11月份 全院护理质量质控报告(1)

11 月份月份 全院护理质量质控报告全院护理质量质控报告 11 月 17 日护理部组织全院护理质量管理委员会各质控小组成员对对全院 17 个护 理单元进行了护理质量检查 内容涵盖 5 个方面 现将查出的问题反馈给各科室 一 病区管理 一 病区管理 一 共性问题 一 共性问题 1 个别病房不整齐 床下及窗台有杂物 床单下垂 床桌上没有按要求摆放暖瓶和水 杯 2 病室有吸烟现象 3 个别患者无床头卡 床头卡出院不收回 二 个性问题 二 个性问题 1 门诊静点室两个患儿静点无输液卡 2 急诊科无安全用氧警示 3 心内科 363 病房 2 个控制输液警示牌未收回 4 感染科 502 病房姜志高输液无输液卡 5 ICU3 床单位有血迹 6 外二科冰箱内肝素与胰岛素混放 二 护理文件书写二 护理文件书写 一 共性问题 一 共性问题 1 字迹潦草 不清晰 2 医嘱单执行或核对有漏签字现象 3 病案首页护理级别项处写数字 二 个性问题 二 个性问题 1 感染科 503 赵喜峰临医单头孢西丁钠试敏未标试敏结果 510 1 王荣芝 16 11 停蛋 白静点核对未签字 护理记录病人意识模糊未标记 未记录瞳孔 508 4 王忠宾体温单 1 11 无试敏标识 2 神内二科 527 加范文学留置尿管体温单无标记 12 11 13 11 14 11 停 15 11 再 留置尿管无标记 541 7 钟亚琴 79 岁 脑梗塞 一侧肢体活动受限 护理记录无安全 指导 549 3 曲宝才脑梗护理记录无护理措施 541 2 王建东脑梗护理记录无护理措施 意识模糊未写瞳孔大小 病人症状有痰不易咳出但措施是被动活动肢体 物理降温体 温单未划 一周未排便护理记录未描述 胃管内有咖啡色胃内容物引出但未注意排便 色量的变化 537 2 徐德入院记录意识情况未标记 胃管及尿管留置未制定护理计划 547 4 李成林临医一处未核对 留置尿管未签告知书 530 赵桂芳一级护理 长期医嘱 单无医生签名 病人房颤但体温单未体现 记录也未写 使用冰帽护理计划中无防冻 伤 3 神内一科 433 3 黄朝茹 8 11 至今护理记录未记 病人眩晕无安全防护措施 451 王桂荣 18 00q6 温未划 14 11 16 11 体温单换周未测血压 护理记录写大量既往 史无具体入院后护理措施 451 陈瑞峰长医单无医生签字护士执行 10 11 4 老年内科 402 1 高桂兰胃癌患者 医嘱半流食 护理记录写低脂低盐饮食 饮食 指导欠详细 404 王文洋护理记录临时静点泮托拉唑无用药后评价 5 呼吸内科 307 1 李淑珍房颤一级护理 17 11 6 00 体温单无呼吸记录 护理记录无专科特点 只 写吸氧 休息 323 2 贺亚洲肝硬化上消血 护理计划制定简单 应注重生命体征 意 识 尿量变化 311 1 李德才静点硝普钠夜班未记录 318 1 肖殿海上消血 记录无护 理措施 5 循环内科 348 加曲风香房颤 护理记录 9 11 至今未记录 342 李奎佩吸氧未记流 量 337 4 赵国辉糖尿病 护理记录中疾病指导不当 347 1 高淑清 临医用利多卡因 后未记录结果 358 1 董学友灌肠后体温单未标记 病人房颤体温单未体现 361 7 李 庆兰入院记录无护理措施 356 1 徐桂玲护理记录无日期时间 生命体征 3342 2 段成 恩先锋 皮试体温单未标记 344 加宫桂清护理记录书写用黑笔 6 急诊科 111 加脑梗眩晕 护理措施中无安全防护 117 张声福体温单周二未记录血 压 7 ICU 临时医嘱单多个未签核对 192944 王元祥 16 11 呼吸涂改 头孢皮试同意 书未签字 委托人签字位置错 体温单绘画不规范 灌肠同意书护士未签字 8 骨科 检温记录无日期 体温单绘画不规范 9 外一科 体温单绘画不规范 两本病志护理记录从 11 11 至今未记录 10 外二科 医嘱下达后病人已转科 造成医嘱未执行又无说明 193426 高连荣一级 护理 16 11 医嘱单漏执行签字 17 116 00 体温单未填血压呼吸 三 急救药品管理三 急救药品管理 一 共性问题 一 共性问题 1 消毒缸及消毒液无有效期 或未标记 棉签开封散放 2 抢救药品数量备数与实际数量不符 3 氧气使用登记与实际不符 压力 Mpa 不是 kpa 4 抢救室药品物品交接记录漏签字 二 个性问题 二 个性问题 1 循环内科 一次性吸痰管用后未及时处理 2 呼吸内科 氧气袋充气不够 口咽通气道未消毒 3 老年内科 急救箱内有过期头皮针一个 4 感染科 10 氯化钠无标识 5 神内二科 吸引瓶未干燥保存 6 神内一科 急救箱内不洁 妇科 抢救包过期 四 基础护理四 基础护理 一 共性问题 一 共性问题 1 病床床头床尾颠倒放置 床单元不整 未铺床单 点滴架上挂衣物 2 患者指 趾 甲长有污垢 3 吸氧患者随意吸氧 吸氧管及湿化瓶开放于病床旁 无标识 二 个性问题 二 个性问题 1 急诊科 病房责任护士与床头卡责任护士不符 2 循环内科 