病历常见问题及基本要求

临床中医住院病历常见问题及基本规范 首先是编页码的问题：首页是单独一页；出院记录再分1、2页；入院记录再分1、2页；首次病程再分1、2、3页；辅助检查回报粘贴单：先是血尿便所在化验粘贴单分1、2、3；再就是再就是心电图、B超及胸透、拍片等所在的化验粘贴单分1、2、3；其次是大型检查报告单。后面连接的是长期医嘱单分为1、2、3；临时医嘱单分为1、2、3。一、目录页：打“”的项目与实际病历中的项目不匹配。打“”的项目，病历中没有；没打“”的项目，病历中反而有。二、首页：1、医疗保险卡号不填写。病人有医保或农保，病案首页医疗保险卡号处只是划“”，未填写病人的医疗保险卡号。2、出生日期处电脑系统生成的时分“00：00”应删除。3、身份证号不填写，只是划“”或写“不详”。病人有新农合或医保或城镇居民，其证件上有身份证号。（如果病人未带，3天以内应再次审查。）4、户口地址处填写不详或不填，应按具体国家标准行政区域名称填写，如：栖霞市观里镇林家店村。5、联系人姓名不填，划“”，参保患者住院服务协议有联系人及电话而未写。关系应用阿拉伯数字表示，不可用汉字写。6、部分中西医诊断代码编造，应按相关代码书（中医病证与代码、ICD10）要求填写。7、过敏药物处不必手写过敏药物，直接输入字形打印即可。8、死亡根本原因：是指直接导致死亡的疾病或损伤。不能写呼吸循环衰竭。死亡时间应具体到年、月、时、分。如2011年7月16日8：30。三、出院记录1、如果在住院期间有更正诊断或补充诊断的，就在诊疗过程中记录并说明。不能仅仅把首次病程的诊疗计划缩写成诊疗经过，使得出院诊断和入院诊断大相径庭。2、出院情况：应体现出患者出院时的症状、体征及相关辅助检查至少三部分的内容。3、出院医嘱中的带药情况：不能只写几盒，或几瓶，规格剂量及服用方法应详细，如盐酸氟桂利嗪胶囊5mg48粒，5mg qn po。四、入院记录1、主诉：要求病人就诊的主要症状、体征及持续时间。简明扼要，让人一看基本上能够导出第一诊断。2、常住地址处填写不详，应按具体国家标准行政区域名称填写，如：栖霞市观里镇林家店村，不能写为栖霞市观里镇。（假设病人欠款，去哪里找？）3、个别病历现病史中，刻下症状部分体现出了舌苔脉象，应予以删除。舌苔脉象应体现在体格检查的末尾部分。4、既往史部分：内容包括一般健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、过敏史等。需要强调的是，既往史不能作为第一诊断出现在病历诊断中。五、首次病程记录1、现病史中，刻下症状部分要体现出舌苔脉象。在体格检查的末尾部分则无。与入院记录相反。2、西医诊断依据及鉴别诊断，内容可包括四部分：1主诉，2体征，3辅肋检查，4鉴别诊断。3、诊疗计划部分，首先是内科护理常规，二级护理，低盐低脂饮食，测血压qd；再就是完善血尿便等相关入院检查。药物的排序：先是中药，中成药，西药。最后是注意事项和辨证调护。中药、中成药治法治则与证候要一致，如辨证为胃热炽盛，治法为温中健脾，应为清胃泻火。六、上级医师查房记录上级医师查房内容：除了症状、体征、辅助检查和中西医诊断外，还要体现辩证分析（病因病机）、鉴别诊断、用药要点（即理、法、方、药）讲解记录、引经据典以及对下级医师诊疗缺陷的纠正和病情分析。如有病情或医嘱变化，可再作记录并说明原因和依据。七、常规查房记录停或用医嘱要有依据说明。不能“今日给予医嘱，或今日停医嘱”。停或用医嘱不能写为给予液体组，或停液体组，要写全面，并要有合理的根据。八、出院小结1、如果病程记录中有补充诊断和更正诊断的，要在出院小结中说明并体现出来，出院诊断要写的是最后诊断，而不是入院诊断。部分病历中发现，病程记录中已有补充诊断或更正诊断的，而出院诊断仍旧和入院诊断一样。2、出院带药规格剂量及服用方法应详细，不能只写几盒，或几瓶，如：盐酸氟桂利嗪胶囊5mg48粒，5mg qn po。九、化验粘贴单1、化验粘贴单应按时间顺序粘贴，如先粘贴6月1日的，再粘贴6月2日的，以此类推。2、粘贴化验单时，上限不出框线，左边不出框线。右边长出部分