肺结核的诊断.doc

肺结核的诊断 北京市结核病胸部肿瘤研究所 马玙写在课前的话结核病是由结核分枝杆菌感染所引起的传染病，感染结核分枝杆菌后约有十分之一的感染者发病。2000年我国第四次流调结果：全人口感染率44.5%，肺结核患病率367/10万人口。我国是全球22个结核病高负担国家之一，患者总数仅低于印度而居第二位。如何正确诊断肺结核具有重要临床意义，本课件系统介绍肺结核的各种诊断方法，对临床医师大有裨益。一、结核病概述（一）结核病感染现状结核病是由结核分枝杆菌感染所引起的传染病，感染结核分枝杆菌后约有十分之一的感染者发病。2000年我国第四次流调结果：全人口感染率44.5%，肺结核患病率367/10万人口。我国是全球22个结核病高负担国家之一，患者总数仅低于印度而居第二位。结核病可侵及全身各系统、各脏器，结核病是临床各科常需注意鉴别的重要病种之一。肺结核是最常见的类型（85%左右），菌阳肺结核是主要传染源。（二）肺结核的诊断包括：A、临床表现；B、胸部X线表现；C、痰结核菌检查；D、结核菌素皮肤试验；E、纤支镜检查及通过纤支镜所获的分泌物、刷检、支气管肺泡灌洗液的检查及活检等激惹试验。F、肺、胸膜、淋巴结及其它脏器的活检；G、血清学诊断；H、分子生物学诊断（PCR、生物学探针RFLP）等；I、诊断性治疗。（三）结核病诊断存在的“困难”1、痰涂片及/或培养阳性率低（3050）。2、痰涂片AFB（）对肺结核诊断特异性降低。3、结核菌培养生长缓慢，需与NTM鉴别。4、肺结核与肺外结核的临床表现无特征性，易与其它疾病混淆。5、胸片不能或难于发现隐蔽区病变。6、HIV/AIDS及非AIDS免疫缺陷宿主可有不典型改变。7、PPD皮试、血清学诊断的特异性、敏感性均不理想、分子生物学方法有待改进。8、抗结核药物可能有不良反应，诊断性治疗受限。 二、肺结核的诊断（一）临床表现1、主要症状及发生比例：发热：3780；盗汗：63；体重下降：85；疲乏、无力：77；超敏感症候群：1020。87100粟粒性结核病患者出现发热，抗结核治疗后24周（1109天）退热。2、肺结核可疑症状：（1）咳嗽、咳痰、咯血或痰中带血、胸痛、呼吸困难等。（2）咳嗽咳痰23周，即应考虑有肺结核可能，应进一步检查。3、临床资料：结核病接触史传染源 04岁家庭接触者感染率 培(十)伴咳嗽咳痰 31.3 培(十)伴干咳无痰 19.0 培(十)无咳嗽咳痰 5.5 涂(十)患者 培(十)患者 培(一)患者 家庭接触者感染率 1.2 1.0 0.9 来往密切亲友感染率 3.7 00.5 同办公室同事 0.3 004、既往及现病史：结核超敏感症候群：疱疹性结膜、角膜炎；结节性红斑；结核变态反应性关节炎；结核性浆液膜炎等。肺外结核病。5、结核病易感人群：（1）糖尿病；（2）矽肺；（3）糖皮质激素及其它免疫抑制剂长期使用者；（4）HIV（+）/AIDS；（5）慢性营养不良、慢性酗酒等；（6）肝硬变；（7）胃切除术后；（8）肾功能不全、透析治疗者；（9）甲状腺功能低下；（10）肿瘤患者；（11）精神病患者；（12）病毒感染后；（13）妊娠、分娩等。6、特殊人群的结核病：（1）AIDS并发结核病；（2）DM与TB；（3）矽肺与TB；（4）老年结核病；（5）类固醇性结核病。7、不同年龄性别活动性肺结核患病率如下图所示：8、老年结核病特点：（1）症状隐蔽；（2）伴发症、并发症多；（3）PPD（OT）反应低下或后移；（4）X线表现不典型；（5）易被延误诊断或漏诊；（6）传染源；（7）复发病例多、耐药病例多。9、并发糖尿病的肺结核的临床特点 （1）起病较急、较重、呈亚急性临床经过，初诊时易被误诊为急性肺炎或肺化脓性炎。（2）胸部X线表现：病变以浸润、渗出、干酪病变为主；易融合、干酪液化、空洞形成；空洞发生频率较高（70%），常伴支气管扩散；下肺叶或下肺野结核发生率较高；糖尿病如控制不良，病变吸收好转较慢；复发率较高（50%）；手术并发症较高（32）。（3）肺结核合并糖尿病空洞发生率：镰田等研究结果显示：84.9%（65.9%）；龟田等：87.7% （74.7%）；佐藤等：64.9%（55%）。（4）肺结核与肺结核合并糖尿病CT或HRCT对比，非节段性分布和多个空洞在合并糖尿病的肺结核患者更为多见。PTB（71） PTB-DM（31） 结节性病变 4415肺实变 117肺实变+体积缩小 1315非节段性分布 3%30%卫星灶 93% 多个空洞 5%44%上叶前段、中叶或下叶 1718%10、HIV（+）者结核病临床表现（Hopewell）（1）HIV感染早期，出现结核典型表现：肺部病变为主；上叶为主；空洞形成；PPP(+)：5080；抗结核治疗效果好。