範本檔 - 基隆市特教資源中心-.doc

致 期中轉介承 辦 人 各位特教工作夥伴您好：為方便安排相關專業評估的時間順序，及衡量相關專業人員在時間及體力的負荷（醫療資源有限），請各校斟酌填報需接受相關專業評估的學生名單。請填註需要相關專業評估的學生姓名、障礙類別程度及清寒狀況等，務必於 前回傳至本校，非常感謝您的配合。無清寒證明之學生亦可報名，但不列入優先名單，等候通知！（若未回傳或電話聯繫，視同無此需求） 清寒狀況請填代碼：低收入戶 清寒 無力支付健保費者 受檢學生補助以低收入戶學生優先，清寒學生次之，無力支付健保費學生再次之。符合資格學生請檢具相關證明文件。【相關證明文件可延後繳齊，名單請先回傳至本校：低收入戶學生/低收入戶證明(區公所)，清寒學生/免稅證明(國稅局)，無力支付健保費學生/請各校專案核定後備查。提出申請證明書則逕洽各主管機關辦理。】恭祝 教學愉快，事事如意！ 啟學組基隆市 學年度第 學期國民小學特殊需求學生期中轉介 國 小 相 關 專 業 評 估 報 名 表學生姓名年級生日測驗名稱測驗結果障礙類別清寒狀況家長姓名地址證明文件是否繳齊身高身分證字號性別障礙程度聯絡電話體重是 否是 否承辦人 主任 校長 本表請務必於 傳真： 至 啟學組 老師；聯繫電話： 基隆市( )學年度特殊教育需求學生期中轉介轉銜鑑定 申請資料審查表學生姓名： 年級： 就讀學校： 承辦人員： 學校聯絡電話： 心評教師： 心評教師的手機號碼： .鑑定工作名稱：o期中轉介（o國小 o國中） o12年就學安置前重新鑑定o新生特教服務申請 o其他： 申請鑑定類別：o新提報疑似身心障礙學生確認資格及特教服務 o有文號疑似身心障礙學生確認資格及特教服務 o確認身心障礙學生申請重新確認特教服務內容 o新領身心障礙手冊或聯合評估證明學生申請確認特教服務內容 o確認身心障礙學生申請判定為非特教生 o有文號之疑似身心障礙學生申請判定為非特教生 o確認身心障礙學生申請延長修業年限 o小中轉銜 o幼小轉銜 o申請緩讀 o其他： 項次資料內容校內審查備註1報名表o已繳 2有效之身心障礙手冊正反面影本o已繳o無，免繳3六個月內之醫師診斷證明o已繳o無，免繳4六個月內之聽力檢查圖o已繳o無，免繳5六個月內之視力值診斷證明o已繳 o無，免繳6六個月內聯合評估中心證明o已繳o無，免繳7戶口名簿或戶籍謄本影本o已繳o無，免繳8鑑定安置摘要表o已繳9晤談表o已繳10放棄接受特教服務申請書o已繳o無，免繳11教育計畫書IEPo已繳o無，免繳申請暫緩入學者務必繳交教育計畫書。12心評結果列表o已繳13心評資料一份o已繳心評資料請在安置會議時記得帶到現場交給鑑輔委員查審查結果o全部繳齊審查人員簽章學校承辦人： 請將本表在 前和學生名冊一覽表、鑑定安置摘要表（特教通報網下載）交至 資源班，另將學生名冊一覽表電子檔mail至 - 22 -基隆市( )學年度第一學期國民小學身心障礙學生期中轉介學生名冊一覽表基隆市 國民小學_ _班學生鑑定安置輔導名單一覽表 心評人員及手機號碼：學生姓名出生年級測驗名稱測驗結果身障類別及身障手冊字號（無則免填）特殊服務需求最近一次鑑定的障礙類別及鑑定的文號安置建議專業服務（P）勾選交通服務輔具其他性別 年月日 （ ）語言（ ）職能（ ）物理（ ）心理 年月日（ ）語言（ ）職能（ ）物理（ ）心理年月日（ ）語言（ ）職能（ ）物理（ ）心理年月日（ ）語言（ ）職能（ ）物理（ ）心理填表說明：一、測驗名稱及測驗結果請依據學生所有受測之記錄儘可能詳實填寫，以利鑑輔會委員參考。