横版--河北省病历书写规范细则

1 河北省医疗机构病历书写规范细则 第一章第一章 基本要求基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字 符号 图表 影像 检验 切片等资料的总和 包括门 急 诊病历和住院病历 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊 查体 辅助检查 诊断 治 疗 护理等医疗活动获得有关资料 并进行归纳 分析 整理形成医疗活动 记录的行为 第三条 病历书写应遵循客观 真实 准确 及时 完整和规范的原则 第四条 病历书写中涉及到日期记录格式 统一采用公历制 按 年 月 日 顺序并使用阿拉伯数字书写 例如 2010 2 8 或 2010年2月8 日 时间书写格式采用24小时计时制 记录到分 如 上午8点10分 记为 8 10 下午8点10分记为 20 10 涉及到度量衡单位 均采用法定计量 单位 书写时一律采用国际符号 涉及疾病分类 均按照国际疾病分类ICD 10 涉及到手术 操作分类按ICD 9 CM 3 抢救记录补记时要按照补记时间 书写 但内容必须记录抢救时间 具体到分钟 第五条 病历书写应当使用中文 通用的外文缩写和无正式中文译名的症 状 体征 疾病名称等可以使用外文 书写应规范使用医学术语 文字工 整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 第六条 病历书写应当使用蓝黑墨水 碳素墨水 需复写的病历资料可以 使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写 第七条 病历书写过程中出现错字需要修改时 应当用双横线划在错别字 上 保留原记录清晰 可辨 并注明修改时间 修改人签名 不得采用刮 粘 涂 描等方法掩盖或去除原来的字迹 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任 修改时 应 在需要修改的部分划双横线 在其上方填写修改内容 并保持原有记录清晰 可辨 如果上方无空隙填写修改内容时 可以在就近空白处填写 并注明修 改时间 修改人签名 修改用笔和书写用笔颜色一致 第八条 病历书写应当按照规定的内容书写 并由相应资格的医务人员签 名 实习医务人员 试用期医务人员书写的有关记录 如 病程记录 等 应及时 能否确定时限 由经过本医疗机构注册的医务人员审阅 修改并 签名 进修医师须经接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后 方可书写病历 乡镇医疗机构的病历书写可根据情况需要由执业助理医师书 写 第九条 对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动 如特殊检 查 特殊治疗 手术 临床实验性检查和治疗等 应当由患者本人签署知情 同意书 患者不具备完全民事行为能力时 应当由其法定代理人签字 患者 因病无法签字时 应当由其授权的监护人签字并签署授权委托书 为抢救患 者 在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下 可由医疗机构负责人 或者授权的负责人签字 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的 应当将有关情况告知患 者监护人 由患者监护人签署同意书 并及时记录 患者无监护人或者监护 人无法签署同意书的 由患者的法定代理人或者关系人签署同意书 第二章第二章 门 急 诊病历书写内容及要求门 急 诊病历书写内容及要求 第十条 门 急 诊病历内容包括门 急 诊病历首页 门 急 诊手 册封面 病历记录 化验单 检验报告 医学影像检查资料等 第十一条 门 急 诊病历首页内容应当包括患者姓名 性别 出生年 月日 民族 婚姻状况 职业 工作单位 住址 药物过敏史等项目 门诊手册封面内容应当包括患者姓名 性别 出生年月日 工作单位或 住址 药物过敏史等项目 记录新生儿年龄时应具体到日 记录婴儿年龄时 应具体到月 第十二条 门 急 诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间 科别 主诉 现病史 既往 史 阳性体征 必要的阴性体征和辅助检查结果 诊断及治疗意见和医师签 名等 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间 科别 主诉 病史 必要的 体格检查和辅助检查结果 诊断 治疗处理意见和医师签名等 书写急症或病情危重患者门 急 诊病历时 就诊时间应具体到分钟 第十三条 门 急 诊病历记录应由接诊医师在患者就诊时及时完成 第三章第三章 急诊留观病历书写内容及要求急诊留观病历书写内容及要求 第十四条 急诊留观病历是急诊患者因病情需要留院观察期间所书写的 病历 内容包括急诊留观病历首页 急诊留观记录 日常病程记录 留观小 结 化验单 检验报告 医学影像检查资料 体温单 医嘱单 各类知情同 意书及会诊记录等 2 第十五条 急诊留观病历一律按24小时制记录 每项医嘱 治疗以及病 程记录均要注明时间 时间具体到分钟 第十六条 新留观病人应在6小时内完成留观病案记录 24小时内有上 级医师查房记录 第十七条 留观病人如病情稳定 交接班时病程记录至少各记一次 病 情有变化随时记录 第十八条 体温表 医嘱单 危重病人护理记录等由相应班次的护士完 成 第十九条 被邀请急会诊的科室医师须有详细的会诊记录 急诊留观医 师应有执行记录 书写内容及要求按照住院病历会诊记录书写内容及要求执 行 第二十条 留观病人出观察室时必须记录去向 