355 王景山巡视卡未按要求巡视 签字不及时 351 张淑珍无控制滴速 标识 3 呼吸内科 314 2 巡视卡未签字 310 2 未挂输液卡 308 2 输液卡无日期 305 2 无控制滴速标志 巡视卡未签字 4 老年内科 406 2 宣教不到位 不知道责任护士 5 神内一科 435 林生 特殊用药无巡视卡 6 感染科 502 彭兴辉无床头卡及输液卡 508 王忠宾无输液卡 换瓶药提前装 7 外一科 122 29 李国臣 床头卡饮食半流食与医嘱普食不符 122 输液器针头护针 帽落在病床上 两个出院患者的床头卡未收回 8 外二科 病房较乱 花色被多 208 病房陪护床未收起 210 输液卡签字潦草 207 患者膀胱冲洗自行调节 气管套管煮沸电水壶未拔下 无安全警示 9 骨科 414 22 床头卡饮食与医嘱不符 医嘱是糖尿病饮食 410 12 昨日腿部手术的 血迹为擦洗 414 输液卡签字潦草 10 妇科 305 7 病人不知道责任护士 303 输液卡日期不清楚 311 19 剖宫产当日 家属对术后注意事项知晓不详细 11 儿科 输液卡挂的不全 五 重危病人管理五 重危病人管理 1 外一科 124 加谭淑华女 右侧甲状腺肿切除术后第一天 床单位未整理 床头桌 上物品多 颈部引流术后当日未特殊交班 引流未及时倾倒 术前未进行体位指导 责任护士赵雪莹不掌握术后进食时间 汇报病情顺序乱 2 外二科 查 205 58 高连荣 女 51 岁 脑室出血钻孔引流术后第二天 一级护理 留置尿管 床旁监护 盖花被 床上有胶布粘贴 尿管护理未做 护理计划制定不全 面 不具体 如无尿管护理措施 无口腔护理措施 无观察用药反应 静点乌拉地尔 调速时未记录血压 病人指甲有污垢 3 急诊科 外二科病人高连荣首诊是急诊科 查护理记录存在以下问题 左侧肢瘫 写成右侧 2 页未标清 护理计划制定不全面 如无瞳孔意识变化 肢体情况记录 病 人血压高无防护措施 未进行心理指导 语言不通顺 字迹不清冰帽 6 写的不清楚 病情变化未描述 病人病情进行性加重意识模糊还写清楚 CT 示出血量由原来 8ml 增 加到 35 9ml 记录上均未体现 后转入 ICU 4 ICU 病人高连荣护理记录字迹不清楚 应该用文字描述的项目均打 或 术前 准备未写 5 妇产科 302 柴凤荣 剖宫产术后 责任护士王悦汇报病情不全面 没有交代产妇 入院时的阳性体征及产后婴儿情况 术后指导不到位饮食和母乳喂养 病人床上无床 单 6 神内二科 528 1 赵桂芳 脑出血 一级护理 责任护士杨乐 汇报病例未报告异 常化验 护理措施不具体 措施落实不好 未保护口唇 角膜 预防足下垂 记录用 词不当 昏迷病人嘱卧床休息 留置针未标记日期 时间 记录呼吸次数 吸氧流量 与实际不符 7 神内一科 431 3 杨国顺脑梗塞 责任护士吴津旭 汇报病史不详细 入院时情况不 了解 诊断未汇报 治疗汇报不全面如雾化未汇报 体温单漏填大小便 8 呼吸内科 318 1 石春树 支扩 咯血 一级护理 302 吴秀兰 肾衰 脑梗后遗 症 责任护士褚嘉梅 汇报病情不全面 异常化验未汇报 护理记录不及时 护理措 施落实不到位 如后者的肢体功能锻炼 安全防范 心理护理 323 贺亚洲消化道出血 责任护士曹新宇 病史简单 治疗汇报不全面 对如何观察有无出血掌握不全面 9 急诊科 111 2 郭庆珍肺心病 责任护士郝丽丽 未汇报异常化验 静点硝普钠未 汇报血压 留置针未标日期时间 对相关知识掌握不全 10 循环内科 348 1 王志平冠心病 汇报异常化验不全 疾病相关知识未指导 漏划 一次体温 六 专科检查 六 专科检查 1 门诊 抢救包过期 9 11 15 11 无急救护理常规 考核护士苑振娟心肺复苏技术 操作流程欠熟练 相关知识掌握不全 如清理呼吸道方法 按压定位方法 垃圾桶放 在治疗台下 治疗车上的药未保护瓶口 2 ICU 抢救车心脏三联未撤 高危药品为单独存放 两位病人被套 手上有血迹 无各种警示标示 责任护士段婉飞 关美娇 对病情汇报不完整 顺序乱 脑出血患 者黄淑珍头部引流是血腔引流记录成脑室引流 护士不了解病情 七 原因分析 七 原因分析 1 全院患者一直在 500 人以上 住院患者多 工作量大 繁杂琐碎环节太多 护理人 员配置不够 护士只应付治疗 超负荷工作 忽视细节 2 年轻的护士较多 专业素质水平参差不齐 缺乏评判性思维 对工作的细节认识不 足 缺乏培训 3 护士长管理力度不够 行政事务太多 护士长的记录 整理病志报表 协助完成治 疗工作等 都占据了大量时间 因此 对护理质量管理只布置 检查落实少 而且缺 陷考核执行力不够 无计划性 八 整改措施 八 整改措施 1 每个科室根据本科存在的不同问题马上进行分析整改 同时写出持续整改方案 2 给一周期限 护理部下去检查整改落实情况 对不合格的科室将影响其科室绩效及 年末评优 3 护士长首先提高认识 把护理质量管理放在首位 必须严抓严管 和绩效挂钩 4 加强对护理人员的培训 特别是新护士的培训 根据护士分层培训