护理文书书写内容与格式.doc

江西省护理文书书写内容与格式一、护理文书的组成主要包括体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录单（含病重病危护理）、护理评估单、血糖监测单、血液透析治疗记录单，在患者出院后归档。推荐使用患者导管意外危险因素评估单、患者跌倒坠床危险因素评估单等，医疗机构酌情归档。二、基本要求1、护理文书是病历资料的组成部分，书写应当客观、真实、准确、及时、规范。内容应与其他病历资料有机结合，避免重复和矛盾。使用蓝黑墨水或碳素墨水。2、使用中文、通用的外文缩写和医学术语。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用规定的点、线、圈。3、内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断；文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点符号正确，书写者签全名。4、书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，保留原记录清楚、可辨，之后修改的用红笔在双横线上方书写，并注明修改时间及签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5、实习生或试用期护理人员书写的护理文件，须经本医疗机构已执业注册的护理人员审阅修改，用红笔加签全名并注明日期；进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格后方可书写。三、书写内容（一）体温单体温单为表格式，七天为一页，用于绘制患者体温、脉搏、呼吸的曲线，记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院、手术、分娩后天数；入院、出院、手术、分娩、死亡、转科、转院、体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、页码等。分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下：1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；药敏试验结果阳性和脉搏绘制用红笔；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。2、楣栏项目包括：姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。3、一般项目栏包括：日期、住院、手术、分娩后天数等。（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：20100326）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期，在一页中遇到新的月份需填写月-日。（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（3）后天数：自手术（分娩）次日开始计数，手术（分娩）当日为“0”,次日为手术（分娩）后第一天，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则在“ 后日数”栏内填写0/2，依此类推。（4）体温、脉搏、呼吸描记栏：包括体温、脉搏及呼吸描记。体温a.4042之间的记录：应当用黑色笔在4042之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、转院、死亡等。除入院写具体时间，精确到分钟外，其余书写项目即可。如以上项目时间重叠，则先填写发生时间早的项目，然后在邻近相应时间格内填写其他项目内容。b.体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示）。c.每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝线相连。d.体温不升时，可将“不升”二字写在35线以下。e.物理降温30分钟后测量的体温，无论降低或升高，以红圈“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连；体温未变者，则在原体温记录标记处加一小红圈。f.新入院、手术（分娩）患者每天测体温两次（6Am、2pm），连续三天；一般患者每天2 pm测体温、脉搏、呼吸一次；发热患者每天测体温三次，至平稳三天。g.常规时间测体温后，突然发热的在相应栏内以蓝笔圆圈表示，并以蓝虚线与上次体温相连，但不连接下次体温。h.患者因外出进行诊疗活动等原因未测常规体温的，应交下一班护士补测并记录。当日未补测体温，应据实在35以下纵向注明“外出”等，之间不连线。脉搏a.脉搏符号：以红点“”表示，每小格为2次/分，相邻的脉搏以红实线相连。当出现脉搏短绌时，心率用红“”表示，两次心率之间用红实线相连，短绌脉的脉搏和心率之间用红斜实线相连。脉搏超过150次/分，用红笔以数字纵向记录在相应时间格内。b.脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”。呼吸a.所测的呼吸以蓝“”表示，相邻呼吸以蓝线相连。b.使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用蓝笔画R。c.呼吸大于50次分，或小于10次分，用蓝笔纵向填相应数字，之间不连线。呼吸与脉搏重叠时，呼吸圈在脉搏外。（5）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、药敏等需观察和记录的内容。血压a.