并在留观小结上写明离 科时病情 包括血压 脉搏 呼吸等生命体征 写明医嘱 并交待注意事 项 第二十一条 抢救危重患者时 应当书写抢救记录 抢救急危患者 有 关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记抢救记录 并注明抢救结束时 间 以抢救措施停止 患者死亡或生命体征平稳开始计算 和补记时间 补 记者应签名 抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要 求执行 第二十二条 急诊留观病人的医疗表格除留观记录 留观小结等专用表 格外 其他医疗表格使用住院病历的表格 第二十三条 急诊留观病历的书写除急诊特殊要求外 其他按住院病历 书写规范的要求书写 第二十四条 急诊留观病历首页书写规范及要求参照住院病案首页规范 的要求书写 第二十五条 留观病历管理原则上按住院病历管理 由病案室保存 第四章第四章 住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求 第二十六条 住院病历内容包括住院病案首页 入院记录 体温单 医 嘱单 化验单 检验报告 医学影像检查资料 特殊检查 特殊治疗 同意 书 病危 重 通知书 手术同意书 麻醉同意书 输血治疗同意书 麻醉 记录单 手术及手术护理记录单 病理资料 病重 病危 护理记录 出院 记录 或死亡记录 病程记录 疑难病例讨论记录 会诊意见 上级医师查 房记录 死亡病例讨论记录等 第二十七条 住院病案首页书写规范及要求 一 医疗付款方式 分为 0 新农合 1 社会基本医疗保险 2 商业保 险 3 自费医疗 4 公费医疗 5 大病统筹 6 其他 应在 内填写相应的 阿拉伯数字 二 第 次住院 是指同一个患者 在同一个医院住院的次数 在其 中填写相应的阿拉伯数字 在办理入院手续时要注意询问患方 准确掌握其 住院次数 三 病案号是指病人在办理第一次住院手续时 建立的病历档案号 四 凡栏目中有 的 应在 内填写适当数字 根据患者情 况 凡栏目中无内容可填的 应书写一横杠 长度占两个汉字 以便区 别有内容可填而忘记问或忘记填写等情形 如 无联系人电话 在电话处划 无 其他诊断 时 在其他诊断处划 无 损伤 中毒的外部因素 时 在损伤 中毒的外部因素处划 无 医院感染 时 在医院感染名称处划 无 手术操作 时 在手术操作名称下面空格处划 无 病理诊断 时 在病理诊断处划 五 职业 须填写具体的工作类别 如公务员 公司职员 教师 记 者 工人 农民等 但不能笼统填写工人 应填写煤矿工人 冶金工 人 油漆工人等 六 身份证号 除身份不明或因其他特殊原因无法采集者外 住院患 者入院时要如实填写身份证号 七 工作单位及地址 指就诊时患者的工作单位及地址 要写详细 具体到最小单位 机关的要具体到科室 工厂的要具体到车间 班组 邮政 编码尽量采集并正确填写 八 户口地址 按户口所在地填写 如是农村的要具体到 村 如是 城镇的要具体到小区 街道 楼号 单元号 门牌号 邮政编码尽量采集并 正确填写 九 转科科别 是指转入科别 超过一次以上的转科 中间用 连接到转入科别 十 实际住院天数 入院日与出院日只计算一天 例如 2009年7月12 日入院 2009年7月15日出院 计住院天数为3天 十一 门 急 诊诊断 指患者在住院前 由门 急 诊接诊医师在 住院证上填写的门 急 诊诊断 十二 入院时情况 1 危 指患者生命指征不平稳 直接威胁患者的生命 需要随时抢救 3 的 2 急 指急性病 慢性病急性发作 急性中毒和意外损伤等 需立刻明 确诊断和治疗的 3 一般 指除危 急情况以外的其他情况 书写方法是在相应位置上打 以上内容由住院处填写 如有漏登请医师在病房补全 十三 入院诊断 指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房时所 确定的诊断 十四 入院后确诊日期 指明确诊断的具体日期 十五 出院诊断 指患者出院时医师所做的最后诊断 疾病诊断填写 顺序的基本原则 1 主要治疗的疾病在前 未治疗的疾病及陈旧性疾病在 后 2 严重的疾病在前 较轻的疾病在后 3 本科疾病在前 其他科疾 病在后 4 对于一个复杂的疾病诊断的填写 病因在前 症状在后 1 主要诊断 指本次医疗过程中对身体健康危害最大 花费医疗精力最 多 住院时间最长的疾病诊断 主要诊断选择规则 住院患者情况较复杂 有因疾病就医 也有因创伤或中毒就医 还有因康复性治疗或疑诊而住院观 察等等 总之 无论到医院求医者是否存在病理上或精神上的损害 凡医院 向其提供了医疗服务 其将被视为患者 而每一个患者在出院时都应至少得 到一个诊断 对于有多种疾病的患者 就需要选择主要诊断 产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病 2 其他诊断 除主要诊断及医院感染名称 诊断 外的其他诊断 十六 损伤 中毒的外部原因 是指造成损伤的外部原因及引起中毒 的物质 如 意外触电 房屋着火 公路上汽车翻车 误服敌敌畏等 不可 以笼统填写车祸 外伤 中毒等 十七 医院感染名称 指在医院内获得的感染疾病名称 包括在住院 期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染 但不包括入院前已开始 或入院时已处于潜伏期的感染 当医院感染成为主要治疗的疾病时 应将其 列为主要诊断 写明感染部位及名称种类与发现日期 同时在医院感染栏目 中还要重复填写 但不必编码 医院感染的诊断标准按卫生部医院感染诊断 标准执行 十八 出院情况 治愈 好转 未愈 死亡 其他 由医师在相应的 方格中划勾 1 治愈 指疾病经治疗后 