居民健康档案书写规范

万州区基本公共卫生服务项目 居民健康档案 书 写 规 范 万州区卫生和计划生育委员会 万州区疾病预防控制中心 二 一六年六月 0 居民健康档案整理规范 序号序号 内容内容 规格规格 1 居民健康档案封面 A3 一张 包装所有资料 2 个人基本信息表 A4 双面 一张 3 健康体检表 A4 双面 二张 4 体检结果与健康指导告知书 A4 单面 一张 5 辅助检查结果粘贴单 A4 单面 一张或二张 6 老年人生活治理能力评估表 A4 单面 一张 7 简易智力状态检查量表 MMSE A4 单面 一张 8 老年抑郁量表 GDS A4 单面 一张 9 老年人中医药健康管理服务记录表 A4 双面 二张 10 体质判定标准表 A4 单面 一张 11 高血压患者随访服务记录表 A4 单面 一张或多张 12 2 型糖尿病患者随访服务记录表 A4 单面 一张或多张 13 重性精神疾病患者个人信息补充表 A4 单面 一张 14 重性精神疾病患者随访服务记录表 A4 单面 四张或以上 15 新生儿家庭访视记录表 A4 单面或双面 一张 16 1 岁以内儿童健康检查记录表 A4 单面或双面 一张 17 1 2 岁儿童健康检查记录表 A4 单面或双面 一张 18 3 6 岁儿童健康检查记录表 A4 单面或双面 一张 19 1 岁以内儿童中医药健康管理服务记录表 A4 单面 一张 20 1 2 岁儿童中医药健康管理服务记录表 A4 单面 一张 21 3 6 岁儿童中医药健康管理服务记录表 A4 单面 一张 22 第 1 次产前随访服务记录表 A4 单面或双面 一张 23 第 2 5 次产前随访服务记录表 A4 单面或双面 一张 24 产后访视记录表 A4 单面 一张 25 产后 42 天健康检查记录表 A4 单面 一张 要求 1 以上为装订顺序 不同人群可作相应删除 但顺序不变 2 建议各专业机构要求基层使用统一的表格样式 竖表 3 所有纸质件 除粘贴单上的小型张资料外 均应 70g 每平方米纸的重量 常用 宣传单一般为 28 50g 4 随访过程中有辅助检查的 也应用粘贴单 置于随访表后 5 体检结果与健康指导告知书由乡村医生发放的 服务对象签字后及时交回体检单位 6 随访表如为乡村医生填写的 体检单位应每季度收集一次随访资料 进行核查和数 据录入 如遇督导或检查 随访资料应提前收回备查 全年随访完毕 最迟于次年 1 月 15 日交回体检单位 7 收集完所有资料后 按以上顺序整理后装订 1 8 装订钉为两颗 各钉于长边 1 3 处 距左边缘 0 5cm 编号编号 居民健康档案 姓 名 现 住 址 户籍地址 联系电话 乡镇 街道 名称 村 居 委会名称 建档单位 建 档 人 责任医生 建档日期 年 月 日 2 居民健康档案封面填写规范 1 编号 居民健康档案编号采用 17 位编码制 以国家统一的行政区划编码为基础 以村 居 委会为单位 编制居民健康档案唯一编码 居民健康档案封面应填写完整 17 位 编码 其它表格只需填写后 8 位编码 为 6 位数 表示区县的行政区划 统一使用 中华人民共和国行政区划代码 为 3 位数 表示乡镇 街道行政区划 按照 县以下行政区划代码规则 编制 为 3 位数 表示村 居 委会 001 099 代表居委会 101 199 代表村委会 901 909 为其它组织 为 5 位数 表示居民个人序号 由建档机构根据建档顺序编制 2 姓名 应与身份证一致 3 现住址 尽可能具体到门牌号 农村填写组数和门牌号 如 2 组 31 号 城区为街 道和门牌号 如新城路 69 号 4 户籍地址 应与身份证一致 5 联系电话 本人最新的 最常用电话号码 6 乡镇 街道 名称 应为 XX 乡 镇 街道 不能只写 XX 7 村 居 委会名称 应为 XX 村 社区 不能只写 XX 8 建档单位 单位全称 如 XX 乡卫生院 XX 镇卫生院 XX 镇中心卫生院 XX 街道社 区卫生服务中心 不加 重庆市万州区 不能简写如 XX 社服中心 9 建档人 书写并制作该份居民健康档案的人员姓名 10 责任医生 总检医生姓名 11 建档日期 应为本次健康体检的时间 3 个人基本信息表个人基本信息表 姓名 姓名 编号编号 性 别 0 未知的性别 1 男 2 女 9 未说明的性别 出生 日期 身份证号工作单位 本人电话联系人姓名 联系人 电话 常住类型 1 户籍 2 非户籍 民 族1 汉族 2 少数民族 血 型1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 RH 阴性 1 否 2 是 3 不详 文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 技校 中专 5 大学专科及以上 6 不详 职 业 1 国家机关 党群组织 企业 事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人 员 4 商业 服务业人员 5 农 林 牧 渔 水利业生产人员 6 生产 运输设备操 作人员及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员 婚姻状况1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 医疗费用 支付方式 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 药物过敏史1 无 有 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 暴 露 史1 无 有 2化学品 3毒物 4射线 疾病 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病 