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护理个案 一般情况 床号 19姓名 魏毅君性别 女年龄 91岁 入院诊断 脑梗塞高血压1级 高危 冠心病心律失常 阵发性房颤 既往史 高血压史冠心病 阵发性房颤史无过敏史 入院情况 患者因 左侧肢体无力7月余伴头晕三天 于2010年6月3日由门诊收治入院 于10 00推车入病房 t 36 9 p 72次 分r 19次 分bp 130 80mmhg神志尚清 压眶反射存在 查体欠配合 尚能应答 对答不切题 口齿欠清晰 双瞳孔等大等圆 对光反射存在 左侧鼻唇沟稍浅 伸舌居中 左侧上肢肌力0级 左下肢肌力 级 右侧肢体肌力检查不配合 肌张力均正常 左侧巴氏征 共济 感觉试验不能配合 治疗原则 增加机体免疫力 胸腺肽 改善机体周围神经 腺苷谷胺 改善肢体疼痛 鹿胍多肽 左旋氨氯地平降压 肠溶阿司匹林抗血小板聚集 参松养心胶囊营养心肌 培元通脑胶囊营养脑细胞 促脑功能恢复 空气压力治疗促进肢体功能恢复 预防深静脉血栓治疗 低频脉冲电治疗 磁疗刺激脑细胞及肌细胞改善肌体功能 促进恢复 指脉氧监测 了解氧饱和度情况 护理情况 护理级别 级护理饮食 半流质情志 平静胃纳 可睡眠 可二便 调 目前情况 今为入院第5天 t 36 7 p 78次 分r 19次 分bp 135 80mmhg 神志尚清 尚能应答 口齿欠清晰 对答不切题左侧偏瘫 生活不能自理 双瞳孔等大等圆 对光反射存在 左侧鼻唇沟稍浅 伸舌居中 左侧上肢肌力0级 左下肢肌力 级 右侧肢体肌力检查不配合 肌张力均正常 左侧巴氏征 共济 感觉试验不能配合 目前诊断同入院 异常化验 白蛋白 29 0g l 血钠 103mmol l 血钙8 3毫克 分升 血红蛋白 98 0g l 尿常规 wbc 头颅mri 提示右侧大脑半球大面积新鲜梗塞 双侧额顶部白质 基底节区多发性腔梗灶 ekg 心律失常 房颤 目前治疗 同前 护理观察要点 观察生命体征 神志 面色 瞳孔 心律 心率 头晕头痛 恶心呕吐 皮肤黏膜 汗出 皮肤完整性 二便色质量及各导管的通畅情况 观察补液滴速 严格控制补液速度 观察用药后的反应 如降压药 抗凝药 观察肢体活动度情况 现存护理问题 自理缺陷 与肢体无力有关 躯体移动障碍 与肢体活动障碍有关 语言沟通障碍 与脑梗有关 营养失调 低于机体需要量 与机体大量消耗 营养摄入不足有关 潜在的护理问题 有皮肤受损的可能 与长期卧床局部受压过久有关有消化道出血的可能 与长期使用抗凝药有关有便秘的可能 与长期卧床肠蠕动减少有关有下肢静脉血栓形成的可能 与长期卧床有关有脑出血的可能 与疾病发展有关有心衰的可能 与心功能差有关有感染的可能 与机体抵抗力下降有关 护理措施 协助患者生活护理 用简单易懂的语言与患者交流 教会患者用点头摇头表示 告知患者家属 饮食宜清淡易消化富营养 适当增加蛋白质的摄入 q2h协助患者翻身拍背 按摩骨隆突处 防止压疮形成 适当按摩小腹 促进肠蠕动 防止便秘 按医嘱给通便药 指导家属做好床上主被动的肢体运动 按摩肢体 促进血液循环 防止肌肉萎缩 关节僵硬及血栓形成 严格执行无菌操作 按医嘱使用抗菌素 预防感染 密切观察病情变化 发现异常 及时通知医生 备齐急救药品及物品 配合抢救 健康教育 疾病指导 已向家属告知疾病的有关知识 家属表示理解 药物指导 已向家属告知药物的作用及注意事