疾病症状消失 功能完全恢复 当疾病症状 消失 但功能受到严重损害者 只计为好转 如 肝癌切除术 胃毕I式切除 术 如果疾病症状消失 功能只受到轻微的损害 仍可计为治愈 如 胃 息肉 病损切除术 2 好转 指疾病经治疗后 疾病症状减轻 功能有所恢复 3 未愈 指疾病经治疗后未见好转 无变化 或恶化 4 死亡 包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者 如遇 治愈 好转 未愈 不好界定时 可参照 病种质量控制标准 填写 5 其他 包括患者入院后未进行治疗自动出院 转院以及因其他原因而 离院的患者 未治患者 是指患者来院的主要目的因某种情况而未进行处 理 如 冠心病患者想做搭桥手术 因有手术禁忌症未做手术而出院者 计 入 其他 非患者 是指正常产 人工流产 引产 后续性的治疗如 癌 症手术后 化疗 放疗 骨折患者 取钢板 均应计入 其他 剖宫产 和妊娠合并其他疾病的均应写治愈或好转 填写方法是在相应位置上打 6 ICD 10 指国际疾病分类第十版 由病案室编码员填写 十九 手术 操作编码 指ICD 9 CM 3的编码 由病案室编码员填 写 二十 手术 操作名称 指手术及非手术操作 包括 诊断及治疗性 操作 名称 1 手术 是指医生用医疗器械在患者身体上进行切除 缝合等治疗 2 操作 是指按一定的程序和技术要求进行活动 在一次住院期间 有手术也有操作 先填写手术 后填写操作 按时间 顺序填写 如果内容多 填满为止 填写不下可以不填 但操作记录要在病 程记录中体现 无手术也无操作即无内容可填时 只在 手术操作名称 正下方栏里划 一横杠 即可 证明没有手术和操作 其他相关内容不用填写 首页应在患者出院时由所在科室填写 手术后转科的 在转科时手术医 师要把首页中 手术操作名称 及相关项目填全 二十一 手术 操作医师 术者指手术主刀或操作医师 助 指第 一助手 助 指第二助手 助手超过两个时 只填前两个 如果只有一个 助手 在 助位置填写 助位置不填写 二十二 麻醉方式 如全身麻醉 联合麻醉 局部麻醉 硬膜外麻醉 等 二十三 切口愈合等级划分如下 见表 切口愈合等级划分表 4 切口分级切口等级 愈合类别解 释 甲无菌切口 切口愈合良好 乙无菌切口 切口愈合欠佳 级切口 丙无菌切口 切口化脓 甲沾染切口 切口愈合良好 乙沾染切口 切口愈合欠佳 级切口 丙沾染切口 切口化脓 甲感染切口 切口愈合良好 乙感染切口 切口愈合欠佳 级切口 丙感染切口 切口化脓 术后死亡的病例 若死亡时已经拆线 按切口分级和愈合类别的实际情 况填写 若死亡时未拆线 切口的分级按 级填写于 的左上 方 愈合类别在 右下方填 0 术后未拆线出院的病例 按出院时的切 口愈合情况填写 凡是没有皮肤切口的手术在首页 切口等级 愈合类别 处填写 0 0 凡是诊断 治疗性的操作 如 椎管内注入 在首页 切口等级 愈合 类别 处不填写 二十四 麻醉医师栏 指麻醉科的专职麻醉医师 如果没有麻醉医师 参与 仅仅是局部麻醉时可以不填写 二十五 病理诊断 指各种组织活检 细胞学检查及尸检等 由病理 科作出的病理诊断 并填写病理号 其他科的病理诊断不在此处填写 二十六 药物过敏 有药物过敏时要填写具体药名 没有药物过敏时 填写 无 不能填写 不用 红笔 填写 二十七 HbsAg 乙型肝炎表面抗原 HCV Ab 丙型肝炎病毒抗体 HIV Ab 获得性人类免疫缺陷病毒抗体 填写相应的阿拉伯数字 0 未做 1 阴性 2 阳性 二十八 诊断符合情况 1 门诊与出院 入院与出院 术前与术后 临床与病理 放射与病理等 填写相应的阿拉伯数字 符合 指主要诊断完全相符或基本符合 存在明显的相符或相似之处 当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时 为符合 不符合 指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合时 为不符合 不肯定 指疑诊或以症状 体征 检查发现代替诊断 因而无法做出判 别时 为不肯定 2 临床与病理诊断符合情况填写标准 临床诊断是指出院诊断 出院诊 断与病理诊断符合与否的标准如下 出院主要诊断为肿瘤 无论病理诊断为良性 恶性 均视为符合 出院主要诊断为炎症 无论病理诊断是特异性或非特异性感染 均视 为符合 病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符时为符合 病理报告未作诊断结论 但其描述与出院诊断前三项诊断相关 为不 肯定 3 放射与病理诊断符合情况填写标准 病理与放射的概念 病理 是指病理科专职病理诊断医师作出的病理诊断 其他非病理 科非专职病理诊断医师所做的病理诊断不在首页上填写 也不参与诊断符合 率的比较工作 如肾内 儿内 脑内做的 活检 等 放射 是指放射科专职诊断医师所做的放射诊断 诊断符合情况 是指 放射与病理 的符合情况 不肯定 是指报告单上未作诊断结论 放射科与病理科的报告单上 没有明确 肯定诊断的结论 仅有检查描述 如可疑性的诊断 带问号的诊 断 建议做某某检查进一步明确诊断的结论 都属于不肯定 未做 是指病理或放射双方任一方未做 二十九 抢救 指对具有生命危险 生命体征不平稳 患者的抢救 每一次抢救都要有特别记录和病程记录 包括抢救起始时间和抢救经过 抢救成功次数 抢救后病情稳定 24小时 再次出现病情急危 再进行 抢救的 按第二次抢救计算 如果患者有数次抢救 最后一次抢救失败而死 亡 则前几次抢救计为抢救成功 最后一次计为抢救失败 慢性消耗性疾病 患者临终前的救治不作抢救计算 三十 签名 1 医师签名要能体现三级医师负责制 三级医师指住院医师 主治医师 