胃食管反流性疾病活检诊断中容易误诊为癌的临床病理.doc

浅谈【关键词】胃食管反流性疾病 活检 误诊 癌 胃食管反流性疾病（gerd）是由于胃、十二指肠内容物反流入食管引起的以反酸、嗳气和胸痛为主要表现的一组临床症状或损害食管粘膜的疾病。本病在西方国家发病率较高，约有10%20%的人有胃食管反流症状。我国至今缺乏系统的流行病学资料，据散在报道其发病率约为5%10%。在我国常被误诊为呃逆、咽喉炎、冠心病、支气管哮喘等多种疾病，其中误诊为癌的不少见，对病人造成的危害也最大。笔者将在武警总医院学习期间所统计的误诊病例作一分析，供参考。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组68例中，男38例，女30例；年龄2083岁，平均48岁；病程1天数年。 1.2 误诊及误治情况 误诊为功能性消化不良36例，误诊为支气管哮喘16例，误诊为顽固性呃逆10例，误诊为脑梗死合并应激性溃疡1例。误诊为贲门癌5例，男3例，女2例；年龄5065岁。主要表现为进行性吞咽困难及上消化道出血于外院就诊。体检：面色苍白、极度消瘦，余未见异常。实验室检查有贫血，重者血红蛋白45g/l，白细胞、血小板正常，肝肾功能正常。胃镜检查：出血、溃疡、糜烂、坏死严重，但未发现癌细胞，疑为贲门癌，给予禁食、输血等对症治疗，未见好转。入院后胃镜及病理学检查诊断为?级胃食管反流性疾病（gerd），即予对症治疗，好转出院，随诊饮食正常，体重逐渐恢复正常，偶有反酸、嗳气，服药后症状缓解。 2 讨论 2.1 误诊原因分析 2.1.1 胃食管反流性疾病（gerd）是一种消化道功能紊乱性疾病，在我国对本病的研究时间较短，近几年人们才对其有较深刻的认识和了解，加上本病的临床表现多种多样，不少医师，特别是基层医院的医师对其仍认识不足，没有及时做胃镜及病理学活检，仍按“常见病、多发病”进行诊治，故常误诊。 2.1.2询问病史不仔细、不全面，对体检、实验室检查、特殊检查结果未进行综合分析，急于“对症治疗”，治疗无效后才考虑其他，不仅耽误病情，给病人及家属造成的损失很大，甚至是无法估量的。 2.1.3 误诊为癌病例，虽然都做了如胃镜、病理学检查等胃食管反流性疾病（gerd）的相关特殊检查，但由于医师镜下诊断知识不足，对gerd引起的食管改变不认识，甚至当病理活检未发现癌细胞仍按照癌症进行治疗，造成误诊误治。 2.2 防止误诊的措施 2.2.1 提高对胃食管反流性疾病（gerd）的认识，全面正确掌握胃食管反流性疾病（gerd）的相关知识是减少误诊的关键。胃食管反流性疾病（gerd）是由于胃及十二指肠内容物反流作用引起食管粘膜的损伤，其粘膜损伤程度取决于：接触反流物时间的长短；食管对反流的清消除力；反流物对食管粘膜的特殊作用。 多种因素可引起胃食管反流性疾病（gerd），如下食管括约肌(lower esophageal sphincter，les)张力降低、一过性les松弛、食管裂孔疝、食管清除反流胃内容物能力降低、胃排空延迟1、药物、食管本身的病变及其他因素的影响等。胃食管反流性疾病（gerd）的主要临床表现为：咽部异物感、声音嘶哑、烧心、反酸、哮喘、胸部不适及胸骨后疼痛，重者可因食管溃疡形成而发生呕血、便血；由于食管瘢痕形成或发生barrett食管、食管腺癌而出现吞咽困难；一些患者常以胸痛为主要症状，其胸痛特点酷似心绞痛发作，服硝酸甘油不能完全缓解，且常在夜间发生，故易误诊为“变异性心绞痛”；部分患者由于反流的食管内容物吸入气管(多在夜间)而出现咳嗽、肺部感染及支气管哮喘。有报道50%的病人有非心脏病性胸痛，78%的病人慢性声嘶，82%的病人有哮喘2，抗gerd药物或手术治疗后呼吸道症状可改善。有上述临床表现者建议做胃镜及病理学活检检查，可避免或减少误诊。 2.2.2 胃食管反流性疾病（gerd）的诊断依据：胃食管反流性疾病（gerd）可据发展阶段的不同分为三期，即早期、中期和晚期。其中早期病变最具特性，而中、晚期则与其他类型的食管炎难以鉴别，胃镜及病理学活检即尤为重要。 2.2.2.1大体表现 内镜检查有典型的胃食管反流性疾病（gerd）表现，可分为5级.正常食管为0级；?级：呈纵行浅表糜烂；?级：散在的、非环形的线状糜烂或腐痂形成；?级：整个环状面糜烂融合的红斑和糜烂，伴渗出物或腐痂形成，未见狭窄；?级：食管呈广泛粘膜渗出、坏死及溃疡形成或不同程度的狭窄。 2.2.2.2.