（2）HIV感染后期，出现结核不典型表现：肺外病变常见：淋巴系统、血、骨髓、CNS、肾、胸膜、肝脾等，胸部X线表现不典型：弥漫性浸润、中下肺野浸润病变、胸内淋巴结肿大、胸腔渗液、空洞少见；PPD(+)40；常伴有其他混合感染，如NTM、PCP等；痰结核病检出率低，分枝杆菌血症(+)；如无耐药，抗结核治疗效果好。（二）影像学检查影像学诊断技术包括：CR、DR、CT、HRCT、UFCT、Spiro-CT、MSCT、MRI、PET以及PET-CT。1、 原发性肺结核影像学表现105名结核患者单个钙化原发灶部位 204名结核患者单个空洞部位 2、继发性肺结核的胸部X线表现：（1）病变部位：以上叶尖后段、下叶尖段多见；（2）病变呈多形态性改变：渗出、干酪、空洞、纤维化、钙化等；（3）空洞及支气管播散灶；（4）动态变化：短期内无变化，病变吸收后常残留纤维；（5）增殖灶、纤维干酪灶。3、不典型结核病（1）胸部X线检查不能发现或不易发现：急性粟粒性肺结核早期；纵隔肺门淋巴结结核（包括隆凸下）（1.0cm）；早期胸膜炎、心包炎（包括缩窄性心包炎）；隐蔽区结核病变：肺尖、胸膜下、心脏后、后肋膈窦、限局性胸膜炎、脓胸、胸椎椎旁脓肿、胸水掩盖区等；支气管结核；肺外结核：肝、脾、腹腔、盆腔、骨关节、泌尿生殖系及脑结核等。（2）病变部位不典型：如中叶舌段、下叶结核。（3）无反应性结核病：全身播散、病变发展迅速、结核菌素皮试（），结核病灶周围无或仅有轻度炎性肉芽肿性反应。4、中下野肺结核的发生频率 Chang C 65例肺结核 5.1 Khan MA88例肺结核 6.8 李亚军等 1208例肺结核 7.9 我所 111例肺结核 16.8 Pitthenik等 17例AIDS/TB29 Morris等 93例老年肪结核 46 Sema Umut（37） DM+TB 38% Khanna等 DM+TB 20% SPENCER1（42） DM+TB 6.3%（S3） Kunban （273） DM+TB 10.3%（S3） Perez-GuzmanDM+TB（192） 19%（下野空洞29%） PTB（130） 7%（下野空洞3%） （三）细菌学检查1、细菌学诊断涂片和培养：涂片和培养是结核病最基本的细菌学检查方法。痰涂片检查不仅可以明确结核传染源，而且十分经济，符合我国国情。2、罗氏培养优点：灵敏度略高于涂片法；可以鉴定死菌与活菌；可进一步进行菌种鉴定和药敏试验。3、细菌学诊断技术：包括液体培养基培养、双相培养基培养、噬菌体法检测。美国Harvell JD等研究143例430份标本，涂片AFB（+）占32（46/143）。Bactec-460阳性率在第一份占82（117）；第二份占10（14），累计阳性率92；第三份占8（2），累计阳性率100。西班牙Esteban J等研究405份血培养中阳性率4.7%（19例），其中HIV（+）15例，HIV（-）4例。1989年Shafer RW等研究HIV（+）/TB病例，其中分枝杆菌血症占14%。1993年Bouza E等研究HIV（-）/TB病例，其中结核分枝杆菌血症占15%。1997年Grinsztein B等研究HIV（+）/TB病例，其中分枝杆菌血症占60%，结核分枝杆菌血症占15%。1992年Mattar S等研究AIDS/TB病例，其中结核分枝杆菌血症占100%。菌阴肺结核患者中，L型分枝结核杆菌培养阳性率介于18.2%23（18.2%，14/77；23%，14/61；17.0%，9/53，CSF），结核菌培养的假阳性率分别为0.54、2.4、7.3。 可以鉴定死菌与活菌的结核菌培养方法是（）？A.液体培养基培养B.噬菌体法检测C.罗氏培养D.双相培养基培养答案：C解析：罗氏培养优点：灵敏度略高于涂片法；可以鉴定死菌与活菌；可进一步进行菌种鉴定和药敏试验。（四）分子生物学诊断方法1、美国已批准Accu probe（Gen probe）、Amplicor（Roche Diagnostic system）试剂盒为直接扩增试验（DATS）所用。ATS Workshop观察结果：AFB（+）标本敏感性9596%，AFB（-）标本4853%，平均7780%。AFB（+）标本特异性100%，AFB（-）标本9699%，平均9699%。2、陈效友等采用TaqMan-PCR检测168例活动性肺结核，57例肺癌及34例健康人。总例数 阳性率（痰） 阳性率（外周血） TaqMan-PCR16853%61.3%PCR16848.2%43.5%涂片 16833.3%Bactec法 14636.3%改良罗氏法 14221.8%肺癌假阳性率（痰） 3.5%肺癌假阳性率（血） 5.3%3、细菌学与分子生物学结合技术Musial CE等采用微小菌落法（Microcolony），7H 11 培基（平板）培养2周，40100倍镜检，探针鉴定微小菌落。