和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师 三级医师均要在相应 的位置上签名 如果缺下级医师则上一级职称的医师可以代替下级医师工作 岗位并在代替的位置上再签名 科主任栏指行政主任和副主任 在三级医院 中 病案首页中 科主任 栏签名可以由病区负责医师代签 其他级别的医 院必须由科主任亲自签名 如有特殊情况 可以指定病区的负责医师代 签 进修医师 研究生 实习医师 等没有的填写 如果 进修医 5 师 代替 住院医师 工作岗位 则应在 住院医师 位置上再签名 2 编码员 指病案室负责病案编码的人员 3 病案质量 指病历完成后的质量 按 河北省医疗机构住院病历书写 质量评估标准 评估后填写 病历质量是在病区诊疗过程中形成的 病区应 该有质控医师和质控护师 在病历完成后质控医师和质控护师应及时对出院 病历进行质量检查并签名 保证出院病历合格 4 质控医师 指对病案进行质量控制的医师 5 质控护师 指对病案进行质量控制的护士 6 日 期 由质控医师填写 三十一 尸检 当患者死亡后确实做了尸检 尸检报告送到病案室 后 再填写此栏 正常出院患者无内容可填时 可以不填写 三十二 手术 治疗 检查 诊断为本院第一例者 填写 是 即 1 如果不是本院第一例者填写 不是 即 2 三十三 随诊 指需要随诊的病例 由医师根据情况指定并指出随诊 时间 三十四 示教病历 指有教学意义的病案 需要做特殊的索引以便医 师查找使用 三十五 血型 有ABO血型系列和Rh血型系列 如果做了应该填上 ABO血型系列 1 A 2 B 3 AB 4 O 5 其他 6 未做 Rh血型系列 1 阴 2 阳 3 未做 三十六 输血反应 指输血后一切不适的临床表现 如有 填 是 即 1 如无 则填 不是 即 2 未输血时 填 未输 即 3 三十七 输血品种 按要求填写 1 红细胞 单位 2 血小板 人份 3 血浆 ml 4 全血 ml 5 其他 ml 第二十八条 入院病历 又称大病历或普通病历 书写格式及要求 入院病历是由第一年住院医师 实习医师 研究生实习医师书写的病 历 应在患者入院24小时内完成 入院病历必须经本院的上级医师确认并签 名 该病历作为对实习医师 第一年住院医师和研究生实习医师教学 考核 使用 可不在医院病案室保存 说明 入院病历不用表格式书写 其内容包括 一 一般项目 姓名 出 生 地 性别 现 住 址 年龄 工作单位 婚姻 入院时间 年 月 日 时 分 民族 记录时间 年 月 日 时 分 职业 病史叙述者 与患者的关系 二 病史 1 主诉 1 主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状 或体征 持续时 间 根据主诉能产生第一诊断 主诉语言要简洁明了 词语要规范 严谨 尽量采用医学术语 一般以不超过20个汉字为宜 主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字 2 一般不以诊断或检验结果为主诉内容 但在确实没有症状和体征的 情况下 诊断名词 异常检查结果都可写入主诉 如 食管癌术后2月 主诉多于一项时 可按主次或发生时间的先后分别列出 如 劳累后心 慌气短2年 不能平卧3天 上腹疼5年 呕血 便血1天 发热伴尿频 尿急 尿痛2天 腹胀1年 下肢浮肿8个月 精神萎靡10天 等 2 现病史 现病史是指患者本次疾病的发生 演变 诊疗等方面的详细 情况 应当按时间顺序书写 内容包括发病情况 主要症状特点及其发展变 化情况 伴随症状 发病后诊疗经过及结果 睡眠和饮食等一般情况的变 化 以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等 主要内容包括 1 发病情况 记录发病的时间 地点 发病缓急 前驱症状 可能的 病因或诱因 2 主要症状特点 按发生的先后顺序描述主要症状的部位 性质 持 续时间及程度 3 病情的发展与演变 包括病情是持续性还是间歇性发作 是进行性 加重还是逐渐好转 缓解或加重的因素以及演变发展情况等 4 伴随症状 记录各种伴随症状出现的时间 特点及其演变过程 各 种伴随症状之间 特别是与主要症状之间的相互关系 5 记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 6 发病以来诊治经过及结果 记录患者发病后到入院前 在院内 外 接受检查与治疗的详细经过及效果 包括药物的名称 剂量及效果 对患者 提供的药名 诊断和手术名称需加引号 以示区别 7 发病以来的一般情况 简要记录患者发病后的精神状态 睡眠 食 欲 大小便 体重等情况 如果在现病史中已经对发病以来的相关一般情况 6 作了详细的描述 如消化系统疾病已经对饮食 大小便情况进行了详细描 述 此处不再重复记录 8 凡与现疾病相关的病史 虽年代久远亦应在此部分进行描述 9 患者存在与本次住院就诊无紧密关系 但仍需治疗的其他疾病情 况 可在现病史后另起一段或在既往史中记录 10 凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故 应详细客观记录 绝 不能主观臆断 3 既往史 既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况 特别是与 现病有密切关系的疾病 要按时间先后书写 其内容主要包括 1 既往一般健康状况 2 有无患过肝炎 结核 伤寒等传染病及地方病和其他疾病 发病日 期及诊疗情况 对患者以前所患的疾病 诊断肯定者可用病名 但应加引 号 对诊断不肯定者 简述其症状 3 有无预防接种史 外伤史 手术史 输血史以及药物 食物和其他 接触物过敏史等 4 系统回顾 1 呼吸系统 