13 其他 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月 手 术1 无 2 有 名称 1 时间 名称2 时间 外 伤1 无 2 有 名称 1 时间 名称2 时间 既 往 史 输 血 1 无 2 有 原因 1 时间 原因2 时间 父 亲 母 亲 兄弟姐妹 子 女 家 族 史 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他 遗传病史 1 无 2 有 疾病名称 残疾情况 1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾 厨房排风设施1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱 燃料类型1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他 生活环境 饮水1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其 4 他 厕所1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易棚厕 禽畜栏1 单设 2 室内 3 室外 5 个人基本信息表填写规范 一 1 姓名 与身份证一致 与封面姓名一致 2 编号 为村居编码和居民个人建档序号 即封面 17 位编码的后 8 位 3 性别 必须明确男和女 4 出生日期 根据居民身份证的出生日期 按照年 4 位 月 2 位 日 2 位 顺序填写 如 19490101 5 工作单位 应填写目前所在工作单位的全称 离退休者填写最后工作单位的全称 下岗待业或无工作经历者须具体注明 6 本人电话 与封面一致 应为本人最新的手机号码或固定电话 每次填写此表时告 知建档对象已登记电话一年内不要变动 7 联系人姓名 填写与建档对象关系紧密的亲友姓名 已婚人群的优先顺序为配偶 子女 父母 兄弟姐妹 其他亲戚 朋友 邻居 未婚人群的优先顺序为父母 兄弟姐妹 祖父母 外祖父母 8 联系人电话 应为已确定的联系人最常用的手机号码或固定电话 应及时更新 9 常住类型 户籍是指有户口在本辖区的对象 非户籍是指户口不在本辖区 但在本 辖区居住半年以上的对象 10 民族 如是汉族选择 1 是其他民族的选择 2 并且填写该民族全称 如土家族 11 血型 ABO 血型和 RH 阴性血型 首次建档起三年内必须填写血型 不能一直为不 详 12 文化程度 指截至建档时间 本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所 相当的学历 文盲或半文盲 不识字或识字不足 1500 个 不能阅读通俗书报 不能写便条 者 婴幼儿不填 13 职业 婴幼儿和学生不填 其它人群归为 8 不遍分类的其他从业人员 14 婚姻状况 不能填写 5 未说明的婚姻状况 1 已婚 指在婚者 包括曾离婚或丧偶现已再婚的人 2 未婚 指建档之前从未结过婚的人 3 离婚 指建档时已与配偶解除婚姻关系 且未再婚的人 4 丧偶 指配偶去世未再婚的人 15 医疗费用支付方式 指的是常规就诊时费用的支付方式 可多选 目前不少人购买 有商业保险 个别人如特困户可能有贫困救助 少数有特殊贡献的人如南下干部可能为全 公费 其他如捐款 众筹等为社会捐助 遇多个选项的 方框从左向右依次填写相应编号 16 药物过敏史 表中药物过敏主要列出青霉素 磺胺或者链霉素过敏 如有其他药物 过敏 请在其他栏中写明名称 可以多选 不得填写非药物类 17 暴露史 指跟职业病有关的 曾经因接触某些化学品 毒物 射线而发生过毒害作 用或疾病的为有暴露史 6 个人基本信息表个人基本信息表 姓名 姓名 编号编号 性 别 0 未知的性别 1 男 2 女 9 未说明的性别 出生 日期 身份证号工作单位 本人电话联系人姓名 联系人 电话 常住类型 1 户籍 2 非户籍 民 族1 汉族 2 少数民族 血 型1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 RH 阴性 1 否 2 是 3 不详 文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 技校 中专 5 大学专科及以上 6 不详 职 业 1 国家机关 党群组织 企业 事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人 员 4 商业 服务业人员 5 农 林 牧 渔 水利业生产人员 6 生产 运输设备操 作人员及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员 婚姻状况1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 医疗费用 支付方式 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 药物过敏史1 无 有 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 暴 露 史1 无 有 2化学品 3毒物 4射线 疾病 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病 13 其他 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月 手 术1 无 2 有 名称 1 时间 名称2 时间 外 伤1 无 2 有 名称 1 时间 名称2 时间 既 往 史 输 血 1 无 2 有 原因 1 时间 