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“千名医师下基层，，对口支援活动工作鉴定表姓名性别现任专业技术职务出生年月民族现从事专业参加工作时间政治面貌支援工作起止时间派出单位名称受援基层医疗卫生机构名称出勤情况（天）出勤事假病假旷工应出勤实出勤公示情况派出单位公示情况：受援单位公示情况：个人工作鉴定派出单位意见盖章年月日受援单位意见盖章年月日自治区卫计委项目领导小组办公室意见派出单位所在行政主管部门意见盖章年月日受援单位所在卫生计生行政部门意见盖章年月日盖章年月日注：1.派出单位和受援单位要根据考核情况在“派出单位意见”和“受援单位意见”中对支援人员的支援效果做出优秀、合格、不合格的评价；2.此表由派驻医师填写，各单位审核盖章，作为支援医院医务人员年终考核和职称晋升考评的依据；3.本表填写一式五份，本人档案、派出单位、受援基层医疗卫生机构、自治区卫生计生委项目力、、人事处各留存一份。同时，要将派出单位和受援单位公示结果报自治区卫计委项目力、。

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