以超级细菌为警示,规范和加强临床抗菌药物的合理应用

以“超级细菌”为警示规范和加强临床抗菌药物的合理应用,刘光斌,2018/1/5,2,内容提要,“超级细菌”及其产生的原因抗菌药物使用的几个误区抗菌药物的规范、合理应用及评价,2018/1/5,3,“超级细菌”由来已久！,2018/1/5,4,曾经的“超级细菌”,1920年 医院感染的主要病原菌是链球菌。,2018/1/5,5,曾经的“超级细菌”,耐青霉素的肺炎链球菌出现。 1961年 产生了耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus MRSA)，MRSA取代链球菌成为医院感染的主要菌种。当时，被称为“超级细菌”！,2018/1/5,6,曾经的“超级细菌”,MRSA自1961年被发现后，到上世纪80年代后期就已成为全球发生率最高的医院内感染病原菌之一。因此，MRSA被列为世界三大最难解决感染性疾患的第一位。MRSA被发现后以惊人的速度在世界范围内蔓延，据估计每年大约有十万人因为感染MRSA而住院治疗。,2018/1/5,7,曾经的“超级细菌”,美国医学会杂志2007年10月曾刊登政府调查报告称， MRSA在美国蔓延，它每年造成9万人严重感染，因此致死的人数甚至超过艾滋病。,2018/1/5,8,曾经的“超级细菌”,而更恐怖的是，1997年，对万古霉素中度耐药的金黄色葡萄球菌（VISA）出现了，而对万古霉素完全耐药的金黄色葡萄球菌（VRSA）也在五年后出现。广东省疾控中心微生物检测所副所长邓小玲博士指出，目前，国内不少医院在长期住院的重症病人身上发现了VISA的身影，而VRSA尚未在我国被发现，“但就目前耐药情况而言，治疗起来已非常棘手。,2018/1/5,9,曾经的“超级细菌”,1997年，在纽约发现了CA-MRSA，而类似的变种出现了17个。它们的出现意味着MRSA家族开始走出医院，大开杀戒。监狱、体育馆等地方成为CA-MRSA感染的新根据地，病菌迅速在英、美两国蔓延，并有向世界性流行发展的趋势。,2018/1/5,10,曾经的“超级细菌”,1990年后 耐万古霉素的肠球菌（VRSA） 、耐链霉素的“食肉链球菌”被发现。,2018/1/5,11,曾经的“超级细菌”,2000年 出现多重耐药绿脓杆菌（铜绿假单胞菌;多重耐药肺炎克雷伯氏菌。,2018/1/5,12,曾经的“超级细菌”,如今“超级细菌”的名单越来越长，包括产超广谱酶大肠埃希菌、多重耐药铜绿假单胞菌、多重耐药结核杆菌（MDR-TB） 其中，最著名的还是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)。与MRSA同样具有强耐药性的泛耐药肺炎杆菌、泛耐药绿脓杆菌。目前国际医学界公认的“超级细菌”。,2018/1/5,13,“超级细菌”,“超级细菌”是媒体的一种称谓。其实所谓“超级细菌”不仅指NDM1基因病菌。“超级细菌”的叫法容易造成很多人的误解和恐慌。 -卫生部合理用药专家委员会委员、 浙江大学医学院第一附属医院 传染病诊治国家重点实验室 肖永红教授,2018/1/5,14,曾经“超级细菌”,对“所有”已知的抗菌药物耐药，它们被称为“超级细菌”。准确地说，它应该叫“超级耐药细菌”。“超级细菌”一说源自英语中“super bug”的直译，进入中文语境后，容易造成普通读者在理解上的夸大。-北京佑安医院副院长、主任医师金荣华,2018/1/5,15,曾经“超级细菌”,2006年10月，肖永红教授承担了中国科学技术协会的重大政策性研究课题“抗菌药物滥用的公共安全问题研究”。课题组对北京、湖北、四川、山东、宁夏五省市区的调查显示，目前国际医学界公认的“超级细菌”在中国已十分普遍，它们已经成为医院内感染的重要病原菌。,关于“超级细菌”NDM-1,2018/1/5,17,“超级细菌”NDM-1,著名医学杂志柳叶刀2010年8月11日刊出研究报告印度、巴基斯坦、英国发现新的病原菌耐药机制，文中称对新发现的耐药基因“新德里-金属-内酰胺酶”基因（NDM-1）进行分子生物学、生物学、流行病学方面的研究后发现：NDM-1编码的“新德里-金属-内酰胺酶”能够分解碳青霉烯类抗菌药物，而后者是目前抗感染治疗中抗菌谱最广、抗菌活性最强的一类抗菌药物，广泛应用于重症感染患者的治疗。,2018/1/5,18,“超级细菌”知多少？,研究还发现，这种NDM-1广泛存在于印度和巴基斯坦的病例中。