结核性脑炎.doc

结核性脑膜炎临床特点：1一般表现起病缓慢或呈亚急性,也有急性起病,大多低热,也可高热常伴畏寒、畏光、周身酸痛、食欲减退、盗汗、乏力等。婴儿的常见症状是情感淡漠、易激惹、呕吐,癫痫发作是常见症状,临床较隐匿,缺少特征性。2神经系统表现(1)脑膜刺激征；(2)脑神经损害征象； (3)颅内压增高征象； (4)脑实质受损征象； (5)脊髓受损表现； (6)自主神经受损征象。3有些患者还有低钠血症的表现4 脑脊液检查(1)压力：:约有半数患者CSF压力升高，500mmH2O, CSF动力学试验显示有梗阻； (2)理化改变：外观清亮或淡黄色,或毛玻璃状,放置数小时后可因纤维蛋白增多而出现纤维薄膜;蛋白含量：多升高,个别可达10g/L；糖：多降低(12 mmol/L)或低于同期血糖50%，如不治疗则呈进行性下降;氯化物：多下降(025 g/L);结核杆菌硬脂酸测定(TBSA)：TBSA为结核杆菌之特异性组分,其敏感性为746%、特异性为95%；腺苷脱氨酶(ADA)：是与细胞免疫相关的酶,与T淋巴细胞的分化有关,一般多增高,结合性脑膜炎的阳性率为90%,敏感性85%,特异性为93%1,对早期诊断有意义；溶血酶(LZM)活性测定：多升高,特异性达95%, ADA和LZM均呈阳性者可提高诊断率；乳酸脱氢酶(LDH)测定：升高,非特异性,其升高比值依次为:化脓性脑膜炎TBM病毒性脑膜炎,有鉴别意义；细胞数多在(100500)106/L, 60% 90%的患者以淋巴细胞占多数,但在疾病的早期, 4% 7%的患者以中性粒细胞为主。抗结核治疗 +支持疗法（包括营养支持、心理支持、功能锻炼、康复治疗等） +对症疗法抗结核药物：异烟肼 (H或NH)、 链霉素(S)、 利福平(R)、 利福喷丁(L)、 乙胺丁醇 (E)、 对氨基水杨酸钠(P)、 吡噻酰胺(Z或PZA)、 异烟胺(TH)异烟肼、利福平、吡嗪酰胺复合剂(WHO推荐)，异烟肼、利福平复合片剂，异烟肼、对氨基水杨酸钠复合片剂。如有耐药尚可选用下列药物:阿米卡星、氧氟沙星、左氧氟沙星、卷曲霉素、环丝氨酸、利福布汀。我国结核病诊治指南推荐：l 初治者强化期：3HREZS及沷尼松(3040 mg, 1次/d3个月)，l 巩固期：9HREZ；l 复治者视既往用药及药敏试验而定，可选用下列药物：异烟肼、丙酰异烟胺、左氧氟沙星、PAS/PZA、丁胺卡那霉素(静脉滴注3个月)，鞘内注射，,依病情而定,总疗程15年。l 可供选择的其他抗TBM治疗方案： 3HRZS+6H (09/d) +6H (04/d)、 HRSZ (E)(115)年、34HRZS + 1012HR (E)、2HSR/4HS2E/6HE、4HRSZ/14HRZ、6HRSZE/18HRZ (重症)、4HRSZ/8HRE、4HRSZ/4HREZ/4HR。表1抗结核药物剂量异烟肼成人300mg/d，口服12个月，儿童为2025mg/kg/d或NH可用至600-900 mg/d, iv, 3个月后减量口服可用50 mg/d维生素B6预防神经病变利福平450 mg/d(体重50 kg) 或600 mg/d(体重50 kg),口服12个月乙胺丁醇15mg/kg，口服 2个月吡嗪酰胺1. 5g/d(体重50 kg) 或2. 0 g/d(体重50 kg)，口服2个月乙硫异烟肼成人剂量1525 mg/kg（分次餐后服药）表2糖皮质激素剂量强的松3040 mg/d(68)周强的松龙152 mgkg-1d-1(68)周地塞米松轻型510 mg/d(34)周，重型10 mg/d静脉滴注(34)周，危重型225 mg鞘内注射23次/周儿童：体质量25 kg的儿童,开始剂量为8 mg/d;体质量25 kg的儿童开始剂量为12 mg/d,静脉滴注3周,然后逐渐减量氢化可的松成人150200 mg/d静脉滴注(12)周儿童7mgkg-1d-1(12)周泼尼松儿童12 mg/(kgd),应用6周,逐渐减量, 3周减停表3： 成人TBM患者地塞米松联合抗结核药物的使用方法用药时间病情分级级及级级第一周0.3 mg*kg-1*d-1；iv0.4 mg*kg-1*d-1；iv第二周0.2 mg*kg-1*d-1；iv0.3 mg*kg-1*d-1；iv第三周0.1 mg*kg-1*d-1；口服0.2 mg*kg-1*d-1；iv第四周3mg/d口服0.1 mg*kg-1*d-1；iv第五周每周减1mg至2周以上4mg/d口服第六周每周减1mg至3周以上表4鞘内注射剂量异烟肼01 g，每周35次,病情好转可改为1次/周(1015)次地塞米松35 mg, 35次/周，病情好转可改为1次/周(1015)次;异烟肼 + 激素异烟肼50 mg+地塞米松2 mg， 23次/周(1015)次