填写不清楚、信息过于简单（例如只有患者的姓）血标本申请单所填项目不符血标本量过少，无法满足检测需求血标本被稀释血标本溶血（溶血性疾病例外）,非医护人员送标本（护工送标本需要经过培训并授权，禁止家属及其它人员送标本）右旋糖酐等大分子物质治疗后采集的血标本未作标记说明，造成血型鉴定或配血困难（如已标记说明应将细胞洗涤）,血标本接收的过程控制措施,制订并严格执行血标本的采集与送检管理制度和工作环节交接班制度输血科工作人员与送检医护人员要逐项核对临床输血申请单和受血者血标本标签，双方在血标本登记本上签名确认，包括收到标本的时间血标本来源不明，或标识不清应重新采集,小 结 分析前质量控制,分析前质量控制是医院质量管理体系重要组成部分，需要多部门支持分析前质量控制是“实验室与临床结合的重要内容”，需要医生、护士配合分析前质量控制是输血科重要的工作内容，是临床输血全面质量控制的关键环节,对于病人来讲，一次不经意的失误就代表100的错误，血事无小事，出了事都是人命关天的大事，输血科工作人员责任重大分析前质量控制是全面质量控制中一个容易被忽视却非常重要的环节应当高度重视分析前质量控制，指导我们的临床实践，加强临床与输血科的沟通，全面提升临床输血质量,二、分析中质量控制,输血前免疫血液学检查,血型鉴定 (确定ABO和Rh血型)抗体筛查（检测不规则抗体）交叉配血（相容性试验）,临床输血实验室的特殊性,主要实验： 血型鉴定、抗体筛查、交叉配血等均为定性试验或半定量试验血型鉴定：不遗漏任何微弱凝集或溶血抗体筛查：不遗漏有临床意义的抗体交叉配血：不遗漏任何微弱凝集,检测试剂及仪器要求1.检测使用试剂应具有三证，在有效期内使用，入库与使用前进行质控，并作相应记录2.检测所使用的仪器设备应定期进行校正，并作相应记录,输血前免疫血液学检查可能出现的问题,定错ABO和RhD血型漏检不规则抗体（即意外抗体）血液相容性试验（交叉配血试验）的误判和漏判,输血前免疫血液学检查的过程控制措施,严格执行ABO和RhD血型鉴定操作规程、红细胞抗体筛选、鉴定操作规程制订并执行交叉配血管理制度和交叉配血操作规程,交叉配血的血标本要求：- 前次输血在3-14天间，本次配血标本采集在输血前24小时内- 前次输血在15天以上，本次配血标本采集在输血前72小时内- 长期重复性输血患者血标本采集并不要求每天采集，但至少每72小时进行1次抗体筛选检测,医疗机构输血科(血库)质量管理规范第13.2条,案 例,某患者因胃癌手术后贫血而多次输注红细胞。某次输血申请时，新采集的血样抗体筛查试验出现阳性，而前几次的血样抗筛试验均为阴性。此时，若用前几次的标本进行交叉配血，将无法避免新产生的意外抗体引起的输血反应，造成输血隐患。,定期抗体筛查的必要性,血型鉴定,要坚持对受血者进行ABO正、反定型，并常规检查RhD血型，我们在日常的血型鉴定时经常会碰到ABO正反定型不一致的情况。造成这种正反定型不一致的原因很多，其中有技术和管理上的问题，也有标本红细胞或血清本身的问题，主要有：,技术和管理错误：这是ABO定型中产生异常结果的主要原因，包括标本或试剂搞错；器材不洁；试剂污染或失效；离心过度或不足；阳性反应产生溶血现象未能识别；漏加试剂；结果记录或判断错误；细胞与血清间比例不恰当,血清异常：血清蛋白引起缗钱状形成，影响反定型结果红细胞致敏：受免疫球蛋白致敏的红细胞，在含高蛋白介质的试剂中，可发生凝集异常基因型：ABO亚型的检查中，A、B抗原可能为弱抗原，难以检出近期输血：试验前曾输过其他ABO血型不一致的血液，使血液标本成为混合血型的红细胞悬液，定型时显示“混合外观凝集”现象,嵌合体血型：这种血型者体内有两类血型红细胞群体，定型时显示“混合外观凝集”现象疾病因素导致抗原减弱：如某些白血病患者红细胞多凝集现象：红细胞因遗传或获得性的表面异常，发生多凝集现象获得性B:由于革兰阴性杆菌的作用，红细胞可获得“类B”活性血型特异性物质过高：一些卵巢囊肿病例，血型物质的浓度很高，可中和抗A和抗B定型试剂，要得到正确的正定型结果，必须洗涤红细胞多次,近期内进行大量的血浆置换治疗：由于使用大量的非同型的血浆作置换治疗，标本血清中含有所输供体提供的抗A或抗B抗体，造成反定型错误异常的血浆蛋白：受检者血浆中异常的白蛋白、球蛋白比例和高浓度的纤维蛋白原等导致缗钱状形成，造成假凝集不规则抗体的存在：受检者血浆中含有ABO血型抗体以外的不规则抗体，与试剂红细胞上其它血型抗原系统的抗原起反应,低丙种球蛋白血症：可能会因免疫球蛋白水平下降而使血清定型时不凝集或弱凝集药物等因素：药物、右旋糖酐及静脉注射某些造影剂可引起红细胞凝集或类似凝集年龄因素：免疫系统尚未健全的婴儿、由母亲被动获得抗体的婴儿，或抗体水平下降的老人，试验时可出现异常的结果,相容性血液选择原则输注红细胞成分时， O型可输注给AB、A、B受血者输注血浆或冷沉淀时，AB型可以输注给O、A、B受血者依据医疗机构输血科（血库）质量管理规范第15.3条,ABO血型不合造血干细胞移植,造血干细胞移植(HSCT)作为治疗血液系统疾病的重要手段，目前已广泛应用于治疗多种恶性血液病ABO血型不合的造血干细胞移植约占20%-30%由于ABO血型不合造血干细胞移植中血型动态变化的复杂性，使得输血成为移植治疗过程中的难点问题,目前ABO血型不合造血