携带有该耐药基因的大肠杆菌和肺炎克雷伯菌，对目前绝大多数抗菌药物包括-内酰胺类、氨基糖苷类抗菌药物和喹诺酮类抗菌药都具有耐药性。,2018/1/5,19,“一个幽灵正在世界徘徊。”,2018/1/5,20,2018/1/5,21,日本新潟大学研究人员最近在世界上首次拍摄到携带“新德里金属蛋白酶-1”（NDM-1）基因的“超级细菌”照片,2018/1/5,22,产NDM1泛耐药肠杆科细菌,产NDM1（New Delhi Metallo-lactamase 1，型新德里金属内酰胺酶）泛耐药肠杆科细菌（简称NDM1细菌）,2018/1/5,23,NDM1细菌,NDM1，并不是一种新的细菌，而是细菌如大肠杆菌、克雷伯杆菌等普通细菌，携带了耐药基因。这个基因，是一种金属酶，-内酰胺酶的一种。携带这种酶的细菌，将对青霉素类、头孢菌素类和碳青霉烯类等抗菌药物耐药。,2018/1/5,24,NDM1细菌,更为严重的是， NDM1基因并不只存在于细菌的染色体上，还可以存在于一种名叫质粒的独立于染色体外的遗传物质中。质粒具有在不同细菌细胞间转移的能力，因此这个基因现在散布在多种细菌中。这也意味着“NDM1细菌”不是一种细菌，而是许多种拥有NDM1基因的细菌的统称。,2018/1/5,25,“不怕所有抗菌药物 ”,这种超级病菌能在人身上造成浓疮和毒疱，甚至逐渐让人的肌肉坏死。更可怕的是，抗菌药物对它不起作用，病人会因为感染而引起可怕的炎症，高烧、痉挛、昏迷直到最后死亡。这种病菌的可怕之处并不在于它对人的杀伤力，而是它对普通杀菌药物抗菌药物的抵抗能力，对这种病菌，人们几乎无药可用。,2018/1/5,26,新“超级细菌”肆虐巴西,巴西官方2010年10月20日宣布，在全国16所公私立医疗院所中发现了新的超级细菌抗药性细菌“碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌”，简称KPC。虽然与今年以来来势汹汹的超级细菌、发源于印度的“NDM-1”名字不同，但同样耐药性极强，也是一种“百药不侵”的超级耐药菌。,2018/1/5,27,新“超级细菌”肆虐巴西,这种细菌目前已在巴西夺走至少15条人命，确诊病例共有135起，当局正加紧研究对策，预防事态扩大。,2018/1/5,28,新“超级细菌”肆虐巴西,巴西卫生部指出，连被视为最后一道防线的碳青霉烯类抗生素，也对抗药性细菌“碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌”不起作用，过去几个星期以来感染人数激增。碳青霉烯类抗生素这张王牌失效，意味着肺炎克雷伯氏菌中的一部分也升级为“超级细菌”，跟最近热炒的“NDM-1”威力相当，对所有的抗生素所向披靡。,2018/1/5,29,新“超级细菌”肆虐巴西,据美国媒体报道，美国也已有20多个州的医院发现这些细菌，严重病患尤其容易受到感染。美国保健流行病学家协会会长费希曼说，以色列的特拉维夫也在对付这种细菌。 据报道，今年在中国杭州，研究超级细菌的专家在重症监护室的病人身上也发现了这种新的“超级细菌”。,2018/1/5,30,“超级细菌”产生的主要原因,基因突变是产生此类细菌的根本原因。 抗菌药物的滥用则是这类细菌今日如此盛行的导火线!由于人类滥用抗菌药物，使得原平衡中的优势种被淘汰，而这种“抗抗菌药物”的细菌则顺理成章的成为了优势种，取得了生存斗争的优势地位，从而得以大量繁衍、传播。,2018/1/5,31,“超级细菌”产生的主要原因,抗菌药物的滥用,2018/1/5,32,“超级细菌”产生的主要原因,天使孕育了魔鬼,人类把抗菌药物称为天使，把超级细菌叫做魔鬼。可是人类万万没有想到，是抗菌药物的滥用催生了这些超级细菌，天使孕育了魔鬼！,2018/1/5,33,“超级细菌”产生的主要原因,哥伦比亚大学一位教授 无奈地说：“细菌比人要聪明”。,和自然界其他生物的生存法则一样，“优胜劣汰”的原则，同样适用于细菌的生存和延续。从某种意义上也可以说，抗菌药物药物的使用，实际上是细菌进行了一次自然选择。所有的物种都是这样进化的。,当人们大量使用抗菌药物时，面临抗菌药物的“选择压力”，不耐药的细菌逐渐被淘汰。绝大多数普通细菌被杀死后，原先并不占数量优势的、具有耐药性的“超级细菌”存留下来开始大量繁衍，并占据主导地位。,2018/1/5,34,“超级细菌”产生的主要原因,实际上，自从上世纪第二次世界大战期间抗菌药物开始应用临床后，新型抗菌药物不断问世，而其耐药菌也不断出现。