原因2 时间 父 亲 母 亲 兄弟姐妹 子 女 家 族 史 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他 遗传病史 1 无 2 有 疾病名称 残疾情况 1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾 生活环境 厨房排风设施1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱 7 燃料类型1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 6 其他 饮水 1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4 河湖水 5 塘水 6 其 他 厕所1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 5 简易棚厕 禽畜栏1 单设 2 室内 3 室外 8 个人基本信息表填写规范 二 18 既往史 1 疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病 包括建档时还未治愈的慢性病或某些 反复发作的疾病 并写明确诊时间 如有恶性肿瘤 请写明具体的部位或疾病名称 如有 职业病 请填写具体名称 对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式 诊断为依据 有病史卡的以卡上的疾病名称为准 没有病史卡的应有证据证明是经过医院 明确诊断的 可以多选 现在仍对健康产生影响的疾病 2 手术 填写曾经接受过的手术治疗 如有 应填写具体手术名称和手术时间 3 外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历 如有 应填写具体外伤名称和发 生时间 4 输血 填写曾经接受过的输血情况 如有 应填写具体输血原因和发生时间 19 家族史 指直系亲属 父母 兄弟姐妹 子女 中是否患过所列出的具有遗传性或 遗传倾向的疾病或症状 有则选择具体疾病名称对应编号的数字 没有列出的请写明 可 以多选 20 遗传病史 如有 需注明疾病名称 21 残疾情况 按不同残疾分为视力残疾 听力残疾 言语残疾 肢体残疾 智力残疾 精神残疾和多重残疾 1 视力残疾 各种原因导致双眼视力低下并且不能矫正或双眼视野缩小 以致影响 其日常生活和社会参与 视力残疾包括盲及低视力 2 听力残疾 各种原因导致双耳不同程度的永久性听力障碍 听不到或听不清周围 环境声及言语声 以致影响其日常生活和社会参与 3 言语残疾 各种原因导致的不同程度的言语障碍 经治疗一年以上不愈或病程超 过两年 而不能或难以进行正常的言语交流活动 以致影响其日常生活和社会参与 言语残疾包括 失语 运动性构音障碍 器质性构音障碍 发声障碍 儿童言语发育 迟滞 听力障碍所致的言语障碍 口吃等 注 3 岁以下不定残 4 肢体残疾 人体运动系统的结构 功能损伤造成的四肢残缺或四肢 躯干麻痹 瘫痪 畸形等导致人体运动功能不同程度丧失以及活动受限或参与的局限 肢体残疾主要包括 a 上肢或下肢因伤 病或发育异常所致的缺失 畸形或功能障碍 b 脊柱因伤 病或发育异常所致的畸形或功能障碍 c 中枢 周围神经因伤 病或发育异常造成躯干或四肢的功能障碍 5 智力残疾 智力显著低于一般人水平 并伴有适应行为的障碍 此类残疾是由于神 经系统结构 功能障碍 使个体活动和参与受到限制 需要环境提供全面 广泛 有限和 间歇的支持 智力残疾包括在智力发育期间 18 岁之前 由于各种有害因素导致的精神发育不全 或智力迟滞 或者智力发育成熟以后 由于各种有害因素导致智力损害或智力明显衰退 6 精神残疾 各类精神障碍持续一年以上未痊愈 由于存在认知 情感和行为障碍 以致影响其日常生活和社会参与 22 生活环境 所有的农村居民和城乡结合部居民填写 其中可能有不养家禽和牲畜 的 且没有相应设施的 该项不填 9 健康体检表健康体检表 姓名 姓名 编号编号 体检日期年 月 日责任医生 内内 容容检检 查查 项项 目目 1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 症 状 体 温 脉 率次 分钟 左 侧 mmHg 呼吸频率次 分钟血 压 右 侧 mmHg 身 高cm体 重kg 腰 围cm 体质指数 BMI Kg m2 老年人健康状态 自我评估 1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意 老年人生活自 理能力自我评估 1 可自理 0 3 分 2 轻度依赖 4 8 分 3 中度依赖 9 18 分 4 不能自理 19 分 老年人 认知功能 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性 简易智力状态检查 总分 一 般 状 况 老年人 情感状态 1 粗筛阴性 2 粗筛阳性 老年人抑郁评分检查 总分 锻炼频率1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼 每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年体育锻炼 锻炼方式 饮食习惯1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 吸烟状况1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟 日吸烟量平均 支 吸烟情况 开始吸烟年龄 岁戒烟年龄岁 