二、特殊服務需求情形請依學生個別需求具體簡述；有手冊者請填身障類別及身障手冊字號；無手冊者且非第一次送件者，請填最近一次鑑定的障礙類別及鑑定的文號。三、安置會議當天請務必帶齊所有測驗資料、醫學診斷資料、教學觀察紀錄或其他可供參考之資料。四、請記得填心評人員手機號碼，以方便承辦學校連絡相關事宜。基隆市特殊教育學生轉介流程(經95.3.7 特教輔導團工作會議討論通過)發現由導師、科任教師、家長或學生本身向特教組(或特教承辦人)提報No加強學生輔導，並刪除特教通報網中疑似身障生區的學生資料。校內提報由特教組(或特教承辦人)受理後, 委由校內鑑定安置輔導小組，進行相關資料之收集與鑑定。確定取得家長同意加強學生輔導，並刪除特教通報網中的學生資料。(含疑似身障生區)NoYes取得家長同意取得家長同意Yes輔導一學期以上YesYesNoNo依鑑定安置結果提供特教服務；通報特教學生(有文號)經過一年以上教學觀察依鑑定安置結果提供特教服務；通報疑似身障生(有文號)疑似確定疑似進行轉介前輔導；通報疑似身障生(無文號)校內個案轉介會議召開校內特教推行委員會，邀請個案家長與會，做個案轉介的校內初審。轉介本市鑑輔會透過每學期之期中轉介活動，請家長提出申請，轉介本市鑑輔會做鑑定安置。基隆市特殊教育學生鑑定安置流程說明 感謝中正國小鄭美滿老師提供本資料 一、 疑似特殊教育學生之發現、篩選、轉介等請依據基隆市特殊教育學生轉介流程辦理。二、 轉介基隆市鑑定安置輔導委員會時程，請依據公文規定辦理。三、 鑑定安置系統通報之程序： 甲、新增疑似個案 (一)、新增學生資料至學務系統之待鑑定區。 (二)、在規定時程內至學務系統提報鑑定安置，新增學生之鑑定安置摘要表，並列印清冊送承辦學校彙整。 (三)、參與學生之鑑定安置會議，並確認安置決議無誤。 (四)、收到安置會議決議之公文後，進入學務系統接收學生資料，並立即更新學生基本資料。 (五)、提醒您，經鑑定為確認障礙之個案接收後會進入到確認個案區；經鑑定為疑似障礙之個案接收後會進入到待鑑定區；若是經鑑定為非特教生，接收後，學生基本資料則會自動在學務系統中消失，移到異動區。 乙、確認疑似個案(一)、待鑑定區之學生經過教學觀察、資料收集後，可提報鑑定安置，確認個案的障礙類別、等級、安置及相關服務。(二)、新領身心障礙手冊或新入學之持有身心障礙手冊之學生，需先登錄在待鑑定區，提報鑑定安置，確認學生之特教服務需求及安置，待取得鑑輔會安置公文後，資料方可進入到確認個案區。(三)、由他校轉入之確認障礙學生，在經過一段時間的教學觀察後，仍需重新評估及提報鑑定安置，確認學生得到適當之特教服務需求及安置，並取得新的鑑輔會文號。 丙、跨階段教育轉銜(一)、學前進入國小、國小進入國中、國中進入高中職、高中職升學或就業，或是學生在學期當中轉學，必須進行轉銜作業。(二)、請進入轉銜系統為學生填寫轉銜表，轉銜表內容共有4個頁面，每一個頁面分別填寫完畢後可以做存檔動作。(三)、待確定學生即將就學、就業或就養後，請在第4個頁面填入未來安置單位，轉銜表即告完成。(四)、若學生為繼續升學，則待收到鑑定安置會議決議公文，並填寫完轉銜表後，記得回到學務系統做學生資料異動，異動原因為畢業。(五)、若學生將由 貴校轉學至他校，則不需提報鑑輔會，待轉銜表填寫完畢即可到學務系統做學生資料異動，異動原因為縣內轉學或外縣市轉學。(六)、若學生不再升學，則轉銜表的未來安置單位需點選社會局或勞工局，回到學務系統做學生資料異動，異動原因為畢業。(七)、學生死亡或休學，可不填寫轉銜表直接異動；其餘異動原因均需填寫完轉銜表方可將學生資料進行異動。