2008年科学杂志的文章细菌的反击这样记载：1943年青霉素大规模使用，1945年院内感染的20%金黄色葡萄球菌对其产生抗性；1947年链霉素上市，同年该药耐药菌出现；1952年四环素上市，1956年其耐药菌出现；,2018/1/5,35,“超级细菌”产生的主要原因,1959年甲氧西林上市，1961年其耐药菌出现；1964年头孢噻吩上市，1966年其耐药菌出现；1967年庆大霉素上市，1970年其耐药菌出现；1981年头孢噻肟上市，1983年其耐药菌出现；1996年，发现万古霉素耐药菌。2001年利奈唑胺上市，2002年其耐药菌出现。而此后数年，仅有达托霉素等寥寥数种新型抗菌药物问世。,2018/1/5,36,“超级细菌”产生的主要原因,万古霉素曾被誉为抗感染治疗领域的“抗菌药物最后一道防线”，但是，当临床上面临越来越多的万古霉素耐药菌（VRSA）和甲氧西林耐药菌（MRSA）后，人们开始广泛使用碳青霉烯类抗菌药物，如亚胺培南、美洛培南。而如今携带NDM-1基因的耐药菌开始流行。,2018/1/5,37,“超级细菌”敲响,抗菌药物滥用警钟 ！,2018/1/5,38,抗菌药物的中国式滥用,中国人买抗菌药物容易 ！,2018/1/5,39,2018/1/5,40,抗菌药物的使用误区,一、抗菌药物可以预防所有感染,2018/1/5,41,抗菌药物的使用误区,二：广谱比窄谱好“宁可错杀一千，不可漏掉一个。”,2018/1/5,42,抗菌药物的使用误区,三：贵的比便宜的好， 新的比老的好,2018/1/5,43,抗菌药物的使用误区,四：抗菌药物消炎药,致炎因子种类繁多，大致可分四大类：1，物理性因子（高温、低温、放射线）。2，化学性因子（强酸、强碱、化学毒物）。3，机械性因子 （切割、撞击、挤压等）。4，生物性因子（细菌、病毒、真菌、支原体、寄生虫）。5，免疫反应各型变态反应造成组织和细胞损伤，以及某些自身免疫性疾病（淋巴性甲状腺炎、溃疡性结肠炎）。,抗菌药物不直接针对炎症发挥作用，而是针对引起炎症的微生物起到杀灭的作用。消炎药是针对炎症的，比如常用的阿司匹林等消炎镇痛药。,2018/1/5,44,抗菌药物的使用误区,五、感冒就用抗菌药物 很多感冒都属于病毒性感冒。严格意义上讲，对病毒性感冒并没有什么有效的药物，只是对症治疗，而不需要使用抗菌药物。大家可能都有过这种经历，感冒以后习惯性在药店买一些感冒药，同时加一点抗菌药物来使用。实际上抗菌药物在这个时候是没有用处的，是浪费也是滥用。,2018/1/5,45,抗菌药物的使用误区,六、发烧就用抗菌药物,2018/1/5,46,抗菌药物的使用误区,抗菌药物仅适用于由细菌和部分其他微生物引起的炎症发热，对病毒性感冒、麻疹、腮腺炎、伤风、流感等患者给予抗菌药物治疗有害无益。咽喉炎、上呼吸道感染者多为病毒引起，抗菌药物无效。此外，就算是细菌感染引起的发热也有多种不同的类型，不能盲目地就使用头孢菌素等抗菌药物。比如结核引起的发热，如果盲目使用抗菌药物而耽误了正规抗痨治疗会贻误病情。最好还是在医生指导下用药。,2018/1/5,47,抗菌药物的使用误区,七、频繁更换抗菌药物 抗菌药物的疗效有一个周期问题，如果使用某种抗菌药物的疗效暂时不好，首先应当考虑用药时间不足。此外，给药途径不当以及全身的免疫功能状态等因素也可影响抗菌药物的疗效。如果与这些因素有关，只要加以调整，疗效就会提高。频繁更换药物，会造成用药混乱，从而伤害身体。况且，频繁换药很容易使细菌产生对多种药物的耐药性。,2018/1/5,48,抗菌药物的使用误区,八、一旦有效就停药,在必要用抗菌药物时，一定要用足量。比如医生开了五天剂量的抗菌药，病人两三天后病症减轻，往往不再服用。其实此时病菌并未完全被清除，如果停药会让病菌有喘息之机，久而久之形成耐药性。,2018/1/5,49,世界卫生组织的建议,世卫组织建议各国政府将控制和预防耐药性细菌的重点集中在四个主要方面：监测耐药性细菌；合理使用抗菌药物，包括建议医务工作者和公众合理使用抗菌药物；引进或执行有关停止无处方销售抗菌药物的法规；严格执行预防和控制措施，比如洗手措施等，特别是在医疗保健机构中，这些措施必须得到执行。,2018/1/5,50,卫生部的要求,进一步加强抗菌药物合理应用管理。 加强对重点患者的检测和监测。 进一步加强医院感染预防与控制。 加强相关知识宣传和公众教育。,2018/1/5,51,2018/1/5,52,关于进一步加强抗菌药物合理应用管理。