干细胞移植(HSCT)的血型选择原则,相容性输血，避免溶血反应,抗体筛查,凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者，必须按临床检验操作规程有关规定作抗体筛查试验国外认为抗体筛查是检测红细胞不规则抗体最可靠、最敏感的方法,用受血者血清与献血者红细胞进行严格的交叉配血（抗球蛋白法）并不能安全有效地检测出不相合的血液，强调抗体筛查的重要性,对受血者的血清和血浆，应做常规的抗体筛查试验，以发现有临床意义的不规则抗体抗体筛查试验的原则是让受检的血清与已知血型的试剂红细胞即筛选红细胞起反应，以发现在37中有反应的抗体,抗体筛查试验不一定能检出所有临床意义的抗体，一些抗低频率抗原的抗体或有剂量效应的抗体，可能被漏检，这时需安排抗原性更安全和特异性更强的筛选细胞作试验或用敏感度更高的技术作检查,交叉配血,要做到快速、准确并发出报告，急诊输血随到随做，当两人值班时由两人互相核对并双签名，一人值班时，自己复核，并做好登记，时间具体到分钟，通知用血临床科室派医护人员或指定专人到输血科（血库）取血,交叉配血时血型复查,申请输血的患者应进行ABO、RhD血型检测。输血前受血者应再次进行ABO正、反定型，RhD血型复查 依据医疗机构输血科（血库）质量管理规范第14.2条,血型复查的必要性,交叉配血时应对患者和献血员血样进行血型复查，以保障安全输血 对患者血样（要求两个不同时间采集）复查血型可以防止采样错误和检测错误 对献血员血样复查血型可以防止血站血制品检测错误,案 例（1）,某患者因贫血而申请输注悬浮红细胞，备血时查血型为型，取血时复查血型为型，血型前后结果出现矛盾，于是暂缓发血，进一步调查发现：护士同时采集多位患者的血标本，将血样注入到错误的试管中,案 例（2）,输血科工作人员在给某型患者进行交叉配血试验发现其中一袋血液出现主侧不合，复查献血员血型为AB型而不是标签上的型，即血站所发出的血液检测错误,输血前免疫血液学检查是一项具有高度责任性和技术性的工作，是分析中质量控制的核心实验者必须严格遵守各项技术操作规程，对所得的试验结果能给予全面、细致地观察和分析，这样才能使患者的输血风险降到最低，才能使输血前免疫血液学检查成为患者安全输血治疗的保障,小 结,三、分析后质量控制,分析后质量控制,检测报告签发检验记录保存与溯源临床咨询与建议血液标本的保存备查、销毁护士执行输血管理制度输血不良反应报告制度,书写配血单、发血可能出现的问题,配血单书写不规范配血单填写错误发血错误,书写配血单、发血的过程控制措施,制订并执行血液入库、贮存、发放制度、交叉配血管理制度和工作环节交接制度配血试验完成后登记并填写报告单配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血，不得由患者家属取血,血型鉴定和交叉配血试验要有复核制度实验中由两人互相核对，一人值班时，操作完毕后自己复核报告单上签全名方可发出报告,发血时，输血科（血库）工作人员与领血者必须共同核对受血者姓名、性别、年龄、血型、住院号；供血者血型、贮血号、采血日期、血液有效期、血量、交叉配血结果和血液外观。经双方签名并记录发血时间后，将血发出。,血液的质量问题,标签破损，字迹不清血袋有破损、漏血血液中有明显凝块血浆呈乳糜状或暗红色、明显气泡、絮状物或粗大颗粒溶血血液超过保存期,检验记录保存与溯源,应对检验项目和记录的保存制定政策和程序输血科应保留以下记录十年以上 - 患者输血前检验记录、输血记录 - 所有血液制品的出入库记录 - 临床输血申请单、输血不良反应回报单等 - 贮血冰箱的温度记录等,临床咨询与反馈,对所有出现疑难血型鉴定与配血的结果应立即与临床沟通，并详细记录,血液标本的保存备查、销毁,输血科应有对输血标本保存的时间和条件标准的规定（输血后所有的标本均应妥善保存于28，至少一周）应有用于交叉配血的标本的最长可用时间的规定,护士执行输血管理制度,护士执行输血可能出现的问题未认真核对受血者身份（找错人）拿错血（同一病区在同一天有2名以上患者需要输血时）血液未按正确条件保存，如血液保存在室温，可导致细菌污染或某些成分丧失功能（如血小板保存不当）血液成分的输注方法不当，使其疗效大为降低出现严重输血不良反应,护士执行输血的过程控制措施,制订并执行护士执行输血管理制度取回的血液应尽快输注，不得自行贮血 依据临床输血技术规范第31条,输血前由两名医护人员核对配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋及血液颜色，准确无误方可输血血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水加强输血患者的监测，认真做好护理记录,输血速度,输血过程应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常按输血不良反应处理制度处理,输血的时间限制,全血或红细胞应该在离开冰箱后30分钟内开始输注，一袋血要在4小时内输注完毕（室内温度过高要适当缩短时间）血小板收到后尽快输注，每袋血小板要在30分钟内输完（或遵医嘱）,新鲜冰冻血浆和冷沉淀融化后尽快输注，要以患者可以耐受的较快速度输注。一般200