饮酒频率1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天 日饮酒量平均 两 是否戒酒1 未戒酒 2 已戒酒 戒酒年龄 岁 开始饮酒年龄 岁近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否 饮酒情况 饮酒种类1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 其他 生 活 方 式 职业病危害因素 接触史 1 无 2 有 工种 从业时间 年 毒物种类 粉尘 防护措施 1 无 2 有 放射物质 防护措施 1 无 2 有 物理因素 防护措施 1 无 2 有 化学物质 防护措施 1 无 2 有 其他 防护措施 1 无 2 有 10 健康体检表填写规范 一 1 本表用于居民首次建立健康档案以及老年人 高血压 2 型糖尿病和重性精神疾病 患者等的年度健康检查 2 表中带有 号的项目 在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目 不同重 点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行 3 姓名 与身份证一致 与封面姓名一致 4 编号 为村居编码和居民个人建档序号 即封面 17 位编码的后 8 位 体检时暂不 填写 在整理装订成册时填写 5 体检日期 年 4 位 月 2 位 日 2 位 如 2016 年 01 月 09 日 6 责任医生 总检医生姓名 7 症状 经体检医生询问 受检者自述的情况 可多选 最多 10 项 方框从左向右 依次填写相关询问症状编号 8 体温 为体温计测量后的直接读数 腋测法体温 37 口测法体温 37 2 9 脉率 填个人实际测量数值 严禁再出现千篇一律的现象 如市级考核抽查的 10 份档案全部是 72 次 分钟 10 呼吸频率 填个人实际测量数值 严禁再出现千篇一律的现象 11 血压 填写双侧血压测量数值 血压值只能采用偶数表示 12 身高 填个人实际测量数值 严禁出现几年内较大幅度的变化 13 体重 填个人实际测量数值 14 腰围 填个人实际测量数值 15 体质指数 体重 kg 身高的平方 m2 16 老年人健康状态自我评估 根据老年人的自我主观感觉填写 17 老年人生活自理能力自我评估 65 岁及以上老年人需填写此项 详见 老年人生 活自理能力评估表 18 老年人认知功能 粗筛阳性 需做 简易智力状态检查量表 检查 该量表模板在 国家基本公共卫生服务技术规范 一书 332 页 19 老年人情感状态 粗筛阳性 需做 老年抑郁量表 检查 该量表模板在 国家基 本公共卫生服务技术规范 一书 334 页 20 体育锻炼 一般是指主动锻炼 或称休闲性身体活动 即有意识地为强体健身而进 行的活动 不包括因工作或其他需要而必须进行的活动 如为上班骑自行车 做强体力工 作等 锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式 对于长期没有休闲式的主动锻炼身体活动 可以根据职业情况填写职业性身体活动和交通性身体活动 21 饮食习惯 最多只能填 3 项 22 吸烟情况 从不吸烟者 不必填写 日吸烟量 开始吸烟年龄 戒烟年 龄 等 已戒烟的 日吸烟量 填写以前吸烟时每天的吸烟量 23 饮酒情况 从不饮酒者 不必填写其他有关饮酒情况项目 日饮酒量 应折合 相当于白酒 两 白酒 1 两折合葡萄酒 4 两 黄酒半斤 啤酒 1 瓶 果酒 4 两 已 戒酒的 饮酒频率 日饮酒量 和 饮酒种类 填写以前未戒酒时的情况 24 职业病危险因素接触史 指因患者职业原因造成的粉尘 放射物质 物理因素 化 学物质的接触情况 如有 需填写工种 从业年限 具体毒物的名称 防护措施 严禁填 写不详 11 口 腔 口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹 齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿 假牙 咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生 视 力 左眼 右眼 矫正视力 左眼 右眼 听 力1 听见 2 听不清或无法听见 脏 器 功 能 运动功能1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作 眼 底 1 正常 2 异常 皮 肤 1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他 巩 膜1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 淋巴结1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他 桶状胸 1 否 2 是 呼吸音 1 正常 2 异常 肺 罗 音 1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他 心 脏 心率 次 分钟 心律 1 齐 2 不齐 3 绝对不齐 杂音 1 无 2 有 腹 部 压痛 1 无 2 有 包块 1 无 2 有 肝大 1 无 2 有 脾大 1 无 2 有 移动性浊音 1 无 2 有 下肢水肿1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称 足背动脉搏动 1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消 失 肛门指诊 1 未及异常 2 触痛 3 包块 4 前列腺异常 5 其他 乳 腺 