有无慢性咳嗽 咳痰 咯血 胸痛 气喘 低热 盗汗 史等 2 循环系统 有无心慌 气短 紫绀 下肢水肿 心前区疼痛 昏 厥 高血压史等 3 消化系统 有无食欲改变 嗳气 吞咽困难 反酸 烧心 腹胀 腹痛 腹泻 便秘 呕血 黑便 黄疸史等 4 泌尿生殖系统 有无尿频 尿急 尿痛 血尿 排尿困难 腰痛 夜尿增多 颜面水肿史等 5 造血系统 有无苍白 乏力 头晕 皮肤或粘膜出血点 淤斑 鼻 衄 牙龈出血史等 6 内分泌系统及代谢 有无发育畸形 性功能 第二性征 性格改 变 有无畏寒 怕热 多汗 食欲异常 消瘦 口干 多饮 多尿史等 7 肌肉骨骼系统 有无关节 肌肉的红 肿 热 疼和运动障碍 外 伤 骨折史等 8 神经系统 有无头痛 眩晕 失眠 嗜睡 意识障碍 抽搐 瘫 痪 惊厥 性格改变 视力障碍 感觉及运动异常史等 5 个人史 1 记录出生 居留的地点和时间 应注意疫源地和地方病流行区 2 起居 生活 饮食规律 烟酒嗜好及其摄入量 3 职业 工种 劳动保护情况及工作环境等 如有无经常与有毒有害 物质接触史 4 有无冶游史 是否患过下疳及淋病等 6 婚姻史 记录结婚 未婚 结婚年龄 配偶健康情况 是否近亲结 婚 是否离异 若配偶死亡 应写明死亡原因及时间 7 月经及生育史 格式如下 月经天数 初潮年龄 月经周期天数 末次月经时间 或闭经年 龄 5 7 即 15 28 30 2007年10月20日 并记录月经量 颜色 有无血块 痛经 白带等情况 生育情况按下列 顺序写明 足月分娩数 早产数 流产或人流数 存活数 即 1 0 0 1 并记录计划生育措施 8 家族史 父母 兄弟 姐妹及子女的健康情况 有无与患者同样的疾 病 有无肿瘤 糖尿病 高血压 精神障碍 有无与遗传有关的疾病 死亡 者应注明死因及时间 三 体格检查 1 生命体征 体温 T 脉率 P 次 min 呼吸频率 R 次 min 血 压 Bp mmHg 2 一般情况 发育 营养 良好 中等 不良 体位 自主 被动 强迫 步态 面容与表情 急性或慢性病容 表情痛苦 忧虑 恐惧 安 静 神志 清晰 模糊 昏睡 昏迷 语言状态 能否配合医师查体 3 皮肤及粘膜 颜色 潮红 苍白 发绀 黄染 色素沉着 温度 湿度 弹性 有无脱水 多汗 水肿 皮疹 淤点淤斑 皮下结节或肿块 蜘蛛痣 瘘管 肝掌 溃疡及疤痕 毛发分布情况等 如有 应记述部位 范围 大小 及形态等 4 淋巴结 全身或局部浅表淋巴结情况 如肿大应记录部位 大小 数 目 压痛 硬度 移动性等 5 头部及其器官 1 头颅 大小 形态 有无压痛 包块 头发 量 色泽 分布 秃 发及斑秃 婴儿需记录前囟门大小 饱满或凹陷 2 眼 眉毛 脱落 稀疏 睫毛 倒睫 眼睑 水肿 运动 下 垂 眼球 凸出 凹陷 运动 斜视 震颤 结膜 充血 出血 苍白 水肿 巩膜 黄染 角膜 透明 混浊 有无溃疡 瞳孔 大小 形 7 状 对称 对光及调节反应 3 耳 耳廓有无畸形 外耳道是否通畅 有无分泌物 乳突有无压 痛 4 鼻 有无畸形 鼻翼扇动 分泌物 出血 阻塞 副鼻窦区压痛 5 口 口唇 畸形 颜色 疱疹 皲裂 溃疡 口角偏斜 气味 牙 龋齿 缺齿 牙龈 红肿 出血 溢脓 铅线 粘膜 发疹 溃疡 出 血 舌 形态 舌质 舌苔 溃疡 运动 震颤 偏斜 扁桃体 大小 充血 分泌物 假膜 咽 色泽 分泌物 反射 软腭及悬雍垂 位置 运动 喉 发音情况 6 颈部 颈两侧是否对称 有无强直 颈静脉怒张 结节 颈动脉异常 搏动 肝颈静脉回流征 气管位置 甲状腺 大小 硬度 压痛 结节 震 颤 杂音 随吞咽上下活动度 7 胸部 1 胸廓 对称 畸形 呼吸 频率 节律 深度 有无异常搏动 乳房发育情况有无肿块 2 肺脏 望诊 呼吸运动 两侧对比 肋间隙增宽或变窄 触诊 语颤 有无胸膜摩擦感 皮下捻发感 叩诊 叩诊音 清音 浊音 实音 过清音或鼓音 肝浊音界 肺下 界 肺底缘移动范围 听诊 呼吸音 性质 强弱 异常呼吸音 有无干 湿性啰音及胸膜摩 擦音 语音传导 3 心脏 望诊 有无心前区隆起 心尖搏动 位置 范围 强度 触诊 心尖搏动 性质 位置 范围 强度 有无震颤 部位 期间 和心包摩擦感 叩诊 心脏左 右相对浊音界 用各肋间距正中线的距离表示 并注明 锁骨中线至前正中线的距离 cm 右侧 cm 肋间 左侧 cm 听诊 心率 心律是否整齐 心音强度 有无杂音 部位 性质 时 期 强度 传导方向 P2与A2的比较和心包摩擦音 8 血管检查 有无周围血管征 毛细血管搏动 枪击音 水冲脉 9 腹部 查体顺序按照望 听 叩 触实施 1 望诊 腹平 膨隆 凹陷 呼吸运动 脐心疝 静脉曲张与血流方 向 胃肠型及蠕动波 2 触诊 腹壁 腹壁紧张度 有无压痛 反跳痛 有腹水或腹部包块时应测量腹 围 肝脏 大小 测量右叶以右锁骨中线从肋前缘至肝下缘的距离或左叶以 正中线上剑突至肝左叶下缘之距离 以厘米表示 质地 柔软 中等 坚 硬 边缘钝或锐 有无压痛和结节 胆囊 大小 形态 有无压痛 脾脏 大小 以左肋缘下多少厘米表示 硬度 表面 边缘状态 有无 压痛 巨脾以三线法表示 肾脏 大小 形状 硬度 移动度 肾区及输尿管压痛点有无压痛 3 叩诊 肝浊音界 有无肝区叩击痛 移动性浊音 高度鼓音及肾区 叩击痛 4 听诊 肠鸣音 正常 增强 减弱或消失 有无振水音 血管杂 音 10 肛门及外生殖器 有无痔 肛裂 脱肛 肛瘘 肛门指检 外生殖 器 根据病情需要作相应检查 11 脊柱及四肢 1 脊柱 有无畸形 压痛 叩击痛 活动有无障碍 2 四肢 有无畸形 杵状指 趾 关节 红肿 疼痛 压痛 积 液 脱臼 活动度受限 强直 静脉曲张 水肿 肌肉萎缩 肢体瘫痪或肌 张力增强 12 神经系统 两侧肱二 三头肌反射 膝腱反射 跟腱反射 病理反 射 脑膜刺激征 必要时做运动 