记录频次：新入院患者当日应测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注“L”。需每日2次以上测血压的，在护理记录单上记录。b.记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。c.单位: 毫米汞柱（mmHg）。入量a.记录频次：应当将24小时总入量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。b.单位：毫升（ml）。出量a.记录频次：应当将24小时总出量记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。b.单位：毫升（ml）。大便a.记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每24小时填写1次。b.特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次及灌肠后排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛门。c.单位：次/日。体重a.记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。b.特殊情况：如因病情限制或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”、“平车”、“轮椅”等。c.单位：公斤（kg）。空格栏可作为需观察增加内容和项目，如药敏、皮肤、管路记录情况等。使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。（二）医嘱单医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。由医师书写，护士按医嘱种类分别执行签字。包括长期医嘱单、临时医嘱单。1、长期医嘱单（1）内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间并签名。（2）护士分别将治疗、护理、用药等转抄到注射单、服药单、治疗单上并签名。使用电子病历，可直接打印并签名。（3）护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历，保存半年。2、临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行者签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容并签名；由临时医嘱执行者填写执行时间并签名。三、护士处理医嘱做到先急后缓。因特殊原因未能执行的医嘱要立即报告医师。四、在处理迁床、转科医嘱时，应更改使用中体温单和其它护理记录中的床号、科别，做好交班。五、因抢救急危患者，护士执行了口头医嘱的，在抢救结束后，提醒医师按规定时间、方法据实补记，护士按规定签字。（三）手术用物清点记录单内容包括患者科别、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士或手术医师和巡回护士签名。一、 表格内的器械、敷料等清点数必须用数字说明，不得用“”表示。清点数目必须清晰，不得漏项，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。不能涵盖的重要内容记录在“备注”栏内。不能涵盖的手术器械，医院可根据实际设定器械名称。二、手术器械、敷料应在手术开始前、手术结束关闭体腔及皮肤缝合前、后分别清点核对一次，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均顶格填写。三、手术中多次追加的器械、敷料数用阿拉伯数字以“”号相连；清点核对由巡回护士和手术器械护士或手术医师各自签名。未使用的手术器械划“/”。四、手术结束未缝合体腔或皮肤前，发现器械、敷料数量与实际使用量不符，护士应及时告知手术医师共同查找，查找结果应记录在备注栏内，参加查找的医师、护士各自签名。五、眼、五官、体表浅手术和一些不可能遗留器械在内的手术，器械不清点，但手术中所用的针线、脑棉、敷料等物品必须核对清点，据实记录。记录中的器械名称，可根据专科特点列入。六、“备注与内植入物条形码粘贴处”包括条形码粘贴与其它需要说明的事项，如无粘贴胶带，应该将植入的产品名称、型号、批号号码、厂家等详细内容转抄在该栏内，以便核查。（四）护理记录单内容包括患者科别、姓名、床号、住院病历号（或病案号）、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。1、适用范围：病重、病危患者；病情发生变化、需要监护的患者。2、楣栏部分:包括科别、姓名、床号、住院病历号。3、填写内容（1）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷状态等。（2）瞳孔。记录大小及反应。（3）体温（）、脉搏（次/分）、呼吸（次/分）、血压（mmHg），直接在相应栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。（4）血氧饱和度。根据实际填写数值。（5）吸氧。单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。（6）出入量入量。单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量。单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物、渗出物、穿刺液、引流液等，需要时写明颜色、性状。24小时总结时，仍在输液的，计算入量时应减去未输入的部分，并在总入量后面注明“余液ml”；交班者已清空本班引流瓶（袋）的，及时记录，避免统计量的误差。