期中轉介各障礙類別測驗工具說明項次障礙類別測驗工具備註有手冊者需填寫類別及程度，不需針對判定障礙類別做施測，但是仍要收集安置班別、相關服務等資料。(基隆市身心障礙學生學校功能篩檢表)醫學診斷書（半年內有效）二視覺障礙聽覺障礙特殊需求轉介表、家長及教師晤談表、有此兩種障礙類別之學生一律不需施測，請家長自行帶至醫療單位檢查。請繳回醫學診斷書影本若有疑似智力問題者加測適合之智力測驗三智能障礙1. 篩選特殊需求轉介表、家長及教師晤談表、中文認字量表、閱讀理解困難篩選測驗、基礎數學概念評量2. 施測當以上三種測驗的分數皆低於切截點托尼非語文測驗、魏氏兒童智力測驗第四版（當當魏氏智力測驗智商70以下）中華適應行為量表托尼非語文測驗可作為參考之用，當魏氏PIQ與VIQ差距過大時，可以參考托尼的分數來判斷。須附上平日的觀察、作業評量或訪談記錄等資料四學習障礙1.篩選特殊需求轉介表、家長及教師晤談表、中文認字量表、閱讀理解困難篩選測驗、基礎數學概念評量2.施測當以上三種測驗的分數皆低於切截點托尼非語文測驗、魏氏兒童智力測驗第四版（當魏氏智力測驗智商85以上）學習行為特徵檢核表托尼非語文測驗可作為參考之用，當魏氏PIQ與VIQ差距過大時，可以參考托尼的分數來判斷。當特殊需求轉介表中，有勾選28、29、30題中任何一題，在施測階段請加做國小兒童書寫語文能力診斷測驗或國小學童書寫語言測驗（擇一即可）。除了實施測驗之外，亦需附上個案平常的觀察記錄、相關學習評量、家庭狀況（了解是否有文化不利之因素）等參考資料五語言障礙特殊需求轉介表、家長及教師晤談表、學齡兒童語言障礙評量表、托尼非語言智力測驗、畢保德圖畫詞彙測驗醫學診斷書、由心評老師決定是否施測魏氏智力測驗六情緒行為障礙特殊需求轉介表、家長及教師晤談表、情緒障礙量表觀察紀錄、醫學診斷書、檢核表等七自閉症特殊需求轉介表、家長及教師晤談表、自閉症兒童篩選量表觀察紀錄、檢核表等醫學診斷書、身心障礙手冊八身體病弱其他顯著障礙特殊需求轉介表、家長及教師晤談表、申請相關專業服務評估醫學診斷書身心障礙手冊注意：本表所提及之特殊需求轉介表-100R（較適用於高年級階段的學生），礙於版權問題，故無法在本手冊提供，有需要的心評老師可自行自洪儷瑜教授的網站下載。學習障礙學生再鑑定工作要蒐集的資料(範例)一、 基本資料：1.學校：基隆市正濱國小 學生姓名：趙填表老師：陳金連 林煒城 填表日期：92.12.102.家庭環境簡述（1）家中共四人，是小家庭，父母教育程度是高中職，父親是維修工程師，母親是家庭主婦，育有趙生及二年級弟弟二人。（2）家境小康，母親在乎趙生成績，放學後皆讓兩個孩子至安親班作功課及加強練習，趙生二年級因月考成績進步不多，三年級再換另一家安親班，母親希望成績能夠提昇。3.學生的母語與文化背景為何？ 家中主要是說國語及台語，趙生上三年級後，放學後一星期至安親班五天，父母均很關心孩子，母親常與老師保持聯絡。4.是否有不利於學生學習之相關因素，請說明： 否，就家庭及學校老師兩方面而言，均很關心趙生，隨時就趙生學習及生活習慣交換意見及討論。二、 學生主要的學習困難是什麼？請條例，並簡要說明：（一）注意與記憶力1.做事不易集中注意力超過15分鐘以上，且易受干擾分心，需老師不斷提醒注意。2.遇較複雜的學習活動或指令就不知如何是好，常要求老師再說一遍，常無法完整重複 重複老師所說的事。3.無法處理文字應用題，需老師逐句分析，無法主動完成老師指定作業。4.常忘記帶課本、作業及學用品至校，多少對學習有影響。