,要继续按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发【2004】285号）和卫生部办公厅关于抗菌药物临床用药管理有关问题的通知（卫办医政发【2009】38号）等有关规定，严格把握抗菌药物临床用药的基本原则，合理实施给药方案，避免抗菌药物不当使用导致细菌耐药的发生。,2018/1/5,53,甘肃省三级综合性医疗机构评审标准对临床科室“抗菌药物临床应用管理”要求：,2018/1/5,54,抗菌药物临床用药评价原则,54,2018/1/5,55,55,“抗菌药物临床应用指导原则”和38号文件是合理用药评价标准确定的依据,主要依据“抗菌药物临床应用指导原则”* 抗菌药物治疗性应用的基本原则* 抗菌药物预防性应用的基本原则* 抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则* 各类抗菌药物的适应证和注意事项* 各类细菌感染的治疗原则及病原治疗* 抗菌药物临床应用的管理,2018/1/5,56,卫生部办公厅“卫办医发（2009）38号”文件（卫生部办公厅抗菌药物临床应用管理有关问题的通知）,56,以严格控制类切口手术预防用药为重点,进一步加强围手术期抗菌药物预防应用的管理严格控制喹诺酮类药物临床应用严格执行抗菌药物管理制度加强临床微生物检验与细菌耐药监测工作,建立抗菌药物临床应用预警机制,2018/1/5,57,57,主要评价内容,（1）适应证有无指征应用抗菌药物 （2）药物应用选用的药物品种及给药方案是否正确合理(安全、有效、经济),2018/1/5,58,评价监控的重点,降低内科(非手术感染)抗菌药物预防使用,提升合理使用抗菌药物水平严格控制外科围手术期抗菌药物的预防使用认真执行抗菌药物分级使用管理规定,58,2018/1/5,59,59,主要评价的内容与要求,有适应证（指征：细菌感染诊断预防指征）药物选择（“原则”标准）每次用量（大小、特殊人群）每日用药次数（PKPD 说明书）用药途径溶媒治疗用药疗程联合用药（指征）围手术期用药（术前、术中、术后）（表32）更换药品（依据）,2018/1/5,60,抗菌药物的治疗性应用的指征-适应证,60,2018/1/5,61,61,适应证,治疗用药指征：指导原则治疗用药有指征: 诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物 诊断依据:患者的症状、体征 实验室检查结果(血 、尿常规等)治疗用药无指征: 缺乏细菌感染证据,诊断不能成立者,以及病毒性感染者, 均无指征应用抗菌药物,2018/1/5,62,抗菌药物的预防性应用的指征-适应证,62,2018/1/5,63,预防用药指征：,指导原则内儿科 有预防用药指征 : 1. 一种/两种特定病原菌感染（如：风湿、流脑、鼠疫、伤寒） 2. 一定时间段内发生的感染（如：流脑、鼠疫、伤寒等流行期） 3. 患者原发疾病可以治愈或缓解者 4. 特定人群高危状况下的病原体感染（如：新生儿病房链球菌）,63,2018/1/5,64,内科抗菌药物预防用药指征,2018/1/5,65,内儿科不应常规预防性应用抗菌药物的情况,1.普通感冒、流感、水痘、麻疹 等病毒性感染2.昏迷、休克 、中毒 、心力衰竭 、肿瘤 、应用肾上腺皮质激素等患者,65,2018/1/5,66,外科预防用药指征,66,2018/1/5,67,外科手术预防用药目的,围手术期预防用抗菌药物的目的:为了减少手术部位感染(sargical site infection SSI)手术部位感染(SSI):是指围手术期(个别情况是在围手术期以后)发生在切口或手术曾涉及到的深部器官和腔隙的感染(其比“手术后感染”的概念涉及面相对窄且具体,它不包括那些与手术没有直接关系的感染),67,2018/1/5,68,手术部位感染诊断,切口浅部感染切口深部感染器官与腔隙感染 -请参考应用抗菌药物防治外科感染的指导意见:预防手术部位感染,68,2018/1/5,69,围手术期,是指以手术治疗为中心,包括手术前、手术中及手术后的一段时间.