公司董监高 调查问卷2.doc

董事、监事、高级管理人员调查问卷湖北华奥安防科技运营股份有限公司董事（不包括独立董事）、监事、高级管理人员调查问卷公司子公司的董事、监事、高级管理人员及关键岗位人员请同时填写本问卷由海通证券股份有限公司出具，问卷所涉及的内容将被用于湖北华奥安防科技运营股份有限公司（以下简称“本公司”）公开转让说明书以及其他申报文件的编写，并向中国证监会和全国中小企业股份转让系统申报，请被调查人亲自填写本问卷，并保证所填写内容的真实性、准确性、完整性、及时性，如填写后相关事项的更新也应及时向公司负责上市工作有关人员谭明铭联系，并如实告知变动情况。说明：以下内容不适用的请用“无”或“/”填写。一、本人基本情况姓 名性 别国 籍住 址证件类型证件号码在公司职务职 称学 历毕业学校所学专业学 位在本公司出资金额_ _（万元）持股比例_（%）专业资格、职称主要职业经历起讫时间任职单位及部门职务是否为上市公司注主要职业经历专职和兼职均需填写，即无论是否领薪，只要正式任命的重要岗位或职务均需要填写；注职务限于填写任公司、其他组织的董事、监事、高级管理人员或类似职位的填写（如普通合伙人、执行事务合伙人等），其中高级管理人员包括总经理、副总经理、财务总监及董事会秘书等或职权相当的职位。其他情况说明是否持有本公司股权（股份）否是 ：请说明持有_（万股）持股比例_（%）是否拥有境外永久居留权（国籍）境内身份是否完成了注销，何时注销 否 是：请说明国家、取得时间、证件号及境内身份注销完成的时间 _ _最近三年是否从本公司之外的其他公司领取薪金或享受其他待遇和福利否 是 ：请说明公司及其理由 _是否全职在挂牌公司工作 否：请说明每周在公司的工作时间_ 是是否被判处刑罚且执行期满未逾五年否 是 ：请说明因何罪被判何种处罚_是否有在本人担任公司、企业董事或者厂长、经理期间，公司、企业发生破产清算否 是 ：请说明 1、何时破产_年_月 2、本人任何职务_3、是否负个人责任_是否有在本人担任公司、企业法定代表人期间，公司、企业因违法被吊销营业执照、责令关闭否 是 ：请说明1、何时被吊销营业执照_年_月（或）何时被责令关闭_年_月2、是否负个人责任_是否有被中国证监会采取证券市场禁入措施否 是 ：请说明 1、何时被禁入_年_月2、禁入期间_年_月至_年_月截止填报日，是否负有尚未到期或已到期尚未偿还的大额债务否 是 ：请说明数额_万元截止填报日，是否存在尚未了结或可以预见将要发生的诉讼、仲裁或行政案件否 是 ：请说明情况_是否与本公司签订过协议或作出重要承诺否 是 具体内容： 二、本人对外投资情况至本问卷填报日是否持有其他公司、企业、经济组织（本公司及其控股子公司以外）股权、股份或其他形式出资的情况： 否 是 ：请说明投资企业的基本情况（无论投资比例的多少）企业名称注册资本（万元）持股比例（%）主营业务是否有承诺或协议注是否有承诺或协议：是指是否与本公司签订过包括股权代持、延期转让、固定收益回报、竞业禁止协议或其他虽不直接体现本人姓名，但拥有其他协议、安排或承诺等事项（下同），如表格内无法全部说明具体内容，请另附纸张填写说明并附本表格后。