1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他 外阴 1 未见异常 2 异常 阴道 1 未见异常 2 异常 宫颈 1 未见异常 2 异常 宫体 1 未见异常 2 异常 妇科 附件 1 未见异常 2 异常 查 体 其 他 血常规 血红蛋白 g L 白细胞 109 L 血小板 109 L 其他 尿常规 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 12 空腹血糖 mmol L 或 mg dL 心电图 1 正常 2 异常 健康体检表填写规范 二 25 口腔 分别描述口唇 齿列 咽部情况 在缺齿 龋齿 义齿后填写相应的数字 26 视力 填写采用对数视力表测量后的具体数值 戴眼镜者可直接测量矫正视力 27 听力 体检时交流 能明显判断听力情况 在被检查者耳旁轻声耳语 你叫什么姓 名 注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外 判断被检查者听力状况 28 运动功能 请被检查者完成以下动作 两手触枕后部 捡起这支笔 从 椅子上站起 行走几步 转身 坐下 判断被检查者运动功能 29 眼底 如果有异常 具体描述异常结果 建议有条件的地区开展眼底检查 特别是 针对高血压或糖尿病患者 30 皮肤 在自然光下观察皮肤是否黄染 苍白或其它 31 巩膜 在自然光下观察巩膜是否黄染或充血 32 淋巴结 可触及的淋巴结部位是否肿大 33 肺 检查是否为桶状胸 有无异常呼吸音和啰音 异常呼吸音需描述 34 心脏 心脏有杂音时需描述 心率 在心尖部听取第一心音 计数 1 分钟 35 腹部 有异常时需描述 包块 肝大 脾大需描述触诊大小 36 下肢水肿 观察足 踝和下肢是否有水肿 37 足背动脉搏动 糖尿病患者必须进行此项检查 38 肛门指诊 直肠肿瘤和男性前列腺筛查使用 39 乳腺 检查外观有无异常 有无异常泌乳及包块 40 妇科 外阴 记录发育情况及婚产式 未婚 已婚未产或经产式 如有异常情况 请具体描述 阴道 记录是否通畅 黏膜情况 分泌物量 色 性状以及有无异味等 宫 颈 记录大小 质地 有无糜烂 撕裂 息肉 腺囊肿 有无接触性出血 举痛等 宫体 记录位置 大小 质地 活动度 有无压痛等 附件 记录有无块物 增厚或压痛 若扪 及块物 记录其位置 大小 质地 表面光滑与否 活动度 有无压痛以及与子宫及盆壁 关系 左右两侧分别记录 41 血常规 按检验报告单填写数据 42 尿常规 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 可以填写定性检查结果 阴性填 阳性根据检查结果填写 或 也可以 填写定量检查结果 定量结果需写明计量单位 43 空腹血糖 注意本单位实验室出具报告时的单位 mmol L mg L 35 岁以上首次建 档的人群 必须查空腹静脉血糖 44 心电图 结果若有异常 请具体描述异常结果 13 尿微量白蛋白 mg dL 大便潜血 1 阴性 2 阳性 糖化血红蛋白 乙型肝炎 表面抗原 1 阴性 2 阳性 肝功能 血清谷丙转氨酶 U L 血清谷草转氨酶 U L 白蛋白 g L 总胆红素 mol L 结合胆红素 mol L 肾功能 血清肌酐 mol L 血尿素氮 mmol L 血钾浓度 mmol L 血钠浓度 mmol L 血 脂 总胆固醇 mmol L 甘油三酯 mmol L 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol L 胸部 X 线片 1 正常 2 异常 B 超 1 正常 2 异常 宫颈涂片 1 正常 2 异常 辅 助 检 查 其 他 平和质1 是 2 基本是 气虚质1 是 2 倾向是 阳虚质1 是 2 倾向是 阴虚质1 是 2 倾向是 痰湿质1 是 2 倾向是 湿热质1 是 2 倾向是 血瘀质1 是 2 倾向是 气郁质1 是 2 倾向是 中医体质 辨识 特秉质1 是 2 倾向是 1 未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血 发作 脑血管疾病 6 其他 1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎 肾脏疾病 6 其他 1 未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力 衰竭 心脏疾病 6 心前区疼痛 7 其他 现存主要 健康问题 血管疾病1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他 14 眼部疾病 1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障 5 其他 神经系统疾病 1 未发现 2 有 其他系统疾病 1 未发现 2 有 健康体检表填写规范 三 45 尿蛋白微量蛋白 按检验报告单填写数据 46 大便潜血 按检验报告单填写数据 47 糖化血红蛋白 按检验报告单填写数据 48 乙型肝炎表面抗原 按检验报告单填写数据 49 肝功能 按检验报告单填写数据 50 肾功能 按检验报告单填写数据 51 血脂 按检验报告单填写数据 52 胸部 X 线片 若有异常 请具体描述异常结果 53 B 超 若有异常 请具体描述异常结果 写明检查的部位 54 宫颈涂片 若有异常 请具体描述异常结果 55 其他 表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在 其他 一栏 体检表上所 由辅助检查项目报告单必须按医疗行业规范出具 报告单签名由检查医生签名 56 中医体质辨识 该项仅对 65 岁及以上老年人开展 