感觉及神经系统其他检查 13 专科情况 详细 全面记录专科疾病的阳性 阴性体征 标志性体 征不得遗漏 必要时以画图说明 四 辅助检查 是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结 果 应分类按检查日期顺序记录检查结果 如系在其他医疗机构所作检查 应当写明该机构名称 检查号及检查时间 五 摘要 简明 扼要地综述病史要点 阳性检验结果 重要的阴性 结果及有关的检验结果 提示基本病情 以提示诊断的根据 六 初步诊断 写在病历最后的右半侧 按疾病的主次列出 与主诉 8 有关或对生命有威胁的疾病排列在前 诊断除疾病全称外 还应尽可能包括 病因 解剖部位和功能的诊断 七 出院诊断 出院诊断由上级医师在患者出院前作出 写在病历最 后的左半侧 与初步诊断同高处 标出诊断确定日期并签名 八 记录审阅者签名 签名应写在病历最后的右下方 签名上方划一 条斜线 以便上级医师审签 格式 XXX XXX 第二十九条 入院记录书写规范及要求 入院记录是指患者入院后 由经治医师通过问诊 查体 辅助检查获得 的有关资料 并对这些资料归纳分析书写而成的记录 可分为入院记录 再 次或多次入院记录 24小时内入院出院记录 24小时内入院死亡记录 入院记录 再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成 24小 时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成 24小时内入院死亡记录应 当于患者死亡后24小时内完成 一 入院记录的书写格式 内容及要求 入院记录应在患者入院后24小时内由在本院注册的执业医师 包括在本 院办理正规进修手续的进修医师 书写完成 也可以由实习医师 试用期医 务人员书写 但必须有本院注册的 具有执业医师资格的带教老师签名以示 负责 入院记录可以用表格式 但应符合 河北省医疗机构病历表格样表 的 要求 也可以不用表格式 如患者入院24小时内转科 由首诊科室 转出科室 在患者转出科室前 书写完成入院记录 首次病程记录 转入科室的会诊意见 执行情况及转出 记录 紧急情况除外 转入科室医师应在患者转入24小时内完成转入记录 1 入院记录的内容 包括 患者一般项目 主诉 现病史 既往史 个 人史 婚姻史 月经及生育史 家族史 体格检查 专科检查 辅助检查 初步诊断 医师签名和时间 2 入院记录的书写要求 入院记录的内容应能反映疾病的概况和要点 其内容如下 一般项目 非表格式入院记录可以按横行连续书写 姓名 出 生 地 性别 现 住 址 年龄 工作单位 婚姻状况 入院时间 年 月 日 时 分 民族 记录时间 年 月 日 时 分 职业 病史叙述者 与患者关系 2 主诉 主诉是指促使患者本次住院就诊的主要症状 或体征 及持续时间 根 据主诉能产生第一诊断 主诉语言要简洁明了 词语要规范 严谨 尽量采 用医学术语 一般以不超过20个字为宜 主诉中的时间数字统一使用阿拉伯数字 一般不以诊断或检验结果为主诉内容 但在确实没有症状和体征的情况 下 诊断名词 异常检查结果都可写入主诉 如 食管癌术后2个月 右上 腹痛1周 主诉多于一项时 可按主次或发生时间的先后分别列出 如 劳累后心慌气短2年 不能平卧3天 上腹疼5年 呕血 便血1天 发热伴尿频 尿急 尿痛2天 腹胀1年 下肢浮肿8个月 精神萎靡10天 3 现病史 现病史是指患者本次疾病的发生 演变 诊疗等方面的详细情况 应当 按时间顺序书写 内容包括发病情况 主要症状特点及其发展变化情况 伴 随症状 发病后诊疗经过及结果 睡眠和饮食等一般情况的变化 以及与鉴 别诊断有关的阳性或阴性资料等 主要内容包括 发病情况 记录发病的时间 地点 发病缓急 前驱症状 可能的病 因或诱因 主要症状特点 按发生的先后顺序描述主要症状的部位 性质 持续时 间及程度 病情的发展与演变 包括病情是持续性还是间歇性发作 是进行性加 重还是逐渐好转 缓解或加重的因素以及演变发展情况等 伴随症状 记录各种伴随症状出现的时间 特点及其演变过程 各种 伴随症状之间 特别是与主要症状之间的相互关系 记载与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 发病以来诊治经过及结果 记录患者发病后到入院前 在院内 外接 受检查与治疗的详细经过及效果 包括药物的名称 剂量及效果 对患者提 供的药名 诊断和手术名称需加引号 以示区别 发病以来的一般情况 简要记录患者发病后的精神状态 睡眠 食 欲 大小便 体重等情况 如果在现病史中已经对发病以来的相关情况作了 详细的描述 如消化系统疾病已经对饮食 大小便情况进行了详细描述 此 处就不再重复记录 凡与现疾病相关的病史 虽年代久远亦应在此部分进行描述 患者存在与本次住院诊疗无紧密关系 但仍需治疗的其他疾病的相关 9 情况 可在现病史后另起一段或在既往史中记录 凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故 应详细客观记录 绝不能 主观臆断 4 既往史 是指患者过去的健康和疾病情况 主要内容包括 既往的一般健康状况 疾病史 传染病史 疾病名称要挂 号 预防接种史 药物及其他过敏史 手术 外伤及输血史 系统回顾有无特殊 个人史 出生地及长期居留地 有无血吸虫病疫水接触史 是否到过地方病或 传染病流行地区及其接触情况 生活习惯 有无烟 酒 药物 麻醉毒品等嗜好及其用量和年限 职业和工作条件 有无工业毒物 粉尘 放射性物质接触史 冶游史 有无婚外性行为 有否患过下疳 淋病 梅毒史等 6 婚姻史 记录婚姻状况 如未婚 已婚 离异或丧偶 再婚 结婚年龄 配偶健 康状况 有无子女等情况 