保险理赔难原因.doc

保险理赔难原因1、 投保人（消费者）1.保险知识素养不足消费者的保险知识素养不足，主要体现在投保不谨慎、对保险寄予过高期望和不了解保险经营流程等方面。由于存在相当比例的投保人是通过熟人介绍购买保险产品的，因此，人们在投保时往往不够谨慎，对合同条款、签名到理赔程序等事项理解不清，从而为理赔纠纷埋下隐患。一部分消费者认为，购买保险之后即获得了全面保障，对保险合同中免赔额和除外责任部分的内容认识不清，当出险后出现理赔纠纷时，便误认为保险公司蓄意制造理赔困难。还有部分消费者对保险公司的理赔程序不甚了解，当保险公司进行正常的理赔程序和提出资料收集要求时，消费者往往误认为保险公司故意刁难。【另外，当第三方协调后的赔款数额(例如，在交警协调下，交通肇事一方应负的赔偿额度)高于保险公司认定的数额时，消费者的心理落差会导致其对保险公司产生不满。】2.诚实信用程度低由于保险的信息不对称特征，投保人在投保时可能存在逆向选择行为，在投保之后则可能存在道德风险行为。例如，投保人在投保时可能回避履行如实告知义务，或投保后未履行防灾减损义务、保险标的风险发生重大改变时没有及时告知等。但是，当发生保险事故后若遭遇拒赔或少陪，则会对保险公司产生不满情绪。2、 保险人1.保险公司的管理理念存在偏差在竞争性激烈的市场环境下，为追求承保利润，保险公司通过惜赔的方式尽量减少可能的赔付，从而造成“理赔难”现象。在调研过程中，一些基层管理人员甚至认为，“承保容易理赔难”是保险公司当然的经营法则，“否则如何盈利？”，这种意识的存在，导致了现实中难以避免“理赔难”问题的出现。2.保险公司的管理过程存在瑕疵保险公司管理存在瑕疵，主要体现在销售误导和核保不严格等方面。销售误导是使消费者对保险寄予过高期望的重要原因之一。尽管规定了通过电话回访来减少销售误导，但从调研结果可以看出，这一措施的实施情况不尽人意。一是从回访率看，寿险公司基本实现了100%的电话回访，而财险公司仅通过抽查进行电话回访(抽查率约30%)；二是从回访的内容看，主要针对投保单信息进行确认，较少对“保险责任”、“除外责任”和“免赔额”等方面的具体内容进行确认。此外，由于业绩压力的存在，保险公司核保过程相对宽松。核保内容主要针对投保单信息进行确认，对被保险人的风险状况把握程度较低；对被保险人具体风险状况的了解以抽查为主，以健康险为例，抽查率约为2%。宽松的核保过程为投保人进行逆选择创造了有利条件。由于上述情况的存在，为后期理赔带来了隐患，导致投保人出险后理赔困难。3.保险合同的某些条款规定不甚清晰由于保险合同的格式条款特征，投保人处于天然的信息弱势。保险公司利用制定合同的知识和信息优势，使得一些条款的内容界定不清晰，为理赔纠纷留下了隐患。例如，财险合同一般都规定了投保人在“保险标的风险发生重大改变时”的告知义务，但对“风险发生重大改变”的具体范围，则很少采用列示的方式进行说明；一些合同规定了保险公司“尽快”或“及时”进行理赔的义务，但理赔过程的具体时间长度并未有清晰的规定。保险条款规定的模糊性，使得消费者和保险公司对出险后赔付与否、赔付额度大小以及赔付速度等形成了不同的意见，从而可能带来理赔纠纷，为“理赔难”创造了客观条件。4. 新道交法的实施使得保险公司利润空间收窄近年来由于新道路交通安全法的颁布实施，赔付额度增长幅度远远大于保险费的增长幅度，保险公司出现普遍亏损，这和保险公司作为一个企业的的内在要求是不相吻合的。保险公司经营难度加大，各家公司对于赔付控制加紧，期望努力挤干水分，降低赔付率。机动车交通事故责任强制保险责任限额（2008年2月1日前）机动车在道路交通事故中有责任的赔偿限额死亡伤残赔偿限额：50,000元人民币医疗费用赔偿限额：8,000元人民币财产损失赔偿限额：2,000元人民币机动车在道路交通事故中无责任的赔偿限额死亡伤残赔偿限额：10,000元人民币医疗费用赔偿限额：1,600元人民币财产损失赔偿限额：400元人民币机动车交通事故责任强制保险责任限额（2008年2月1日后）机动车在道路交通事故中有责任的赔偿限额死亡伤残赔偿限额：110,000元人民币医疗费用赔偿限额：10,000元人民币财产损失赔偿限额：2,000元人民币机动车在道路交通事故中无责任的赔偿限额死亡伤残赔偿限额：11,000元人民币医疗费用赔偿限额：1,000元人民币财产损失赔偿限额：100元人民币5. 保险公司资金管理循环链长保费的资金循环为：县（区）市省总部理赔资金的资金循环为：总部省市县（区）总部通过集中资金来加强管控，基层公司对保费没有动支权，赔付资金不易到位，直接影响了保险理赔工作的效率。6. 保险公司存在理赔人员素质参差不齐的情况近年来保险业飞速发展，保险业需要的各类专业人才相对缺乏，很多公司机构理赔人员中鱼目混珠的不在少数，定损不准，核赔不准，有的思想素质低下，对工作不负责任。理赔过程中拖赔惜赔、滥赔、人情赔款等现象频频出现。导致理赔中的纠纷大量出现，或者理赔水分大量增加，行业形象遭受很大的损失。3、 外部环境1. 保险相关行业发展同样不健全一是修理行业商品鱼目混珠，价格混乱，保险公司为了准确赔付，寻找质量好价格低的商品非常耽误时间，这种由于商品质量和价格的差异所带来的不便，客户往往表示不理解，产生纠纷。二是由于对代理索赔行业没有明确的代理佣金规定，造成代理索赔行为的不规范，他们不是按照正常代理或经纪提取佣金，而是直接克扣保险公司的正常赔款，导致客户对保险公司的理赔产生误解。2. 保险市场秩序并不完全规范由于法制的不健全以及对保险违法犯罪执法力度的不够，保险理赔工作的正常秩序受到了较大威胁，骗赔行为屡见不鲜，使保险公司不得不在理赔工作中谨小慎微，严防假案错案的发生，要求客户提供的证据不断增加。这对保险正常理赔造成了很大的影响。3.缺乏跨部门跨行业合作机制由于缺乏跨部门和跨行业的合作机制，理赔过程中涉及到的其他机构或部门，例如医院、公安等没有为保险理赔提供证明的责任和义务，也缺乏相应的信息共享平台，增加了理赔调查的难度，从而在一定程度上拖延了理赔时间，影响了理赔效率。4.缺乏独立公正的社会监督力量目前，我国还不存在独立公正的社会监督力量对保险理赔过程进行监督和制约。例如，缺乏独立的保险评级机构，投保人在投保时难以针对保险理赔服务质量对各保险公司进行比较，而仅通过营销员的介