（二）認知方面1.整體學業及國語、數學都在全班最後15%。2.辨認相似字形困難，閱讀時會跳行.增加.或遺漏字句，也會顛倒，如短褲說小褲，安 徒生不灰心讀成安生不心灰；數數也會跳數字.顛倒閱讀.遺漏如59念56，15說51， 6.9.0最常弄混。3.閱讀不流暢，需指著文章依字一字閱讀，用口語慢慢表達時比書寫文字清楚。4.寫字時字體忽大忽小或歪歪扭扭且常少筆劃或增添筆劃。（三）人際互動：想表達很多事，說話速度很快且不清楚，別人聽其內容較費力。三、 由誰負責教導他的困難領域？（如果有二個以上領域，請分別填寫教導的老師）每週上幾節相關的課，包括在普通班及資源班的課，請分別寫出來。科目上課班別教學老師每週上課節數方式國語資源班李芷蘭2外加普通班黃6按班級課表數學資源班李芷蘭4外加普通班黃3按班級課表四、 針對這位學生的困難，教導的老師使用哪些策略或補救措施？請詳加說明各個教學策略效果，並請註明這些策略，會用在普通班學生身上嗎？答：會用，會根據普通班學生差異進行調整。策略或補救措施教學策略效果1.視訊融入教學（電腦.光碟.影帶）維持學習動機，運用多元感官2.以說故事.表演.玩偶等傳達事實.觀念.課文主旨等.覺得學習有趣、願意多嘗試。3.教材分段落說明.提醒逐項檢視（形象背景卡或以白紙遮住單句閱讀）願意放慢速度.減少衝動.願意逐句多唸.多檢查一或兩遍。4.重點字.核心概念提醒，例：課文題目，每句.每段重點，數學文字題剩下.共有等.較容易找到主題及重點。5.善用代幣制及增強物。主動學習意願提高。6.結合課文內容與日常生活（錢幣購物.堆積木算面積等.數學題目表演等）與生活經驗結合，在遊戲中學習，學習意願提高7.提醒詞句.數字再多看一遍，說話速度放慢找出錯誤並能讓別人知道其表達內容。五、教學後之效果與相關因素分析：1.教學之後，學生是否學會教學的內容？約有五至八成學會，但轉眼或下節課或隔天就忘了。2.教學之後，是否即學即忘？是的，有時會讓老師挫敗，又好氣又好笑。3.學習的速度是否有改善？比以前快？有改善，但仍需不斷提醒需採用的學習策略。4.與普通班學生比較，學習的速度是否比較慢？慢很多嗎？是的，表面看起來暫時學會了，但很快又恢復錯誤的組型，故就學習成效而言比普通班學生慢多了。5.學生有足夠的時間學習嗎？包括教學時間與個人的自修時間。是的。花在學習佔用趙生很多時間。6.是否有學習的動機？若無動機？請分析原因為何？（例如：教材太難，國語聽的能力不佳，文化背景不同，不想學、教學方法無趣，沒有增強物，家庭不重視等）（1）到資源班學習意願高，因有增強物、教學方法多變化，並鼓勵學生使用各項學習策略。（2）在普通斑上課覺數學教材有點難。六、在您的觀察下，該生現在的學習與以前的學習是否有所不同？他現在還有哪些學習上的困難？（1） 有不同，趙生學習意願和動機增強，且願意有耐心多檢查自己所讀文本字句及數學文字題.演算過程。（2） 未提醒時，主要的學習困難仍舊存在。七、除了上面這些內容外，您是否還有想與他人分享的教學心得呢？（1） 多以多元智慧的觀點看孩子，運用多元感官方式加上變化讓孩子學會相同程度教材，孩子將有所進步，更有信心及成就感，老師也不至於太挫敗，而能永保教學活力。（2） 仍需不斷與級任老師、家長溝通了解趙生的學習方式與一般孩子有差異（尤其是家長不能接受、無奈的心路歷程），讓家長與級任老師由接納到願意共同討論出適合趙生的學習策略，仍是待努力的方向。（3） 也要安撫孩子情緒：跟孩子討論他對於自己成績不滿意的心情，共同來找到最適合的方法，也是資源班老師可做的。