工伤认定申请书范文(完整版).doc

.工伤认定申请书范文工伤认定申请书范文;用人单位事故调查报告书;两人以上的证人证言;医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。属于下列情形之一的，还应当提供以下相关证明材料：1.用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照副本或者工商行政管理部门出具的查询证明;工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害死亡或工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害死亡的，应提交有关部门出具的死亡证明书及事故调查报告书;3.因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关证明、人民法院的判决书或者其他有效证明;4.因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安机关证明或其他有效证明;发生事故下落不明要求认定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的结论;5.由于机动车事故引起的伤亡事故，提交公安交通管理部门的交通事故认定书或相关处理证明;6.在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明; 7.属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，按照法律、法规规定，提交事发地县级以上有关部门出具的有效证明;8.属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交民政部门颁发的革命伤残军人证以及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认证明;9.直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交有效的直系亲属关系证明;10.工会组织代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交工会介绍信，办理人身份证明。申请人提交材料不完整的，劳动保障行政部门应当在收到工伤认定申请后当场或者在15个工作日内出具工伤认定申请补正材料告知书，一次性告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。第四篇：工伤认定申请书申请书范本之一申请人：，男， 201X年X月X日出生，汉族，籍贯，住 市 街，是 公司职工。被告：公司，地址：法定代表人：任 职务联系电话：请求事项请求劳动部门依法认定申请人在 时间受伤为工伤。事实及理由：申请人是 公司职工， 年 月被招入公司，担任 工作，在 年月日上班时间，因为公司发生 工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在 市 医院住院治疗，现已治疗 个月，花费医药费 元。根据工伤保险条例的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致县劳动保险部门申请人：201X年X月X日申请书范本之二申请人：，男.年月日出生，汉族.籍贯.住址 是公司职工。被告：公司.地址：法定代表人：任职务联系电话：请求事项：请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤工伤。事实及理由：申请人是公司职工，年月日被招入公司，担任工作，在年月日上班时间，因为公司发生工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在市医院住院治疗，现已治疗了个月，花费医药费元。根据工伤保险条例的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致县劳动保险部门申请人：第五篇：工伤认定申请书工伤认定申请书银川市社保局：我叫杨秀花，是君豪鲍鱼王子的一位面食厨师，201X年7月1日17：20分左右的时候我把面和成面絮往压面机送的时候，面和右手手指一起卷入了压面机，后公司的后厨总监和采购把我送到了银川市第一人民医院进行了治疗，经医生诊断右手食指、中指、无名指、小指骨折。特申请给予工伤认定。申请人：201X年7月2日事故责任调查报告银川市人社局：我公司员工杨秀花，是一位面食厨师，201X年7月1日17：20分左右在压面的过程中右手手指卷入了压面机，后公司的后厨总监和采购把她送到了银川市第一人民医院进行了治疗，经医生诊断右手食指、中指、无名指、小指骨折。特申请给予工伤认定。调查人：银川市君豪实业有限公司201X年7月2日本篇工伤认定申请书范文范文附送：.工伤认定申请报告模板范文3篇工伤认定申请报告模板范文3篇工伤认定申请报告模板范文篇一：申请人：，性别 ， 201X年X月X日出生，民族 ，住 市 街，身份证号码：，是 公司职工。 联系电话 。被申请人：公司，地址：。法定代表人：任 职务联系电话：请求事项请求依法认定申请人在 受伤为工伤。事实与理由：申请人是 公司职工，于 年 月被招入公司，在 岗位工作。在 201X年X月X日上班时间，发生 工作事故，致使申请人 部位受到严重伤害。申请人受伤后，在 市 医院治疗，诊断为 ，现已住院治疗 个月，花费医药费 元。 据据工伤保险条例第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致县劳动和社会保障局申请人：201X年X月X日工伤认定申请报告模板范文篇二：单位名称：认定申请人与工伤人员关系：用人单位 本人 亲属 工会 个人社会保卡号：工伤人员姓名：事故发生 201X年X月X日 时 分事故发生经过：特别提醒 ：工伤保险条例第十七条规定：1、职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，用人单位应当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时间可以适当延长。2、用人单位未在上述规定的30日申请时限内为本单位工伤人员提出工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。3、工伤申请时效为1年，逾期不予受理。申请日期：201X年X月X日经办人：联系电话：工伤认定申请报告模板范文篇三：用人单位名称法定代表人单位地址联系电话事故当事人 性别 出生年月事故发生时间工作岗位家庭地址联系电话事故发生经过：签名：20