小腿开放性骨折的治疗.docx

小腿开放性骨折的治疗河北医药2003年3月第25卷第3期HebeiMedicalJournal,Mar2003,Vol25,No.3 小腿开放性骨折的治疗 邵建强 开放性骨折是指骨折附近的皮肤或粘膜破裂,骨折处与外 界相通的骨折.小腿开放性骨折占全身各部位骨折的首位. 1骨折的分型与治疗原则 1.1分型Gustilo等依据伤口的大小将开放性骨折分三型, 第三型中又分三个亚型.I型:伤口长度小于1em,一般为比 较干净的穿刺伤骨尖自皮肤内穿出,软组织损伤轻微,无碾挫, 骨折简单.型:伤口超过1em,软组织损伤较广泛但无撕脱, 软组织有轻度或中度碾挫,伤口中度污染,骨折为中等程度粉 碎性骨折.型:软组织损伤甚为广泛,包括肌肉皮肤及血管 神经,伤口为重度污染.(1)广泛软组织损伤和丢失,伴有骨外 露及严重的伤口污染.(2)尽管有广泛性的撕裂伤,伤口较大, 但骨折处有适当的软组织覆盖.(3)伴有需要修复的血管损 伤,骨折为粉碎且有骨缺损. 1.2治疗原则Robet等根据Gustilo,Burgess,Ao组织和其他 一 些治疗的原则建议采用以下治疗原则.(1)视所有开放性骨 折为急诊;(2)进行全身检查以发现其他损伤;(3)在急诊室开始 应用抗生素;(4)彻底清创,充分冲洗,对型及型开放性骨 折在2472h内反复清创冲洗;(5)稳定骨折;(6)伤口开放5 7d;(7)早期行自体骨移植;(8)伤肢康复锻炼. 2伤口清创与骨折的固定 2.1伤口清创治疗胫腓骨开放性骨折首要问题是防止感染, 尤其是深部感染,早期及时的彻底清创,对创面的恰当处理及 骨折牢固的内固定,对防止感染十分重要.对I,型损伤给 予常规清创,伤口闭合后可获得I期愈合,但伤口边缘有挫灭 者,伤口可以出现浅表感染或坏死,经局部敷药治疗一般34 周可愈合.在型损伤中,因软组织缺损严重清创往往对失活 组织不易判定,故清创不易彻底,又因创伤后创面及深部组织 有不同程度的感染,所以术后感染在所难免,因此对碾挫撕脱 或逆行皮瓣必须彻底切除不能姑息.去除所有坏死皮肤,筋 膜,肌腱,肌肉应基于4e(eontraelility收缩性,eolor颜色,eonsisten. cv张力,eapaeitytobleed出血状态)的原则来清创. 2.2骨折固定清创完成后,应固定骨折,骨折固定的同时也稳 定了软组织.在解剖对位良好的骨折的固定可恢复血管,神经肌 肉的排列结构,降低炎症反应,改善静脉回流,增强局部血管再 生,有利于伤口的后续治疗J.骨折固定的方法很多,但应掌握 其基本原则.石膏固定及骨牵引已很少使用,但在某些特殊的情 况下有其不可代替的优点,现主要应用于I,型开放性骨折中, 骨折内固定一般采用三种方法,带锁髓内钉,钢板螺丝钉和外固 定加压支架,每种方法各有其适用范围.髓内钉的作用相当于内 夹板,是治疗长管状骨骨折的最佳固定方式.近年来带锁髓内钉 的适应证已扩大到除极近端或远端任何部位的骨干骨折.相反 关节内骨折需要精确的解剖对位,应以钢板,螺丝钉固定为首选. 外固定加压支架在生物力学的稳定性方面远比上述固定方法弱 作者单位:301900天津市蓟县人民医院骨科 227 一 些,主要用于伴有严重软组织损伤的病例. 由于胫骨血供差,软组织覆盖少,使用髓内钉和钢板螺丝钉 固定都有很高的感染率.Bach等对59例,型小腿开放性 骨折患者随机分为钢板固定组及外固定加压支架组,发现前者感 染率为35%,后者为13%,故在治疗小腿开放性骨折中外固定加 压支架是一种比较好的选择,1983年Velazeo等0报告应用Lottes 钉治疗小腿开放性骨折,98%骨折愈合.Holbrook用Ender钉治 疗小腿开放性骨折与外固定加压支架相比较无明显区别.多位 学者比较了带锁髓内钉与外固定加压支架治疗小腿开放性骨 折在畸形愈合率,不愈合率,钉道感染等,前者优于后者. 3伤口闭合 如果皮肤周围张力不高,可以直接缝合伤口,对于暴露的 韧带,关节和骨组织应该用邻近的软组织覆盖,以防止干燥,对 于那些伴有严重软组织损伤或缺损的,型开放性骨折,以 往用渍透等渗盐水溶液的纱布或油纱条临时覆盖暴露的组织, 但易使伤口干燥,目前可选用猪皮或合成的生物敷料来盖. 