典型医疗纠纷分析-蒋小杰

,典型纠纷案例分析,蒋小杰,我们先看第一个例子： 患者张某，腹痛半天伴呕吐到医院就诊，入院诊断：腹痛待查、肠梗阻？经治疗5天，未见好转，第6天转浙一医院就诊 。浙一医院治疗3天后行CT检查时发现右下腹包块，浙一医院B超主任检查后考虑阑尾脓肿，在超声下行脓肿引流。,大家觉得我们的医生有责任吗？,浙一医院也花了3天才诊断出来。这个病人症状肯定不典型。,错误分析,1.没有请上级医师会诊，我们医院每个科都有高级职称的医师，你诊断不清的情况下有没有请主任、专家会诊？2.浙一用了CT扫描，发现肿块。我们也有CT，你为什么不利用。3.你抗菌素用对了吗？如果用的好，很有可能炎症就控制了,第二个例子,患者刘某，反复肛口肿物突出伴疼痛3年 以“痔崁顿”入院。第3日行外痔切除，手术顺利。术后给予消炎、消肿（丁胺卡那0.4g,泮托拉唑40mg，七叶皂苷15mg补液治疗），术后第3天出现高热（最高体温39.3），考虑感染，医嘱加用头孢曲松等。术后11天出院。住院期间使用15mg七叶皂苷共计11天，与丁胺卡那合用7天。术后未监测肾功能。,出院后，因发热，体温高达39.7，处于半昏迷状态，后到浙一医院治疗，被诊断急性肾功能衰竭，经血液透析治疗，情况好转出院。目前患者肾功能恢复正常。,错误分析,1.七叶皂苷钠药品说明书规定使用时间不超过7天。本病例用了11天。2.与丁胺卡那合用7天。二者皆有肾损害的副作用。3.有没有监测肾功能？4.患者出现高热时只想到感染，没有考虑其它情况 。,处理结果,湖州市医学会医疗事故技术鉴定结论：属于三级戊等医疗事故，医方承担次要责任。浙江省医学会医疗事故技术鉴定结论：属于四级医疗事故，医方承担主要责任。,第三个例子,患者女17岁，学生，尿频、尿急伴腰酸两天就诊，泌尿系B超未见异常，尿常规：GLU+，隐血+ -，酮体+，考虑肾脏感染，予5% GS 250ml 舒血宁针10ml 及生理盐水250ml 哌拉西林他唑巴坦 4.45 静脉点滴治疗。2天后神志淡漠，呼之不应，送来本院急诊，考虑糖尿病酮症酸中毒昏迷，急送浙一医院诊治，诊断1型糖尿病酮症酸中毒昏迷，经住院治疗后恢复出院。,错误分析,对基本化验结果及意义不清楚知识面狭窄,对糖尿病酮症酸中毒认识不清。医生主观不够严谨，对自已不懂的化验结果不做进一步了解，也不请人会诊。,第四个例子,李某，外伤性血胸，医生做胸腔闭锁引流当时发现引流管流出黄色混浊液体，考虑脓胸。数日后病情加重，转上级医院就诊，数日后剖腹探查，发现引流管进入腹腔。,后来我给医生看了一张三维立体图,医生觉得很冤枉，也搞不清楚为什么引流管会进入腹腔。因为引流管放置的位置是按书上说的标准放的：腋中线第7肋间,这就是我调出来的三维立体图,我们再把肺移除，看一下横膈的真正形态，和我们心中有没有不同呢,回顾一下这几年的纠纷，如果我们能够做好以下几个方面，我相信极大部分纠纷可以避免,第一用药要严谨，没有充分理由不要突破说明书用药,有一个内科病人，住院20天，共用药14种，医嘱上有中药注射剂3种，西药注射剂11种，其中3种是抗菌素。从化验单上看，病人的肝功能指标明显变差。所用的药物虽然大多是护肝活血以及能量和维生素类药物，但我们在用药时有没有想过，虽然单个药物对肝肾功能影响不大，但多种药物合在一起肝脏、肾脏能否承受。现在的中药针剂作用复杂，多个中药制剂合用有时会产生意想不到的付作用。,我们在用药时一定要有严谨的心态，一个是剂量、一个是疗程、最后一个是药物的配伍和联合用药的问题。,前几年有个小儿用鱼醒草后出现血尿，很长时间才好。幸亏是熟人，才没有打官司。有个病人手术后出现下肢静脉栓塞，医生说自已没责任。自已跑去问省里的主任，鉴定专家的意见是：只要你术后用过止血剂量、不管超剂量也好，超疗程也好，你肯定跑不了责任。,第二个方面，要不断总结，不断提高自已的技术。包括化验、辅检要熟悉,我们不能否认，我们不少纠纷和我们的技术不精有关的。前几年有个骨科病人我们赔了20几万，原因就是因为病人外伤后手臂大血管断裂我们医生手术时没能发现。,回顾这几年的纠纷，无论内科也好，外科也好。比如心脏起搏器装好后病人猝死、腹部手术时意外肠穿孔、骨科术后钢板断裂。我们在处理结束后当事医生有没有认真的总结一下，有什么地方是值得肯定的，有什么地方是应该要吸取教训的。从而避免类似事情的发生。,我们不时的要横向对比一下，比如说一个手术的并发症，全国发生率是少？你自已大概是多少？同样的危重病人，全国的死亡率多少，兄弟医院的死亡率多少？你治疗的病人死亡率多少？骨科手术后钢板断裂，我们的比例是多少，浙江省总的比例多少？我们做医生的都应该知道，如果我们的比列高于同行，我们就应该总结。,第三个，要注重病历的书写,讲到这个问题我真的很伤心，昨天我去会诊一个病人，手术已经一周了，可现病历上这个医生没有签名，手术知情同意书上病人签名了，这个医生也没有签名，手术审批单上也没有签名。大家说说看，混帐不混帐。病历的事医院强调多少次了？个别医生就是不当回事。这种病历，一旦有纠纷，你不赔钱谁赔钱。,第四个 一定要有责任心，要有团队精神,我们这两年中，和用药过敏相关的纠纷就有好几起，有几起是完全可以避免的。有一个病人以前有过青霉素过敏史，门诊时我们医生还是给他青霉素类抗生素口服，引起纠纷。如果我们仔细点，病史问的详细点，这类纠纷是完全可以避免的,有个内科病人，都已端坐呼吸一周了，胸部CT显示已经有胸腔积液了，我们的医生还是不请相关专科医生会诊。你是内科医生，但现在内科分科已很细了，专科医生肯定有专科的优点。你不请会诊，出了事你会没有责任？,手术医生也一样，手术中情况千变万化，手术台上碰到解剖结构不清，自已没把握时我们为什么不叫其它医生商量下；有时候商量一下，问题就解决了，纠纷就自然就减少了,有团队意识，注重三级查房，注重会诊，充分利用医院的整体力量、避免自以为是，单打独斗。,这是保障医疗安全又一个重要因素,以上是我这几年工作中的一点