三、本人直接或间接控制法人或其他组织（本公司及其控股子公司以外）情况至本问卷填报日是否直接或间接控制除本公司及其控股子公司以外法人或其他组织的情况： 否 是 ：请说明控制企业或其他经济组织的基本情况（无论是否有投资或任职）：企业名称注册资本主营业务是否有承诺或协议控制途径（出资金额、比例、任职或其他方式）注以下均应视为控制，控制途径主要包括如下情形（仍不明确的请向中介机构咨询）：（1）持有公司50%以上股份，请填写持股比例及出资金额；（直接持有：通过个人直接持有；间接持有：通过您控制的公司，而该公司又控制了另外一家或几家公司的情况为间接持有，您和您的配偶、子女分别持有的股权应将股权比例加总计算是否超过50%，以判断您是否实际对该公司实施控制）；（2）虽持有该公司50%以下股份（请填写持股比例及出资金额），但作为该公司的第一大股东并能控制公司50%以上的表决权，或是其他股东持股均较分散、比例较小（3）基于公司章程或其他协议能够控制董事会组成成员、控制表决结果或实际上掌握公司经营、经济决策等的情形；（4）有权决定半数以上董事会人选或有权决定法定代表人、总经理人选的；（5）通过其他方式能够对被该公司的财务和经营政策实施重大控制或影响的。四、本人在本公司前10名供应商和前10名客户中是否占有权益情况核查至本问卷填报日，是否在本公司每年前10名供应商或前10名客户中占有权益及发生交易的情况：否 是 请说明占有何种权益（发生交易的请直接说明交易类型、标的、金额及执行情况）与以上单位发生交易的情况说明：_。五、关于与本人关系密切的家庭成员的相关情况（一）与本人关系密切的家庭成员的范围界定关系密切的家庭成员包括：配偶、父母及配偶的父母、年满18周岁的子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶、配偶的兄弟姐妹、子女配偶的父母。根据实质重于形式的原则，如您认为存在上述范围之外仍有其他与您关系密切、有特殊关系或对其有重大影响的人，也应对其基本情况作相应说明。至本问卷填报日，与本人关系密切的家庭成员（即上述第五项中填写的人员中）是否持有其他公司、企业、经济组织（本公司以外）股权（股份）或其他形式出资的情况： 否 是 ：请说明投资企业的基本情况：姓名企业名称注册资本（万元）持股比例（%）主营业务是否有承诺或协议注：承诺或协议：见本问卷第二项的说明。七、与本人关系密切的家庭成员控制或间接控制其他企业情况核查至本问卷填报日，与本人关系密切的家庭成员（即上述第五项中填写的人员中）是否存在直接或间接控制本公司及其控股子公司以外的法人或其他组织的情况： 否是：请说明被控制企业的基本情况：姓名企业名称注册资本主营业务是否有承诺或协议控制途径（比例、金额）注：控制途径：见本问卷第三项的说明。八、与您本人关系密切的家庭成员（即上述第五项中填写的人员中）是否在在本公司及其控股子公司以外的法人或其他组织担任董事、高级管理人员的情况： 否是：请说明近亲属的任职情况：姓名企业名称主营业务担任职务九、关联交易至本问卷填报日，您及与您关系密切的家庭成员（即上述第五项中填写的人员中）、您及与您关系密切家庭成员控制或任董事、高管的单位在【报告期内】是否与本公司及控股子公司发生过关联交易：否 是 请说明关联交易的具体内容序号签署时间合同名称交易标的金额（万元）执行情况（是否实际履行、是否履行完毕、对价支付、权属变更情况）是否存在纠纷或潜在纠纷12345说明：无论关联交易金额大小，是否履行完毕，在【报告期内】发生的关联交易均请填写。注关联交易一般包括：(一)购买或销售商品。(二)购买或销售商品以外的其他资产。(三)提供或接受劳务。(四)担保和抵押。(五)提供资金(贷款或权益性投资)。(六)租赁。(七)代理。(八)研究与开发项目的转移。(九)许可协议。(十)代表企业或由企业代表另一方进行债务结算。十、其他事项除上述问题所披露的信息外，是否有需要声明的其他事项，而不声明该等事项可能影响本人对上述问题回答的真实性、准确性或完整性： 否 是：请详细说明该等事项：