根据不同的体质辨识 提供相 应的健康指导 采用量表的方法 依据 老年人中医药健康管理服务 进行测评 57 现存主要健康问题 指曾经出现或一直存在 并影响目前身体健康状况的疾病 可 以多选 确诊的高血压 糖尿病等 应记录在其他系统疾病中 15 入 出院日期原 因医疗机构名称病案号 住院史 建 撤床日期原 因医疗机构名称病案号 住院治疗 情况 家 庭 病床史 药物名称用法用量用药时间 服药依从性 1 规律 2 间断 3 不服药 1 2 3 4 5 主要用药 情况 6 名称接种日期接种机构 1 2 非免疫 规划预防 接种史 3 健康 评价 1 体检无异常 2 有异常 异常 1 异常 2 异常 3 异常 4 健 康 指 导 1 纳入慢性病患者健康管理 2 建议复查 3 建议转诊 危险因素控制 1 戒烟 2 健康饮酒 3 饮食 4 锻炼 5 减体重 目标 6 建议接种疫苗 7 其他 16 健康体检表填写规范 四 58 住院治疗情况 指最近 1 年内的住院治疗情况 应逐项填写 日期填写年月 年份 必须写 4 位 如因慢性病急性发作或加重而住院 家庭病床 请特别说明 医疗机构名称应 写全称 59 主要用药情况 对长期服药的慢性病患者了解其最近 1 年内的主要用药情况 西药 填写化学名 通用名 而非商品名 中药填写药品名称或中药汤剂 用法 用量按医生医 嘱填写 用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间 单位为年 月或天 服药依从性 是指对此药的依从情况 规律 为按医嘱服药 间断 为未按医嘱服药 频次或数量 不足 不服药 即为医生开了处方 但患者未使用此药 60 非免疫规划预防接种史 填写最近 1 年内接种的疫苗的名称 接种日期和接种机构 疫苗名称填写应完整准确 如流感病毒裂解疫苗 23 价肺炎球菌多糖疫苗 重组乙型肝炎 疫苗 人用狂犬病疫苗等 61 健康评价 如有异常 应注明异常的明确诊断的疾病或异常情况 如高血压 高血 脂 糖尿病 痛风 脑卒中 应采用规范的医学诊断术语 对于在辅助检查中发现不能明确 诊断的异常情况需说明并建议复查 在复查后将结果在此处写明 健康评价应结合应结合 生活方式 体质指数 家族史 残疾情况 既往疾病史等作出综合的评价 如已经诊断的 高血压或糖尿病在健康评价处仍然要写高血压 糖尿病等影响现有健康的疾病 62 健康指导 1 对于明确诊断的慢性病患者如高血压 糖尿病 肿瘤 脑卒中等选择纳入慢性病 患者健康管理 2 对于体检中发现异常的应建议复查 3 对于需要转诊的选择建议转诊 4 对于有慢性病高危因素的人群如超重 肥胖 高血脂 血压高值 糖耐量受损 吸烟等慢性病高危人群建议在后面增加填写纳入慢性病高危人群健康管理 5 对于体检未发现任何异常的建议在后面增加填写定期体检 63 危险因素控制 按照居民体检实际情况 填写危险因素相关内容 如饮食 锻炼等 危险因素控制一定要与前面的生活方式 健康评价 健康指导等相结合 填写记录符合逻 辑 避免前后矛盾 1 减体重目标为最终体重 2 所有 65 岁以上老年人和参与管理的高危人群都应强烈建议每年接种流感疫苗和 肺炎疫苗 高危人群包括 患慢性阻塞性肺病 慢性心功能衰竭 慢性肾功能不全 糖尿 病 脾切除术后 肿瘤或长期服用激素及免疫抑制剂 居住在养老院的人群 3 65 岁以上老年人还应告知和记录 防跌倒 4 所有体检对象均要强调 饮食 和 锻炼 17 单位单位 类别类别 你健康你健康 我服务我服务 免费体检免费体检 体检结果与健康指导告知书体检结果与健康指导告知书 姓名姓名 性别性别 村村 社区社区 体检日期体检日期 身高 cm 体重 Kg 体格检查 血压 mmHg 脉率次 分 血红蛋白 g L 白细胞 x109 血常规 血小板 x109 尿蛋白尿糖 尿常规 尿酮体尿潜血 空腹血糖mmol L 或 mg dL 心电图1 正常 2 异常 谷丙转氨酶 U L 谷草转氨酶 U L 肝功 总胆红素 mol L 肾功血清肌酐 mol L 血尿素氮 mmol L 总胆固醇 mol L 甘油三酯 mol L 血脂 低密度脂蛋白 胆固醇 mol L 高密度脂蛋 白胆固醇 mol L 体检项 目与结 果 B 超1 正常 2 异常 1 体检无异常 2 有异常 健康 评价 1 纳入慢性病患者健康管理 2 建议复查 3 建议转诊 健康 指导 4 定期体检5 纳入慢性病高风险人群管理 1 戒烟2 健康饮酒3 饮食 4 锻炼5 减体重 目标Kg 危险因 素控制 建议 6 接种肺炎或流 感疫苗 7 防跌倒8 其它 中医 体质 中医 指导 下次体检时间体检者领取签字 18 责任医生 咨询电话 体检结果与健康指导告知书 电子版 填写规范 1 单位 手工录入本区域行政区划名 如龙沙镇 龙都街道 2 类别 可选择社区卫生服务中心 社区卫生服务站 中心卫生院 卫生院 3 姓名 受检者真实姓名 与居民健康档案封面一致 4 性别 在空格内可选择 男 女 5 村 社区 录入受检者所属辖区 不再写村或社区 如受检者属于 龙沙镇沙包村 填写 沙包 即可 6 体检日期 按年 4 位 月 2 位 日 2 位 填入 8 位数 如 20160522 7 体格检查 根据健康体检表在相应空格内录入数值 血压值规范表示 收缩压 舒 张压 8 血常规 根据健康体检表在相应空格内录入数值 9 尿常规 根据健康体检表在相应空格内录入 10 空腹血糖 根据健康体检表在相应空格内录入数值 11 心电图 根据健康体检表在 正常 或 异常 后一空格内选择 如误选 按 Delete 键删除 12 肝功 根据健康体检表在相应空格内录入数值 13 肾功 根据健康体检表在相应空格内录入数值 14 血脂 根据健康体检表在相应空格内录入数值 15 B 超 根据健康体检表在 正常 或 异常 后一空格内选择 16 健康评价 