宣導與轉介：宣導嚴重情緒障礙個案特徵，並鼓勵普通教師、輔導教師或家長提出個案。使用工具如：特殊需求學生轉介資料表或青少年社會行為評量表(ASBS)、學生行為評量表、情緒障礙量表、注意力缺陷/過動障礙測驗。基隆市國民中小學嚴重情緒障礙學生鑑定流程圖宣導與轉介轉介前介入：由輔導處、輔導教師或心理師所提供的相關輔導、醫師所開立之醫療診斷證明。觀察輔導期：至少一學期以上的輔導觀察，輔導及特殊教育服務應協同介入。一般輔導滿足學生服務需求必要時轉介相關資源：如：社工或醫療等相關資源。是初步篩選否初步篩選：蒐集情緒行為顯著異常的觀察記錄。提出情緒行為問題症狀之相關證明。輔導處/輔導教師持續輔導及協助晤談：由校內特教教師執行，排除其他因素所造成的情緒行為問題。輔導處/輔導教師持續輔導及協助家長同意鑑定否是轉介其他資源，進行持續輔導。判別疑似情障其他因素影響否否是鑑定與診斷是轉介其他障礙類別進行鑑定鑑定診斷：情障班支援服務提出情緒行為異常症狀證明排除其他可能因素確認行為與適應情形的嚴重性彙整相關資料專業晤談評估：確認資料充分、相關策略成效及個案可能特教需求。綜合研判與安置建議綜合研判與安置建議：研判障礙類型、確認特教資格及建議教育安置型態及特殊教育需求。安置普通班：蒐集其他資料，必要時轉介其他資源。鑑定安置會議確認嚴重情緒障礙否確認或疑似教育安置：鑑輔會鑑定安置情障班支援團隊服務分散式資源班（不分類）提供直接或間接服務普通班（未設立資源班）接受特教服務自足式特教班提報鑑輔會或校內召開特殊教育推行委員會：n 校內召開特殊教育推行委員會，經家長同意後提報鑑輔會審議後，移除其特教資格。n 家長對特殊教育推行委員會會議決議有疑義者，另提報鑑輔會進行鑑定。每年定期評估特殊教育服務需求否是5、基隆市鑑定安置會議網路系統整體流程說明鑑輔會心評人員申請帳號各級學校填寫申請資料（心評人員初次表單）提報鑑定學生清冊填寫鑑定表單鑑輔會管理人員審核資料審核心評人員管理老師清單提報學生清單派案列印提報學生清冊新安置本校學生清冊召開鑑定安置會議各校確認新安置生學生完成通報決議寫入鑑定文號安置學生公告結案寄發信件通知上網帳號與密碼心評人員上網更新個人資料基隆市( )學年度特殊教育需求學生期中轉介轉銜鑑定申請 報名表編號：填寫日期： 年 月 日學生基本資料學生姓名身分證字號性別出生日期 年 月 日實足年齡歲 月戶籍地址 市 區 里 鄰 路 段 巷 弄 號 樓 (縣) （街） 戶籍所屬學區學校基隆市_ 區 _ 國民中小學通訊地址 市 區 里 鄰 路 段 巷 弄 號 樓 (縣) （街） 目前就學情形教育階段：輔導老師姓名連絡電話學校：1.2.班別年級：其他相關資料身心障礙手冊無手冊 有手冊，障礙類別：_ 等級：輕度 中度 重度 極重度 其他顯著障礙，說明： 多重障礙：說明：主障礙： 次障礙： 發展遲緩證明或檢查評估（限申請學前特殊教育者勾選）藥物服用情形 無 有，藥名： 主要治療病症： 輔具使用情形不需要 需要：目前沒有，需評估申請 目前有使用輔具： ，可續用 需重新評估輔具名稱：輪椅站立架助行器擺位椅 助聽器(口袋型 耳掛型 廠牌 型號 ) 人工電子耳 (22頻 24頻) 其他 是否曾接受相關專業服務未曾接受過專業治療有（物理治療職能治療語言治療其他_） 起迄時間：_年至 _年 繼續治療中： 醫院 治療師姓名： 其他： 鑑定結果摘要最近一次o無，以下免填。鑑輔會文號： 年 月 日 字第 號。