具体指从确定手术治疗起,直到与该次手术有关的治疗基本结束为止,其时间长短可因不同疾病与手术方式而有所不同,69,2018/1/5,70,70,外科手术切口分类与预防用药指征(1),I类手术（清洁切口）：手术野为人体无菌部位,未进入炎症区; 未进入呼吸道, 消化道和泌尿生殖道, 以及闭合性创伤手术 并非所有清洁手术都需要预防用药大多数无需预防使用抗菌药(依靠无菌技术及细致的手术操作) 需要预防使用抗菌药的情况：（1）手术范围大、出血多、时间长（2）手术涉及重要脏器（3）有异物植入（4）其它感染高危因素：高龄（年龄70） 多年糖尿病控制不佳 恶性肿瘤放化疗中 免疫缺陷者 营养不良者,2018/1/5,71,71,外科手术切口分类与预防用药指征(2),II类手术（清洁-污染切口）： 手术进入呼吸道, 消化道和泌尿生殖道但无明显污染, 例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部、开放性骨折或创伤手术 大多数需预防使用抗菌药III类手术（污染切口）：新鲜开放性创伤手术; 手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出; 术中无菌技术有明显缺陷； 污染较轻的III类手术需预防使用抗菌药 污染严重的III类手术需治疗使用抗菌药,2018/1/5,72,外科手术切口分类与预防用药指征(3),类手术(污秽-感染切口) 有失活组织的陈旧性创伤手术; 已确定的临床感染或穿孔 已有严重污染或已有感染 应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物 （不列为预防用药）,72,2018/1/5,73,小结-手术预防使用抗菌药的适应证,主要有以下三种情况:I类手术（清洁切口）仅限于有高危情况的人群需预防使用抗菌药II类手术（清洁-污染切口）大多数需预防使用抗菌药III类手术（污染切口)部分污染轻者需预防使用抗菌药* 部分严重污染的III类手术及类手术(污秽-感染切口)应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物,73,2018/1/5,74,74,2018/1/5,75,75,药物选择,用药选择符合原则及相关管理规定-合理指导原则-用药选择原则 品种选择(疗效、不良反应) 根据病原种类及细菌敏感试验 药物PK/PD特征 经验治疗:危重患者 未获知病原菌及药敏前 根据患者发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌, 结合当地细菌耐药状况 获知细菌培养及药敏结果后,对疗效不佳的患者调整给药方案,2018/1/5,76,76,药物选择,指导原则 围手术期抗菌药物的选择视预防用药目的而定* 预防术后切口感染主要针对金葡菌选用药物* 预防手术部位感染或全身感染依据手术野污染或可能污染菌种选药 选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、 使用方便及价格相对较低的品种,2018/1/5,77,77,（38号）文件：一、 以严格控制I类切口手术为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理 严格按照原则中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定 加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理 改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况 有预防应用指征：参照常见手术预防用抗菌药物表,2018/1/5,78,78,常见手术预防用抗菌药物表（38号文件）,2018/1/5,79,79,常见手术预防用抗菌药物表（38号文件）,2018/1/5,80,1. 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2. 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。3. 对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。,2018/1/5,81,药物选择,*选用的抗菌药物须根据手术种类的常见病菌、切口类别、病人有无易感因素综合考虑.原则上应选择广谱、有效(杀菌剂而非抑菌剂) 、能覆盖SSI大多数病原菌的抗菌药物，且安全、廉价。头孢类抗菌药物为首选，第一代可选用头孢唑啉或头孢拉定 头孢二代对G+球菌和G-杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁-污染手术的预防。可选头孢呋辛。