每日记录12小时小结，24小时总结，统一用蓝黑笔书写。统计时间不足24小时的，按实际时间数记录，如“10小时总入量ml”。（7）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。（8）病情观察及措施简要记录护士观察患者病情的动态变化情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。因抢救急危重患者未能及时书写护理记录的，护士可在抢救结束后6小时内据实补记，在“病情观察及措施”栏内顶格书写，书写前注明“抢救补记”；记录时间写补记的实际时间，具体到分钟。（五）护理评估单凡入院患者均应建立“护理评估单”，内容包括患者姓名、科别、住院病历号（病案号）、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。患者入院后24小时内由责任护士或责任组长完成，符合哪项在相应栏内打“”，数字用阿拉伯数字填写，需使用文字记录时，内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断。（六）血糖监测记录单按医嘱观察患者血糖变化，将所测患者血糖值记录之中，单位mmolL，如有特殊情况记录在备注当中。（七）血液透析治疗记录单1、凡实施血液透析的患者使用血液透析治疗记录单，由医生、护士共同书写。透析前情况和透析后情况由医生填写并签名，治疗记录由护士填写并签名。2、内容说明（1）治疗时间及血流量：指本次血液透析治疗所用的时间、血液流量情况；（2）干体重：病人清醒、安静状态下、无任何不舒适的时体重；（3）治疗模式：指透析治疗的模式；（4）透析（滤）器及透析机：透析器及透析机的型号；（5）透析液成分：指透析液中的各种重要的离子物质；（6）肝素/ 低分子肝素:透析中的肝素种类及用量；（7）静脉压：透析中的静脉压力；（8）置换液速度：透析中置换液的速度。（八）患者导管意外危险因素评估单1、根据评估项目及病情进行评估，在相应栏内打勾。2、评估范围：认知异常；视觉异常；精神躁动燥狂、抑郁焦虑；需人或物协助；使用特殊药物。3、评估内容包括置管时间、类型、部位、固定、通畅、局部情况等；其中类型、固定、通畅以打“”表述；部位、局部情况在备注栏简单文字表述。 4、据病情随时评估，发生意外滑脱及时上报。（九）患者跌倒、坠床危险因素评估单1、根据评估项目及病情进行评估，在相应的栏中打勾。2、评估范围：视觉障碍患者；意识改变患者；药物过量或中毒患者；全麻恢复期患者；躯体/肢体移动障碍患者；老年患者及婴幼儿；其他需要重点观察的患者。3、适应评估范围的患者应有明显防跌倒标识，据病情使用床栏。4、根据病情随时评估患者认知行为、感觉能力、行动能力、特殊用药、监护状况、床栏使用、防跌倒标识、约束状况等。附表2：长期医嘱单姓名 科别 床号 住院病历号开 始停 止日期时间医 嘱医师签名护士签名日期时间医师签名护士签名第 页附表3：临时医嘱单姓名 科别 床号 住院病历号日期时间医 嘱医师签名执行时间执行者签名第 页附表4：手术用物清点记录姓名 床号 科别 性别 年龄 住院病历号 手术日期 年 月 日 手术名称 输血：血型 血液成分名称 血量 ml，浅静脉输液有无深静脉输液有无器械名称术 前清 点术 中加 数关 体腔 前关 体腔 后器械名称术 前清 点术 中加 数关 体腔 前关 体腔 后卵圆钳咬骨钳巾 钳骨刀、凿持针钳拉 钩组织钳刮 匙大弯血管钳脊柱牵开器弯 血 管 钳腹腔牵开器直 血 管 钳胸腔牵开器蚊式钳有齿镊直角钳无齿镊扁 桃 腺 钳刀 柄柯克钳手术剪胃 钳吸引头肠 钳电烧(头)取石钳胆石刮胆 道 探 子大纱垫肾蒂钳小纱垫输 尿 管 钳纱 布沙式钳纱 条持瓣钳棉 片阻断钳棉 签肺叶钳阻断带心房钳花生米心耳钳缝 针哈巴狗注射器气管钳针 头剥离子棉 球髓核钳备注及内植入物条形码粘贴处：手术器械护士或手术医生签名： 巡回护士签名：附表5：护理记录单姓名 科别 床号 住院病历号 日期时间意识体温脉搏呼吸血压血氧饱和度吸氧入量出量瞳孔皮肤情况管路护理病情观察及措施次/分次/分mmHg%L/min名称ml名称ml颜色性状左右大小反应大小反应第 页附表6：患者入院护理评估单姓名 性别：男女 年龄 岁科室 床号 住院病历号民族 职业 文化程度 入院诊断 入院日期、时间 患者入院方式：步行扶行 轮椅 平车 救护车 入院主诉 体温 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg体重 Kg身高 m意 识：清醒嗜睡意识模糊昏睡昏迷面部表情：正常淡漠痛苦面容慢性病面容精神状态：良好抑郁焦虑幻觉妄想 躁动语言沟通：正常言语不清言语困难失语普通话方言既往史：无有/ 药物过敏史：无有/ 过敏的物质：无有/碘酊；酒精；海鲜；橡胶；其他 饮酒史：无 偶尔 经常/ 两/日 持续 年吸烟史：无 偶尔 经常/ 支/日 持续 年是否生活在吸烟环境中：是 否饮 食：正常 异常/流质半流质禁食 鼻饲 嗜好：无 甜食 咸食 其他营 养：正常 中等 恶液质 口腔粘膜：完整 破损 活动性出血其他食 欲：正常增加减低厌食恶心吞咽困难其它睡 眠：正常 难以入睡 多梦易醒其他辅助睡眠：无有 药物 自理程度：自理 需协助/进食 洗漱 排泄 完全依赖/瘫痪 畸形 其他 活 动：自如 受限/ 体位：自动体位 强迫体位/坐位、半卧位皮肤粘膜：颜色：正常苍白潮红黄染 发绀弹性：正常破裂红斑薄如纸 水肿部位： 程度： 完整性：完整皮疹出血点破损部位 大小排 尿：正常 潴留 失禁 尿频 尿急 少尿 留置导尿管 尿管更换日期排 便：正常便秘 天/次、最后一次排便时间 腹泻 次/天 失禁 造口部位 对疾病的认识：认识不理解不能正视隐瞒照顾者对疾病的认识：明白一知半解不了解 基本了解入院宣教：已完成未完成方 法： 讲解示范视频免费资料讨论宣教对象：女儿 儿子 父亲母亲配偶朋友患者接受能力：能接受不能接受语言障碍文化差异教育水平低听力障碍主要护理措施：评估人： 年 月 日