月经史 生育史 女性患者应记录患者的月经情况 如初潮年龄 月经周期 行经期天 数 间隔天数 末次月经日期 闭经日期或闭经年龄 月经量 痛经及生育 等情况 记录格式如下 初潮年龄 行经期 天 月经周期 天 末次月经时间 或绝经年龄 经量 颜色 有无痛经 白带情况 多少及性状 等 并记录月经量 颜色 有无血块 痛经 白带等情况 生育情况按下列顺序写明 足月分娩数 早产数 流产或人流数 存活 数 即 1 0 0 1 并记录计划生育措施 家族史 主要内容包括 父母 兄弟 姐妹及子女的健康情况 有否与患者患同样的疾病 如已 死亡 应记录死亡原因及年龄 家族中有无结核 肝炎 性病等传染性疾病 有无家族性遗传性疾 病 如糖尿病 血友病等 体格检查 应当按照系统循环进行书写 内容包括体温 脉搏 呼吸 血压 一般 情况 皮肤 粘膜 全身浅表淋巴结 头部及其器官 颈部 胸部 胸廓 肺部 心脏 血管 腹部 肝 脾 肾等 直肠肛门 外生殖器 脊柱 四肢 神经系统等 专科情况 应当根据专科需要记录专科特殊情况 辅助检查 是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果 应分类按检查 日期顺序记录检查结果 如系在其他医疗机构所作检查 应当写明该机构名 称 检查号及检查时间 诊断 诊断是临床医生的基本实践活动 通过对调查材料的分析综合 推理判 断 得出符合逻辑的结论 初步诊断 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况 综合分析所 作出的诊断 如初步诊断为多项时 应当主次分明 对待查病例应列出可能 性较大的诊断 入院时的诊断一律写 初步诊断 写在入院记录末页中线右 侧 修正诊断 住院期间确定的诊断如不同于入院诊断时 应修正诊断 凡 症状待诊 的诊断 以及出院诊断与入院诊断相差太大 经治医师应做 出 修正诊断 写在入院记录末页的右侧 在初步诊断下方书写 并注明 日期 修正医师签名 补充诊断 患者入院诊断正确无误 但是通过进一步问诊和检查发现 有遗漏的疾病和在住院过程中新发生的疾病 经治医师应做出 补充诊断 补充诊断写在入院记录末页的右侧 在初步诊断下方书写 并注明日期 补 充医师签名 出院诊断 是指经治医师根据患者住院期间情况 综合分析所作出的 最后诊断 写在入院记录末页的左侧 与初步诊断同高处 并注明日期 医 师签名 出院诊断填写顺序的基本原则 a 主要治疗的疾病在前 未治疗的疾病 及陈旧性疾病在后 b 严重的疾病在前 较轻的疾病在后 c 本科疾病在 前 他科疾病在后 d 对于一个复杂的疾病诊断的填写 病因在前 症状在 后 住院过程中增加的补充诊断 修正诊断 或转入科对转出科的原诊断有 修正 应在出院诊断中按照主次程度书写 同时在病程记录中写明其诊断依 10 据 医师签名 书写入院记录医师的签名应写在病历最后的右下方 二 再次或多次入院记录书写格式 内容及要求 再次或多次入院记 录是指患者因患同一种疾病 旧病复发 再次或多次入住同一医疗机构时书 写的记录 内容包括 1 主诉 记录患者本次入院的主要症状 或体征 及持续时间 2 第一次住院情况 摘要记录第一次住院情况 第一次住院时的主诉 入院的时间 疾病的发生 演变 诊疗等详细情况 查体 对诊断有价值的 辅助检查资料 诊断 用药情况 治疗效果 住院天数 出院时医嘱 3 本次住院情况 要详细记录 现病史包括 上次出院后至本次住院前 的情况 本次住院的病史 此次发病以来的一般情况 既往史 个人史 家 族史可以从略 只补充新的情况 但需注明 参阅前病历 及前次病历的病 案号及入院时间 4 多次入院记录 是指同一种疾病先后三次以上住院 写多次入院记 录 多次入院记录 详细记录第一次和本次住院情况 简要记录第2 X住院 诊疗经过情况 5 再次或多次入院记录使用统一标题 再次入院记录 6 新发疾病住院 则按入院记录的要求书写 不写再入院记录 并将过 去的住院诊断列入既往史 三 患者入院不足24小时出院记录书写格式 内容及要求 患者入院不足24小时出院的 应书写 24小时内入出院记录 专页 其 内容包括患者姓名 性别 年龄 职业 入院时间 出院时间 主诉 入院 情况 入院诊断 诊疗经过 出院情况 出院诊断 出院医嘱 医师签名 等 四 患者入院不足24小时死亡记录书写格式 内容及要求 患者入院不足24小时死亡的 应当书写 24小时内入院死亡记录 专 页 内容包括患者姓名 性别 年龄 职业 入院时间 死亡时间 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 抢救经过 死亡原因 死亡诊断 医师签 名等 第三十条 病程记录书写规范及要求 病程记录是指继入院记录之后 对患者病情和诊疗过程所进行的连续性 记录 内容包括患者的病情变化情况 重要的辅助检查结果及临床意义 上 级医师查房意见 会诊意见 医师分析讨论意见 所采取的诊疗措施及效 果 医嘱更改及理由 向患者及其监护人告知的重要事项等 首次病程记录 危重患者病情发生变化时 手术前 后及出院前的病程 记录中应有患者病情评估的内容 一 首次病程记录 首次病程记录 是指患者入院后由在本院注册的执业医师书写的第一次 病程记录 应当在患者入院8小时内完成 实习 试用期医务人员和进修医师 均不能书写 首次病程记录内容包括病例特点 初步诊断 诊断依据 鉴别 诊断 诊疗计划等 书写格式 第1行居中写 首次病程记录 第2行写年月日时分 靠左顶 格书写 按24小时制书写 如 2006 10 20 20 30 内容换行书写一段完成 每次记录结束由记录医师在记录的下一行右端 签名 签名独占一行 上级医师在记录医师左侧审签 格式 XXX XXX 1 病例特点 经治医师通过对患者的病史 