镜下表现 胃食管反流性疾病（gerd）的病理改变 (1)早期，即病变轻微期：早期，食管粘膜有时无异常表现，或呈弥漫性及斑块状充血，上皮基底细胞厚度增加，固有膜乳头延长，伸向上皮层。是由于反流物对食管粘膜的刺激，导致表层细胞损伤，基底细胞为了修复受损的表层细胞而增生。固有膜乳头延长，是此区血液供给增加的结果。很多学者以ismail-beigi的早期胃食管反流性疾病（gerd）为病理诊断标准：基底细胞增生，其厚度超过粘膜上皮厚度的15%(正常厚度约10%)；固有膜乳头深度增加，其深度大于上皮厚度的66%(正常厚度小于66%)。仅凭上述改变，甚至在没有其他组织学异常表现的情况下，也可确定诊断。另外jessurun等认为胃食管反流性疾病（gerd）的食管鳞状上皮细胞发生气球样细胞改变。在10例胃食管反流性疾病（gerd）中，7例见到气球样细胞。临床25例怀疑是胃食管反流性疾病（gerd）的患者，16例中发现气球样细胞。有些学者提出，胃食管反流性疾病（gerd）的食管上皮内嗜酸性细胞可在没有其他组织异常情况下出现，其数量与内镜观察到的炎症程度无关。seefeld认为，在固有膜内发现嗜酸性和嗜中性两种细胞，对诊断胃食管反流性疾病（gerd）具有决定性意义。应指出，食管粘膜内发现嗜酸性细胞并非是胃食管反流性疾病（gerd）的固有特征，嗜酸性细胞增多症及嗜酸性细胞胃肠炎患者食管粘膜中也可发现明显的嗜酸性细胞浸润。只有在除外上述两种情况下，上皮内出现嗜酸性细胞才可视为胃食管反流性疾病（gerd）的一项组织学诊断指标。geboes等认为，固有膜乳头浅表毛细血管扩张，且向上皮内生长及红细胞渗入到上皮内是早期胃食管反流性疾病（gerd）的可靠标志。但只有毛细血管扩张与其他异常改变一起发生时才有意义，单独存在不足以诊断为胃食管反流性疾病（gerd）。综上所述，胃食管反流性疾病（gerd）即使是在早期病变，也是动态的变化过程，而非静止状态，在病理形态学改变上，表现出微小差异。因此在ismail-beigi标准的基础上，依病变程度将胃食管反流性疾病（gerd）早期病变分为3级： ?级：鳞状上皮基底细胞增长，其厚度为全层上皮厚度的15%。固有膜浅层毛细血管扩张充血。上皮内偶见嗜酸性细胞。 ?级：鳞状上皮角向下延长。固有膜乳头向上延伸达上皮厚度的60%以上。浅层毛细血管扩张充血，偶见渗血及嗜中性细胞。上皮内可见嗜酸性细胞，偶见嗜中性细胞。 ?级：在?级基础上，固有膜内可见嗜中性细胞与慢性炎症细胞浸润，有时可见到局灶性毛细血管及纤维母细胞增生，形成肉芽样结构。 胃食管反流性疾病（gerd）的病理改变(2)中期，即炎症进展糜烂形成期，组织学检查可看到病变区内上皮坏死脱落，以致浅表性上皮缺损，缺损处由炎性纤维素膜覆盖，下可见中性白细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润。炎症改变主要在粘膜肌层以上，另外可见浅表部位毛细血管和纤维母细胞增生，形成慢性炎性或愈复性肉芽组织。 胃食管反流性疾病（gerd）的病理改变(3)后期，即溃疡形成及炎性增生期：组织学改变为溃疡经粘膜层扩展到粘膜下层，溃疡呈融合性或孤立性、环行性出现。溃疡处病变组织成层结构，表面为渗出性纤维素性物，下为坏死组织，由增生纤维母细胞、新生毛细血管、慢性炎细胞或嗜中性细胞构成的肉芽组织在坏死组织之下，底部是由肉芽组织形成的瘢痕组织。 2.33误诊为癌的常见“陷阱”有以下几种： 细胞异型性在炎性肉芽组织中，有时可见生长活跃的成纤维细胞浸润、血管内皮细胞或肌成纤维细胞，细胞体积增大，可见核仁，亦易误认为浸润的癌细胞。尤其是毛细血管内皮细胞增生呈实性小巢时，容易误认为恶性肿瘤的细胞而导致误诊。 浸润生长从食管溃疡边缘取材的年末组织，有时可见向下伸长、不规则的上皮脚，或因切片方向关系，出现假浸润的上皮细胞巢，有可能被误诊为“鳞状细胞癌”。 核分裂像修复性肉芽组织及再生的复层鳞状上皮组织，当其增生活跃时，还可见核分裂像。 坏死炎细胞包括急性及慢性炎细胞浸润外，常可见糜烂或溃疡面的炎性渗出物及坏死组织。 2.43鉴别诊断 与贲门癌的鉴别要点：（1）贲门癌发生在食管与贲门交界线以下区域，最常发生在贲门时钟位的10点位14点位；（2）贲门癌好发于老年人（60岁）；（3）大多数贲门癌为分化较好的腺癌，原发的鳞状细胞癌和类癌均少见。对病理医生来讲，仔细阅片，必要时辅以免疫组化及特殊染色，以与胃食管反流性疾病（gerd）鉴别。参 考 文 献1 labenz j，tillenburg b，peitz u，et al.helicobacte