血栓性血小板减少性紫癜ppt课件

血栓性血小板减少性紫癜 TTP 冯亮华2013 10 27 血栓性血小板减少性紫癜 thromboticthrombocytopenicpurpura TTP 是一组较少见的微血管血栓 出血综合征 临床常表现为 三联征 或 五联征 等 其他如腹痛 视网膜玻璃等 微血管病溶血性贫血 血小板减少 神经精神异常 TTP 发热 肾脏损害 三联征 五联征 CASE1 男 76岁 II型糖尿病20余年 低热5天 神智欠清2天入院 体查 T38 0 BP120 60mmHg 浅昏迷 颈无抵抗 四肢肌张力降低 皮肤无出血点 心肺阴性 BS7 6mmol L 酮体阴性BRWBC8 6 109 L HB96g L PLT35 109 LBUN10 9mmol LTBIL23 5umol L头部CT 阴性 TTP LDH RET 外周血碎裂红细胞 骨髓 红系 DIC全套 阴性 处理 输注新鲜血浆300ml d 10d 步行出院 CASE2 2004年国庆节 34岁女性 XY医院诊断ITP 激素治疗无效 出现精神症状 拟诊 精神病 体查 神智欠清 躁动 皮肤散在出血点 无神经系统定位体征 其他 BRWBC13 6 109 L HB93g L PLT8 109 LTBIL46 5umol LBUN7 6mmol L头部CT正常 骨髓红系 巨核 LDH RET 外周血碎裂红细胞 ANA ENA阴性 DIC全套 阴性 TTP 血浆置换 糖皮质激素 痊愈出院 发病概况 Moshcowitz于1923年首次报告 年发病率大约在2 8 百万人口 我院约1 2例 年 多见于成人 特别是育龄期中年女性 分型 遗传性 获得性 获得性TTP 特发性与继发性继发性 感染 肿瘤 妊娠 药物 骨髓移植 结缔组织病等 原发性 多数病例属此型 发病机制 终末小动脉与毛细血管形成广泛的透明血栓 血小板 vWF 纤维蛋白原 纤维蛋白 血小板消耗性减少 微血管狭窄 纤维蛋白网 RBC损伤 破碎 组织器官损害与功能障碍 继发出血 微血管病溶血 CNS异常 肾脏功能损害 发热 血小板血栓形成 本病发病的中心环节 血管内皮损伤vWF vonWillbrand因子 血管性血友病因子 异常 超大分子量vWF ULvWF ADAMTSl3 vWF裂解蛋白酶 缺乏或活性缺陷血小板聚集因子增多及抗血小板聚集因子缺乏 诊断 一目前TTP主要为临床诊断 5联征 微血管病性溶血 100 血管内溶血依据 血片中的碎裂红细胞 1 血小板减少 100 PLT常明显减少伴出血倾向 骨髓巨核细胞数正常或增多 成熟障碍 神经精神症状 63 头痛 性格改变 精神错乱 癫痫 TIA 病理征特点 一过性 反复性 多样性 多变性CT常阴性 MRI可能显示小灶脑梗塞 肾脏损害 67 蛋白尿血尿肾功能不全 发热 24 低中度 二ADAMTS13活性测定大部分获得性尤其是原发性TTPADAMTS13活性减低 TTP对ADAMTS13检测敏感 有学者认为ADAMTS13活性下降是TTP特征性标志 亦有人认为ADAMTS13活性降低对TTP并无特异性 硬化病 尿毒症 急性感染 弥漫性血管内凝血 恶性肿瘤 TTP HUS综合症 TTP与HUS hemolytic uremicsyndrome 溶血尿毒综合症 的区分一直有争议 TTP 神经系统改变 HUS 肾衰表现 早期诊断 当患者如出现不明原因的微血管性溶血性贫血和血小板减少 即使暂时缺乏TTP诊断性试验时 应先拟诊TTP并开始治疗 血小板减少症 裂红细胞症 乳酸脱氢酶 也应初步诊断诊断TTP HUS 国内 在成年人表现于TTP相似 处理基本相同 及早治疗 不必纠缠于二者之间的鉴别 疾病鉴别特发性血小板减少性紫癜 ITP Evans综合征PNH系统性红斑狼疮DIC 溶血尿毒综合征 先兆子痫 HELLP综合症 病因诊断药物自身免疫性疾病恶性肿瘤感染 埃希氏大肠杆菌 HIV 由于治疗中会涉及到大量的供者 因此推荐对每个患者进行乙肝 丙肝和HIV的血清学检测 治疗 多数患者起病急骤 病情凶险 既往早期死亡率高 95 100 血浆疗法后病死率为10 20 1血浆置换 PE 为首选与主要治疗PE应在就诊24h内安排 如果肾功能 意识障碍或昏迷应立即启用PE治疗 如24h内患者不能得到血浆置换治疗 应先采取血浆输注 PI 同时准备进行血浆置换 血浆置换疗效迅速 快者可在交换后几分钟内见效 一般一周内均可见效 3周内可完全缓解 死亡病例的一半发生在发病的头一周内 推荐具体治疗方案血浆置换量 新鲜冷冻血浆 FFP 40 60ml kg d 1次 天 直至血小板恢复 血红蛋白稳定 血清乳酸脱氢酶水平正常 然后逐渐减少置换量直至停止 若无条件马上进行血浆置换 可以进行输血浆疗法 推荐用量为20 40ml kg d 对于遗传性TTP的治疗主要以定期 3 4周 预防性输注新鲜冰冻血浆为主 疗程 取得完全缓解后再持续2天 PE有效作用的可能机制 清除了血浆中的致病物质 如ULvWF ADAMTSl3抗体及抑制物 血小板聚集因子等 补充血浆中缺乏的物质 如小分子量vWF ADAMTSl3 PGI2等 本疗法所用的血浆量远比单纯输注血浆大 也可能为疗效优越的原因 2辅助治疗 糖皮质激素 糖皮质激素对TTP疗效不明确 推荐剂量为甲泼尼龙 200mg d 或地塞米松 10 15mg d 静脉注射3 5天 后过渡至泼尼松1mg kg d口服 病情缓解后停药 特发性TTP VCR每隔3 4天给予1mg长春新碱 总数为4次 或环孢素 CTX等其他免疫抑制剂 抗凝及抗血小板聚集药 临床应用中存在争议 输红细胞 叶酸 抗感染 难治性TTP 难治性TTP可定义为 持续性血小板减少 血小板计数 100 109 L 或每日血浆置换连续7天后LDH仍然升高 冷上清 S D血浆 亚甲基兰 MB 处理过的FFP 强化血浆置换疗法即12小时内置换一次或用双倍体积置换也用于难治性TTP的治疗 抗CD20单抗 大剂量丙种球蛋白静脉输注未见有效报道 脾切除术 疗效不确切 另外个案报道认为 输血小板后病情会突然恶化 但当出现大面积出血时不应限制输血小板 复发的问题 80 以上缓解 随访TTP患者10年以上 36 的患者复发 所有的患者应警惕复发的可能性 一旦出现复发的症状应及时就诊进行治疗 ULvWF与病情间歇性有关 目前还不可能确定患者复发的风险性 可选择抗血小板药物预防 阿司匹林和 或双嘧达莫 特发性 药物性 妊娠合并TTP患者ADAMTS13重度减低伴抑制物 对PE有效 预后良好 恶性肿瘤相关性TTP和骨髓移