体格检查和辅助检查结果进 行全面分析 归纳和整理后 写出本病例特征 包括阳性发现和具有鉴别诊断 意义的阴性症状和体征等 2 初步诊断 是根据病例特点经过分析 推理 综合临床思维过程作出 的患者本次住院诊疗的主要疾病诊断 如诊断疾病为待查 应在待查下面写 出临床首先考虑的疾病诊断 3 诊断依据 是分别从患者病史 症状 体征及辅助检查结果等方面 充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况 要做到语言精练 特点鲜 明 4 鉴别诊断 是根据初步诊断列出需要进行鉴别的疾病和鉴别的要点 如遇到疾病诊断非常明确的情况 诊断明确的同一种疾病 反复住院患者 如癌症术后化疗 烧伤 唇裂 腭裂 可以不写鉴别诊断的疾病及鉴别要 点 5 诊疗计划 是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施 内容包括护 理等级 饮食情况等 入院后需进行的主要检查检验名称 目的 治疗的主 要药物的种类名称及目的等 二 上级医师查房记录 上级医师查房记录 是指上级医师查房时对患者病情 诊断 鉴别诊 断 当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录 对新入院的危重 患者入院24小时内 应有上级医师查房记录 书写格式 不写题目 先写年月日时分 靠左顶格书写 按24小时制书 写 如 2006 10 20 20 30 内容换行书写一段完成 每次记录结束由记录医师在记录的下一行右端 签名 签名独占一行 上级医师在记录医师左侧审签 格式 XXX XXX 11 1 主治医师首次查房记录 应当于患者入院48小时内完成 如果暂时无 主治医师时副高以上职称医师应代替主治医师首次查房 内容包括查房医师 的姓名 专业技术职务 补充的病史和体征 初步诊断 诊断依据 鉴别诊 断的分析及诊疗计划 如写出下一步检查的内容 用药的更改 病情观察的 内容等 2 科主任或副高以上职称医师首次查房记录 应当于患者入院72小时内 完成 内容包括查房医师的姓名 专业技术职务 对病情的分析和诊疗意见 等 上级医师查房记录要及时书写 一般情况下主治医师每周不少于2次 主 任 副主任 医师每周不少于1次 记录可以自己写 也可以是下级医师或实 习医师书写 下级医师或实习医师书写后应及时交查房的上级医师审签 格 式 XXX XXX 三 日常病程记录 日常病程记录 是指对患者住院期间诊疗过程的经常性 连续性记录 书写格式 不写题目 每次记录首先注明时间年月日时分 独占一行 靠左顶格书写 按24小时制书写 如 2006 10 20 20 30 内容换行书 写一段完成 每次记录结束由记录医师在记录的下一行右端签名 上级医师 在记录医师左侧审签 签名独占一行 格式 XXX XXX 1 书写资质 可由本院注册的执业医师 乡镇及以下含助理医师 书 写 也可由进修医师 实习医务人员或试用期本院医师书写并及时送交在本 院注册的执业医师经治医师审阅 修改 签名 2 书写时间和次数要求 对病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次病程记录 病情变化 随时记录 记录时间具体到分钟 对病重患者且病情稳定者 至少2天记录1次病程记录 对普通患者且病情稳定者 至少3天记录1次病程记录 新入院患者应有连续3天的病程记录 对于手术患者 在术前1天必须有 手术医师查房记录 术后当日有参加手术医师完成的查房记录 术后连续3天 应有术者或上级医师查房的病程记录 内容包括患者病情变化情况及手术者 术后查看病人情况等记录 所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录 自动出院患者应有出院当天的病程记录 3 书写的具体内容和要求 要求记录应确切 重点突出 有分析 有综合判断 对以下内容应重点 记录 症状 体征变化分析 辅助检查结果及分析 治疗措施更改及原因 输血及血液制品的目的 品种 数量及有无输血反应等情况 持续检查的指征或原因 诊断完善 上级医师的诊断和处理意见 病情发展变化的评估情况 向家属交代病情及家属意见 其他事宜 四 疑难病例讨论记录 疑难病例讨论记录 是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务 任职资格的医师主持 召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论 的记录 内容包括讨论日期 主持人 参加人员姓名及专业技术职务 具体 讨论意见及主持人小结意见等 并在 疑难病例讨论记录 专页表格中填写 讨论意见 应注意按发言人顺序记录每个参加讨论者的分析意见 不能只写 综合讨论结果 疑难病例讨论记录必须有主持人审签 疑难病例讨论结束后 主管医师当天应该书写疑难病例讨论后的病程记 录 对本次疑难病例讨论作出总结并制定下一步诊疗方案 五 交 接 班记录 交 接 班记录 是指患者的经治医师发生变更之际 交班医师和接班医 师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录 交班记录应当在交班前 由交班医师书写完成 接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成 交 接 班记录的内容包括入院日期 交班或接班日期 患者姓名 性别 年 龄 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 交班注 意事项或接班诊疗计划 医师签名等 六 转科记录 转科记录 是指患者住院期间需要转科时 经转入科室医师会诊并同意 接收后