根据健康体检表在 体检无异常 或 有异常 后一空格内选择 如有异常 请描述 如 超重 肥胖 血压高值 高血压 糖调节受损 糖尿病 血脂异 常 高甘油三酯血症 高胆固醇血症 慢性阻塞性肺部疾病 心电图 ST 段改变 胆结石 腰椎间盘突出 等等 不能将检查结果中并无诊断意义的全部列出 必须是规范的医学术 语 17 健康指导 1 2 3 4 5 项后一空格内选择 18 危险因素控制建议 所有人群都应选择 3 饮食 和 4 锻炼 如有 5 减体重 则在空格内录入数据 同时在 Kg 单元格内选择 Kg 绝大多数高危人群需选 择 6 接种肺炎或流感疫苗 65 岁以上老年人必需选择 6 接种肺炎或流感疫苗 和 7 防跌倒 19 中医体质 根据中医专家意见 一个人可最多有 4 种体质 在相应空格内选择 平 和质 气虚质 阳虚质 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特禀质 20 中医指导 根据中医体质在空格内选择相应的中医指导意见 21 下次体检时间 格式如体检日期 如 xxxx 年 xx 月 22 体检者领取签字 由体检者领取时签字 如无法书写姓名 可由工作人员代签后 本人盖大拇指印 如家庭成员代领取时 签代领者姓名和关系 如 XXX 代 夫妻 23 责任医生 与居民健康档案封面一致 由总检医生签名 24 咨询电话 本单位可提供咨询的固定电话 一般为公卫科电话 19 25 部分人群没有要求开展的辅助检查项目 在该项后空格内划 26 不再给服务对象发放辅助检查结果报告单 辅助检查结果粘贴单辅助检查结果粘贴单 姓名 姓名 编号编号 检查项目报告单检查项目报告单检查项目报告单检查项目报告单 血常规尿常规空腹血糖心电图 肝功能肾功能血脂B 超 接诊记录表会诊记录表 双向转诊单 存根 双向转诊 回转 单 20 辅助检查结果粘贴单粘贴规范 1 本规范参照住院病历要求 2 姓名与编号与个人基本信息表一致 3 粘贴单一览表 可自行添加项目 在相应空格中打 4 依照报告单大小种类先后叠瓦式横贴在 辅助检查报告粘贴单 上 每单退下 0 5 1 0cm 注意上下对齐 后一张盖前一张 5 超出粘贴单范围的需折叠 6 如在随访过程中的辅助检查单 另行粘贴一张 辅助检查结果粘贴单 置于相应 随访表后 21 老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表 该表为自评表 根据下表中 5 个方面进行评估 将各方面判断评分汇总后 0 3 分者 为可自理 4 8 分者为轻度依赖 9 18 分者为中度依赖 19 分者为不能自理 程度等级 评估事项 内容与评分可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断 评分 1 进餐 使用餐具 将饭菜送入口 咀嚼 吞咽等活动 独立完成 需要协助 如 切碎 搅拌食 物等 完全需要帮 助 评分0035 22 2 梳洗 梳头 洗 脸 刷牙 剃须洗澡等 活动 独立完成能独立地洗 头 梳头 洗脸 刷牙 剃须等 洗 澡需要协助 在协助下和适 当的时间内 能完成部分梳 洗活动 完全需要帮 助 评分0137 3 穿衣 穿衣裤 袜子 鞋子等活动 独立完成 需要协助 在 适当的时间内 完成部分穿衣 完全需要帮 助 评分0035 4 如厕 小便 大 便等活动及自控 不需协助 可自控 偶尔失禁 但基本上能 如厕或使用 便具 经常失禁 在 很多提示和协 助下尚能如厕 或使用便具 完全失禁 完全需要帮 助 评分01510 5 活动 站立 室 内行走 上下楼梯 户 外活动 独立完成 所有活动 借助较小的 外力或辅助 装置能完成 站立 行走 上下楼梯等 借助较大的外 力才能完成站 立 行走 不 能上下楼梯 卧床不起 活动完全需 要帮助 评分01510 总评分 老年人生活自理能力评估表填写规范 1 该表为 65 岁以上老年人健康体检时填写 2 根据服务对象的自诉 与评估表的程度等级描述最接近的一栏作为该服务对象的判 断 将分数填写在后面空格处 3 注意 进餐 和 穿衣 无 轻度依赖 评分 4 5 项内容评分完成后 各项评分相加 结果填写在总评分处 5 根据评估结果 在体检表一般状况中的 老年人生活自理能力自我评估 一栏选填 6 因该表设计缺项 无法印证是谁的评估资料 故再次强调在本表上方增加 姓名 体检时间 评估人 23 简易智力状态检查量表 MMSE 姓名 姓名 编号编号 分数项目 5 1 时间定向力 问 今天是 哪一年 1 季节 1 月份 1 日期 1 星期几 1 5 2 地点定向力 问 我们现在在哪里 国家 1 城市 1 城市的哪一部分 1 建筑物 1 楼层 1 3 3 即刻回忆 问 仔细听 我要说三个单词 请在我说完以后重复 准备好了 吗 三个词是 球 停一秒钟 旗子 停一秒钟 树 停一秒钟 请马上重 复三个词是什么 24 1 1 1 5 4 注意力与计算力 问 从 100 减去 7 顺序往下减 直至我让你停止 100 减 去 7 等于 1 继续 1 1 1 1 3 5 回忆那三个单词 问 我刚才让你记住的三个单词是什么 1 1 1 2 6 命名 问 这是什么 展示铅笔 1 展示手表 1 1 7 语言重复 说 我现在让你重复我说的话 准备好了吗 瑞雪兆丰年 你再说一遍 1 3 8 理解力 说 仔细听并按照我说的做 左手拿这张纸 1 把它对折 1 把它放在你的右腿上 1 1 9 阅读 说 读下面的句子 并按照做 闭上你的眼睛 1 1 10 写 说 写一个句子 1 1 11 画画 说 照下图画 1 总分 简易智力状态检查量表填写说明 1 本表是在对老年人健康体检时 做 老年人认知功能初筛 时发现阳性者才使用 2 老年人认知功能粗筛方法 告诉被检查者 我将要说三件物品的名称 如铅笔 卡 车 