氨基苷类有耳肾毒性不主张预防用药一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术，仅选左氧氟沙星大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药糖肽类一般不作为手术预防用药，MRSA发生率高的医院进行人工材料植入手术，可选用万古霉素或去甲万古霉素碳青烯类不适用于手术预防用药,81,2018/1/5,82,82,药物选择,二、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用(现状：应用普遍、使用量大、细菌耐药率高) 进一步加强临床应用管理 严格掌握临床应用指征 控制临床应用品种数量 经验性治疗：肠道感染、社区获得性呼吸道感染、社区获得性泌尿系统感染 其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照药敏试验结果或地区细菌耐药监测结果选用该类药物 外科：严格控制作为围手术期预防用药 注意安全性问题（特别是已有ADR的）,2018/1/5,83,83,药物选择,三、严格执行抗菌药物分级管理制度 按照指导原则的分级管理原则建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师处方权限 1.非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 2限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。 3特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。,2018/1/5,84,84,表33评价内容,2018/1/5,85,给药剂量,参照说明书(药物PK特征 药物PD特征) 治疗一般感染:按各种抗菌药物一般治疗剂量范围 治疗严重感染:宜用较大剂量(治疗量范围高限) 治疗下尿路感染:多数药物尿药浓度高于血浓度,可用较小剂量(治疗量范围低限) 预防手术部位感染:一般治疗量即可,85,2018/1/5,86,给药次数：参照说明书药物PK特征药物PD特征 以保证药物在体内能最大地发挥作用 时间依赖型-内酰胺类(青霉素类、头孢菌素类及其它-内酰胺类)、红霉素 、克林霉素等消除半衰期短,应一日多次给药. 浓度依赖型-氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日一次给药(重症感染例外),86,2018/1/5,87,给药途径,参照说明书(病情缓急、用药目的、药物性质、廉价)轻症感染者:口服给药重症感染者、全身感染者:静脉给药,好转后可改口服 一般静脉滴注速度应在30分钟以上(万古霉素需1小时以上)局部用药应尽量避免:,87,、,2018/1/5,88,局部用药应尽量避免:全身感染仅限于少数情况：如CNS鞘内注射、包裹性厚壁脓肿脓腔内注入以及眼科感染某些皮肤表层及口腔、阴道粘膜表面感染可局部或外用局部用抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防疗效,不予提倡局部用抗生素应注意问题:宜选刺激性小、不易吸收 、不易致耐药及不易致过敏的杀菌剂不应将全身性应用的抗菌药物用于伤口局部（诱导高耐药）青霉素类、头孢类等易产生过敏反应的药物不可局部应用氨基糖苷类等耳毒性药物不可局部滴耳氨基糖苷类不可用于眼内或结膜下给药,因可能引起黄斑坏死,88,2018/1/5,89,溶媒,溶液:按药物特性选择NS、GS、GNS等溶媒用量及用药方式:抗生素由小壶加入,峰值高,但曲线下面积小，其血药浓度峰值虽可能高于细菌的MIC，但持续时间短，难于完全杀灭细菌抗生素加在100ml溶液内静滴30-60分钟，峰值较 稍低，但曲线下面积较 大，其血药浓度峰值高于细菌的MIC的时间延长，有足够时间杀灭细菌抗生素加在500ml溶液内静滴（5小时才能滴完），其血药浓度低，所用抗生素的量与与相同，由于药物进入体内的速度慢，其血药浓度峰值常低于细菌的MIC-内酰胺类的合理用法：将1-2g药物加在100ml溶液内静滴30 -60分钟，由于其半衰期短（1-2小时），应一日多次给药.一日一次给药不能充分发挥其药效,反会导致细菌耐药,89,2018/1/5,90,治疗用药疗程,治疗用药疗程：抗菌药物的治疗用药疗程因感染不同而异.一般感染药物宜用至体温正常、症状消退后72 96小时；严重感染如败血症、感染性心内膜炎 、化脓性脑膜炎 、骨髓炎、伤寒等