接受特殊教育資格：o確認障礙，類別： 等級： o疑似障礙，類別： 安置學校班別： 其他特殊教育需求： 基隆市( )學年度特殊教育需求學生期中轉介轉銜鑑定申請 報名表 (續)監護人資料家長或家長或監護人稱謂姓名連絡電話(O)(H)(行動電話)申請鑑定同意書本人為子弟 提出基隆市特殊教育需求鑑定申請，為了解子弟現階段的能力水準及學習狀況，以確認是否符合特殊教育服務資格，以及特殊教育需求情形，同意子弟接受學校及基隆市特殊教育學生鑑定及就學輔導委員會因鑑定需要，而進行之各項相關鑑定工作。家長或監護人簽章： 日期： 年 月 日 申請特教服務班級型態啟智班 啟聰班 資源班 自閉症巡迴班 情障巡迴班 視障巡迴班在家教育巡迴班 不分類巡迴班 特幼巡迴班 學前啟智班 學前啟聰班 其他 繳附資料詳如：基隆市100學年度身心障礙學生期中轉介轉銜鑑定申請資料審查表家長簽章承辦教師聯絡電話(O)(H)(行動電話)基隆市身心障礙學生放棄接受特殊教育服務申請書編號： 填表日期： 年 月 日基本資料學生姓名性別男 女出生日期 年 月 日身份証字號實齡 歲 月家長姓名身心障礙證明文件身心障礙手冊 (障礙類別： ；障礙程度： )鑑輔會鑑定證明 (障礙類別： ；鑑定文號： )通訊地址聯絡電話手機：公(O)： 家(H)：就讀學校名稱就讀年級目前教育安置型態普通班 資源班 啟智班啟聰班 在家教育不分類巡迴輔導 視障巡迴輔導其他： 放棄接受特教服務原因(請勾選)1、重新鑑定，障礙原因消失(即不具備身心障礙身分)2、身障手冊過期，不願再申請3、其他註：本聲明書所稱放棄接受特殊教育服務，係指家長(即監護人)同意放棄學生因身為身心障礙者，所享有之特殊教育法暨其施行細則及相關子法明訂提供的鑑定安置、就學費用減免、獎助學金、不能自行上學之交通(費)車、完成國民教育之升學輔導、專業服務及相關支持服務等特教相關服務、福利補助及教學服務。申請學生經鑑輔會審核通過後，該生將從學校特教通報系統服務學生資料中移除，且就讀學校將不再提供其特殊教育相關服務。家長放棄接受特教服務同意書本人同意子弟 放棄接受特殊教育服務。此致基隆市特殊教育學生鑑定及就學輔導會家長/監護人簽章： 中 華 民 國 年 月 日 學校審核審核結果 符合放棄接受特教服務申請資格，提請基隆市鑑輔會複審 不符合放棄接受特教服務申請資格，由學校繼續提供特教服務提報學校核章業務承辦人導師聯絡電話: 分機輔導主任教務主任校 長備註：學校接受家長提出放棄接受特殊教育服務聲明書後，應召開會議邀請申請家長充分溝通並確實告知相關權利及義務事宜，俟家長審慎考慮後取得其同意聲明書，並經學校審核通過後再行提請本市鑑輔會複審。基隆市( )學年度第一學期國民小學身心障礙學生期中轉介暨轉銜家長及教師晤談表學生姓名： 性別：男女 出生日期：年月日壹、 測驗工具及結果：一、團體測驗： 二、 個別測驗智商：貳、 學習成就：（1、國小一年級免填2、以前一學期之學習成績落在全班之排名填寫下列資料）1. 學期總成績 中等（1/23/4） 尚可（3/49/10） 低劣（9/10最後）2. 國語成績 中等（1/23/4） 尚可（3/49/10） 低劣（9/10最後）3. 數學成績 中等（1/23/4） 尚可（3/49/10） 低劣（9/10最後）參、 日常生活：一、進食：1. 會用什麼餐具進食： 靠別人餵食 吸管 湯匙 筷子 用手 其他：（ ）2. 喝水時： 需別人扶持才能喝水 雙手握杯喝水（稍有潑灑）單手握杯喝水（稍有潑灑） 能慢慢喝水 能持水壺倒水而不潑灑 其他：（ ）3. 進食時： 灑落許多 稍有灑落 不會灑落 其他：（ ）4. 進食完畢： 需別人協助清理 自己用毛巾擦淨手與嘴 會協助清理桌面清洗碗筷 其他：（ ）二、如廁：1. 