人造血管造瘘术后并发窃血综合征1例.doc

人造血管造瘘术后并发窃血综合征1例中困血液净化2009年2月第8卷第2期人造血管造瘘术后并发窃血综合征1例易庆莲黄小妹1刘尉张英中图分类号:R318.16文献标识码:A人造血管动静脉内瘘在国内应用尚不广泛,对其并发症的临床报道也不多,窃血综合征的报道就更为罕见.近日,武汉市中西医结合医院血液净化中心就有一患者人造血管造瘘术后出现窃血综合征,现报道如下.患者女性,70岁,已行维持性血液透析近4年,每周23次.既往有高血压病史40余年,否认有糖尿病等病史.2004年6月诊断为良性肾小球动脉硬化,慢性肾衰竭尿毒症期,因外周血管条件极差(血管细且分支多),无法建立自体动静脉瘘,遂行右颈内静脉长期导管置管术开始透析.三年半中先后共行2次颈内静脉长期导管和1次临时导管插管,均因导管堵塞,多次溶栓无效而拔管,遂于07年11月行聚四氟乙烯(PTFE)人造血管造瘘术.术中予臂丛麻醉,选用直径为6mm的人造血管,取左侧桡动脉和贵要静脉分别与人造血管两端作端侧吻合,J形吻合后,可触及明显震颤,手术顺利.但术后第二天患者即出现术肢肿胀疼痛,手部苍白,麻木,术侧手部皮温明显低于对侧,诊断为窃血综合征.次日,再次手术,将桡动脉远端结扎,之后患者上述症状明显缓解,肿胀及麻木感明显减轻,手部渐见红润,皮温较前升高.讨论动静脉造瘘术后并发窃血综合征者较为罕见,对其报道也不多.查阅文献过程中,笔者发现对窃血综合征的报道多见于锁骨下动脉:在内瘘的并发症中虽有所涉及,但多仅指出其症状一主要表现为造瘘术后患者感觉手部发冷或无力,较重者感手部疼痛及麻木,检查时发现手背浮肿,发绀或苍白,皮温降低等动脉远端低灌注,供血不足的表现,对其发生的机理和处理方法却较少论述.有文献指出,不同吻合方式的窃血综合征发?短篇报道?生率不同,其中以端侧吻合和侧侧吻合后的发生率高,而端端吻合不发生窃血综合征.该病例中,将患者桡动脉远端结扎后(即成为端侧吻合后),上述症状缓解.表明端侧吻合的某些结构可能导致吻合口血流动力学的改变而使远端动脉血液返流,导致手部供血不足.文献中指出瘘口的血流量与动脉端血流量和瘘口长度有关,多主张动脉端瘘口不超过67mm,以减少窃血的发生.笔者分析该例窃血综合征发生机制可能为:该患者动脉偏细(术中估测其直径约2mm),而所用人造血管直径为6mm,管口切面约为4560度,可推测瘘口直径约8mm.吻合口过大,瘘管分流过多,致远端血管腔内压力明显下降,或合并有术中近端动脉损伤,血栓或狭窄致流入道压力下降,产生虹吸现象;亦或因血流过大过快,瘘口处产生涡流,导致远端血流返吸引流,手部低灌注,从而出现相应的手部缺血症状.窃血综合征虽然发生率低,一般也很少造成组织坏死,但如不及时纠正,则可导致不可逆的神经功能异常以及严重的疼痛综合征.一旦发现,须及时处理.若为吻合口近端动脉流入道异常所致者,修复该处病损多可纠正窃血.若无近端损伤,可直接结扎动脉吻合口远端,此法简便易行;在动脉吻合口处建立一旁路,直接将血流引到远端肢体,结扎动脉吻合口和远端吻合口之问的动脉,从而阻断动脉返流;缩小动脉吻合口,限制瘘口的血流量,但是此法很难保证调整后既能保证瘘管功能,又不会因血管内径太小而引起血栓.经上述处理仍无改善者,则应将瘘管结扎,但血液透析通路丧失.本病例中,通过结扎动脉吻合口远端,窃血症状得到了明显改善.作者单位:4300221武汉,武汉市中西医结合医院血液净化中心430302z武汉,华中