这些敷料的应用同皮肤移植是相同的,可以让伤口边缘清晰, 一 直覆盖到下一次清创,510d后闭合伤口可以通过一些 基本的延迟缝合,皮肢移植,原位皮瓣或游离皮瓣移植来完成. 4术后处理 预防及控制感染是术后处理的关键,抗生素的使用极大的 降低了开放性骨折的感染率,但反复彻底清创,适当的伤口 闭合及骨折稳定的固定是预防感染的最根本和首要步骤,因为 决定感染发生的最主要因素是开放性骨折的损伤程度,在开放 性骨折中大约70%的伤口已受到污染”,过去致病菌主要为 G细菌,而现在主要为G一细菌.在细菌培养报告前,应根据各 自医院监测的致病菌种类有针对性的使用大量有效的广谱抗 生素,待细菌培养结果得出后可根据结果调整使用抗生素.过 去广谱抗生素使用34d,许多患者可能会发展成耐药,所以现 在主张短期用药,许多学者强调在开放性骨折中,特别是, 型中,局部应用含有抗生素的药株.Ostermann等总结了 1085例开放性骨折使用抗生素情况,在清创后伤口内放置药株 并结合全身使用抗生素减少了抗生素的使用量及副作用,伤口 局部抗生素浓度升高,使感染率由12%降至3.7%,据统计一般 的感染率是I型02%,II型2%7%,Ill型10%25%. 5严重损伤肢体的保留和截肢 由于骨科手术技术的发展,过去常需截肢的肢体得以保 留.造成截肢的主要原因是不可恢复的肢体血液循环障碍和 不可控制的感染.现在,临床上越来越多地保留肢体,但最终 结果与人们所期望的目标相差很远,保留肢体的功能常不能达 到令人满意的效果.由于损伤的性质是很难判断的,在这个 领域的骨科医生的个人经验也很有限,通常不可能在损伤的预 后判断清楚之前就作出保肝或截肢的决定.伴有血管损伤 需要修复(Illc型损伤)的严重损伤的肢体.常让正在治疗的医 生进退两难,这方面的研究结果很少,前瞻性的分级标准还未 228河北医药2003年3月第25卷第3期HebeiMedicalJournal,Mar2003,Vol25,No.3 广泛应用.【丑n等【l分析了23例伴随血管损伤的胫骨开放 骨折,在1年的随访观察中,14例(61%)接受截肢的患者没有 出现并发症和功能缺失.相反,所有接受保肢的患者长需要多 次手术,伤口经久不愈.在近来的报告中Ilic型损伤中总的截 肢率已达6o%,所以在决定保肢前应实际地评估功能结果. 6小结 (1)对小腿开发性骨折患者进行全身彻底检查,以发现其 他危及生命的损伤;(2)正确及时的处理方式是决定治疗效果 的关键;(3)反复彻底的清创是治疗成功的基础;(4)手术方式的 选择取决于骨折的部位,类型,伤口污染情况及患者的一般状 态;(5)应尽快地应用抗生素;(6)早期肢体康复锻炼. 参考文献 1张伯松,王军强,王满宜,等.开放性骨折的治疗.中华骨科杂志. 20O2,22:5357. 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内科的肠梗阻患儿10例误诊情况分析如下. 1临床资料 1.1一般资料本组患儿10例,男5例,女5例;年龄20d10 岁,其中6个月以下6例,12岁3例,10岁1例. 1.2临床表现病初腹泻9例,脓血便或粘液血便5例,稀便4 例;发热7例,肺炎1例,均有阵发性哭闹或诉腹痛,恶心,呕吐, 呕吐物为胃内容物,4例呕吐物含胆汁,腹胀6例,后期不排气, 排便3例,腹部压痛4例,腹部触及包块3例.血常规:WBC 10Xlo9/L8例,<10Xlo9/L2例. 1.3诊断从发病到确诊16d,入院到确诊6h2d.经腹 平片,空气灌肠确诊4例,手术确诊6例.诊断肠套叠7例,美 克尔憩室并粘连性肠梗阻2例,炎性粘连性肠梗阻(横结肠)1 例,发生绞窄性肠梗阻3例.误诊情况:误诊为细菌性痢疾5 例,急性阑尾炎1例,胆道蛔虫症1例,肠套叠误诊为中毒性肠 麻痹2例,炎性粘连性肠梗阻误诊为肠套叠1例. 1.5治疗及转归肠套叠空气灌肠复位1例,自行复位1例, 经空气灌肠复位失败改手术治疗2例,直接行手术治疗6例,除 1例鼠伤寒沙