如廁意願表示：不會表示 用表情或動作表示 會用聲音表示 會清楚的說出其他：（ ）2. 廁前準備： 完全需別人協助才能如廁 請別人脫衣褲才能如廁 完全不需別人協助 其他：（ ）3. 便後處理： 完全需別人協助 需別人協助可自己穿衣褲 完全不需協助其他：（ ）三、穿脫：1. 衣服穿脫： 完全需別人協助 別人協助時會抬動手腳 會穿脫但不會扣鈕釦拉拉鍊 完 全不需協助 其他：（ ）2. 鞋襪穿脫： 完全需別人協助 別人協助時會抬動腳 會穿脫自黏鞋但不會綁鞋帶 完全 不需協助 其他：（ ）四、清洗與衛生：1. 洗手： 完全需別人協助 別人協助時會做的更好 完全不需協助 其他：（ ）2. 洗臉： 完全需別人協助 別人協助時會做的更好 完全不需協助 其他：（ ）3. 刷牙： 完全需別人協助 別人協助時會做的更好 完全不需協助 其他：（ ）4. 擦鼻涕： 完全需別人協助 別人協助時會做的更好 完全不需協助 其他：（ ）5. 修指甲： 完全需別人協助 別人協助時會做的更好 完全不需協助 其他：（ ）肆、 知覺動作： 一、大動作：1. 行動： 完全需別人協助 自己操作輪椅 靠支架走路 完全不需協助 其他：（ ） 2. 活動： 完全需別人協助 會坐 會爬會站 會走 會跑 會跳 會滾翻（以上 能做均可勾選）其他：（ ） 二、小動作：1. 抓放： 不會伸手抓放 用五指抓物或拍手 會能擠弄手中物 會用小夾子或鉛筆 其他：（ ）2. 腕力： 不會左右搖 會左右搖動如搖鈴 會打開糖果紙 能一頁一頁翻書 會用鑰 匙開門 其他：（ ） 三、聽覺：1. 辨別： 完全不理會 聽到叫自己名字會反應 別人說不可以時有反應 能辦別聲 音的方向 其他：（ ）2. 理解： 完全不了解 瞭解簡單的問題如你要不要吃餅乾？會依照指示來做 其他：（ ） 四、視覺：1. 視覺動作： 完全不會追尋光源 會追視眼前移動物體 能追視約三公尺移動物體 能注視某物十秒以上 其他：（ ）伍、 溝通：1. 發音： 會流口水不會發音 能以聲音表不同的感覺 會學動物叫聲或發單音 能正 確發音 其他：（ ）2. 表達： 以面部表情或手勢表達需要 拉著人去拿物或看人 單音表達 能完整說完 簡單句 其他：（ ）陸、 社會化：1. 安全： 無法分辨危險的口頭或手勢警告 瞭解危險的意義避開危險區 遇到危險會找 人協助活動或遊戲時不會用玩具傷人 能小心操作銳利工具 其他：（ ）2. 環境：需要父母陪同才能上課 上課時會不由自主的走動 願意參與新的工作 環境改變仍能保持情緒穩定 上課鈴響立刻進教室 其他：（ ）3. 社交： 不會和小朋友一起玩 能和他人輪流玩 會請別人一起玩 會和別人玩扮家 家酒的遊戲 能領導別人玩遊戲 其他：（ ）柒、 溝通方式：口語 手語 筆談 讀唇 溝通板 其他：（ ）捌、 特殊行為： 自傷行為 破壞行為 攻擊行為 自我刺激行為 其他：（ ）玖、需要哪些特殊的服務：拾、觀察紀錄 晤談人簽章： 家長簽章：填表日期：年月日( )學年度學習障礙學生鑑定結果及個案資料（請詳填個案狀況）姓名編號個案狀況描述(請具體條列出)學校班級性別/身分證字號出生年月日 托尼非語文智力測驗III智商： 百分等級： 學習行為特徵檢核表 切截點 PR值ABCDE總分838186808783中文年級認字量表（字數/百分等級）(PR25以下認字薄弱；年級分數)閱讀理解困難篩選測驗（答對題數/總題數）/（未達低成就組切截分數0.42以上）基礎數學作對/全部作對/作完作對/全部作對/作完作對/全部作對/作完比較大小(圈大)比較