书 请您立刻重复 过 1 分钟后请其再次重复 如被检查者无法立即重复或 1 分 钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性 需进一步行 简易智力状态检查量表 检查 3 要向被试者直接询问 注意不要让其他人干扰检查 老人容易灰心或放弃 应注意 鼓励 一次检查需 5 10 分钟 4 每个正确得一分 总分范围为 0 30 分 在健康体检表上记录总分 在方框内填 2 正常与不正常的分界值与受教育程度有关 划分痴呆标准 1 文盲 未接受教育 17 分 25 2 小学程度 受教育年限 6 年 20 分 3 中学 包括中专 程度 22 分 4 大学 包括大专 程度 23 分 5 时间定向力 日期和星期差一天可算正确 6 地点定向力 农村地区的量表中的 城市 城市的那一部分 建筑物 可改为 省 市 区县 乡镇 街道 7 即刻回忆 只许主试者讲一遍 不要求受试者按照物品次序回答 为第五题回忆做 准备 可让受试者重复学习最多五次 8 注意力和计算力 不能笔算 若 1 项算错 则扣该项的分 若后 1 项正确 则得该 项的分 如 100 7 93 正确 得分 93 7 88 应为 86 不正确 不得分 但如从 88 7 81 正确 得分 9 语言重复 只许说一遍 只用正确 咬字清楚才记 1 分 10 理解力 操作要求次序正确 11 写 句子必须有主语 谓语 且有意义 12 画画 只有绘出两个五边形的图案 交叉形成一个小四边形 才算对 计 1 分 13 检查现场需在量表上填好姓名 编号可在最终整理该服务对象的居民健康档案时 补充 老年抑郁量表 GDS 姓名 姓名 编号编号 选择过去一周内最适合你的答案 1 你对你的生活基本满意吗 是 否 2 你是否丧失了很多你的兴趣和爱好 是 否 3 你感到生活空虚吗 是 否 4 你经常感到无聊吗 是 否 5 你对未来充满希望吗 是 否 6 你是否感到烦恼无法摆脱头脑中的想法 是 否 26 7 大部分的时间你都精神抖擞吗 是 否 8 你是否觉得有什么不好的事情要发生而感到很害怕 是 否 9 大部分时间你都觉得快乐吗 是 否 10 你经常感到无助吗 是 否 11 你是否经常感到不安宁或做立不安 是 否 12 你是否宁愿呆在家里而不愿去干新鲜事 是 否 13 你是否经常担心将来 是 否 14 你是否觉得你的记忆力有问题 是 否 15 你觉得现在活着很精彩 是 否 16 你是否经常感到垂头丧气无精打采 是 否 17 你是否感到现在很没用 是 否 18 你是否为过去的事担心很多 是 否 19 你觉得生活很兴奋吗 是 否 20 你是否觉得学习新鲜事物很困难吗 是 否 21 你觉得精力充沛吗 是 否 22 你觉得你的现状是毫无希望吗 是 否 23 你是否觉得大部分人都比你活得好 是 否 24 你是否经常把小事情弄得很糟糕 是 否 25 你是否经常有想哭的感觉吗 是 否 26 你对集中注意力有困难吗 是 否 27 你喜欢每天早晨起床的感觉吗 是 否 28 你是否宁愿不参加社交活动吗 是 否 29 你做决定很容易吗 是 否 30 你的头脑还和以前一样清楚吗 是 否 老年抑郁量表填写说明 1 本表是在对老年人健康体检时 做 老年人情感状态初筛 时发现阳性者才使用 2 老年人情感状态粗筛方法 询问被检查者 你经常感到伤心或抑郁吗 或 你的情 绪怎么样 如回答 是 或 我想不是十分好 为粗筛阳性 需进一步行 老年抑郁 量表 检查 3 量表 30 个条目中的 10 条用反序记分 回答 否 提示抑郁可能 20 条用正序 计分 回答 是 提示抑郁可能 每项表示抑郁的回答得 1 分 表现为抑郁的评分为 回答为 否 的被认为是抑郁反映的问题 1 5 7 9 15 19 21 27 29 30 27 回答为 是 的被认为是抑郁反映的问题 2 3 4 6 8 10 11 12 13 14 16 17 18 20 22 23 24 25 26 28 15 分 提示老年抑郁可能 转上级医院神经科处理 4 在健康体检表上记录总分 在方框内填 2 5 检查现场需在量表上填好姓名 编号可在最终整理该服务对象的居民健康档案时补 充 接诊记录表接诊记录表 姓名 姓名 编号编号 28 就诊者的主观资料 就诊者的客观资料 评估 处置计划 医生签字 接诊日期 年 月 日 接诊记录表填表规范 29 1 本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用 应以能够如 实反映居民接受服务的全过程为目的 根据居民接受服务的具体情况填写 2 就诊者的主观资料 包括主诉 咨询问题和卫生服务要求等 3 就诊者的客观资料 包括查体 实验室检查 影像检查等结果 4 评估 根据就诊者的主 客观资料作出的初步印象 疾病诊断或健康问题评估 5 处置计划 指在评估基础上制定的处置计划 包括诊断计划 治疗计划 病人指导 计划等 6 项目填写齐全 在接诊时不用填写编号 但需在最终整理该服务对象的居民健康档 案时补充上去 30 会诊记录会诊记录表表 姓名 姓名 编号编号 会诊原因 会诊意见 会诊医生及其所在医疗卫生机构 医疗卫生机构名称会诊医生签字 责任医生 会诊日期 年 月 日 31 会诊记录表填表规范 1 本表供居民接受会诊服务时使用 2 会诊原因 责任医生填写患者需会诊的主要情况 3 会诊意见 责任医生填写会诊医生的主要处置 指导意见 4 会诊医生及其所在医疗卫生机构 填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊 医生姓名 来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称 然后在同一行依 次签署姓名 5 项目填写齐全 在接诊时不用填写编号 但需在最终整理该服务