鸟胞内分枝杆菌114例，敏感性97%，特异性99.2%；结核分枝杆菌102例，敏感性100%，特异性100%。4、武炜、潘毓萱等采用7H 12半流培基与PCR结合（痰涂片阴性患者29例），培养4、7、10、14、28天的累计阳性率各为79.3%、86.2%、89.7%、93.1%、100%，显著高于同期的LJ固体及半流培基培养结果。（五）纤支镜检查纤维支气管镜检查主要用于：1、支气管结核的诊断与治疗；2、涂阴或涂阳肺结核的诊断；3、激惹试验：纤支镜检查后留痰、阳性率提高；4、咯血的诊断；5、鉴别诊断。（六）免疫学诊断1、PPD皮肤试验即结核菌素皮肤试验。限局性：（1）活动性结核病患者中，有一部分呈阴性反应（无反应性）；（2）结素反应阳性，仅是感染过结核的指标，不能表明发病、病变活动、恶化；（3）结素反应强阳性，提示机体处于超敏感状态，需具体分析；（4）免疫电泳结果表明：PPD至少含67种抗原，其中多数与非结核分枝杆菌（MOTT）所共有，因此结素反应阳性，不能区别是人型结核感染亦或是其它分枝杆菌感染，也不能区别是BCG接种所致亦或自然感染。2、D-PPD（1）美国Campos-Neto A等合成一种重组的结核分枝杆菌蛋白皮肤抗原：D-PPD。（2）D-PPD编码基因是结核分枝杆菌复合群特异的，其它分枝杆菌属则无。（3）感染结核杆菌的豚鼠100%可诱导明显DTH，而其它9种NTM感染的豚鼠则无反应。（4）临床观察：26例肺结核患者PPD（+）24例，D-PPD24例；25例PPD（-）健康者PPD（+）0例，D-PPD（+）0例。（5）270例临床健康者 PPD：皮肤反应呈偏斜的矩形图（skewed histogram），D-PPD皮肤反应呈双峰的矩形图（bimodel histogram）。3、结核菌皮肤抗原包括ESAT-6、Ag85 complex、MPT-32、MPB-70、MPB-83、MPT-51、MTC-28、MPT-64、19 kDa、MPT-63、38kDa、Kat G、35kDa，以及Gro ES等。4、血清学诊断1889年Arloing已报道结核病的血清凝集试验。近年来发展的有RIA、IFA、ELISA、胶体金等。1987年Daniel曾综合28篇报道，其中敏感性31.794，特异性78.6100。评价：（1）辅助性诊断；（2）初筛性诊断；（3）肺外结核，如结核型胸膜炎等。5、血清学诊断性抗原按蛋白质量分为38kDa、19kDa、14kDa。常用的有ESAT-6、MTC-28、MPT-63、MPT-51、MPT-64、MPT-32，以及Cktl-3、Cktl-6和Cktl-9。6、结核病细胞免疫检测：包括T细胞亚群检测、细胞因子及其受体检测和特异性T细胞检测。谢莉等采取IFNr释放试验（pg/ml）研究不同组别的免疫检测结果。结核组（57） 健康组（27） 肿瘤组（29） PPD20537130365490ESAT-690905377742438kDa26861026271ROC（Receiver Operating Characteristic，ROC曲线）敏感性 特异性 IFNr500 pg/ml70.2 73.2 IFNr1000 pg/ml64.9 89.3 7、RDI-ELISPOT对潜伏结核感染的诊断意义：5项前瞻性研究（1136例）显示，RDI-ELISPOT 优于PPD，有助于鉴别潜伏结核感染与BCG接种后的免疫反应，免疫功能低下（包括HIV感染，儿童）状态对RDI-ELISPOT的影响小于PPD皮试（90:72，83:65，81:35）。8、ELISPOT对结核病的诊断意义Lalvani的研究表明：47例痰菌阳性结核患者ESAT 6-ELISPOT阳性45例，敏感性96%； 47例非结核患者（36人接种过BCG），4例ESAT6-ELISPOT阳性，特异性92%；6例菌阴结核患者，ESAT 6-ELISPOT全部呈阳性反应。9、RDI-ELISPOT对活动性结核病的诊断意义2006年Ferrara G等报导RDI-ELISPOT对活动性结核病的敏感性为97，Lee Ly等的数据为95，2008年Meier T等的数据为83，刘菲等检测TB组（132例）ESAT-6-CFP-10平均147.5（01535，SFCS =90.3%），Control 组（90例）为10（0330，SFCS =15.6%）。 有关PPD皮肤试验的临床意义，说法正确的是（）？窗体顶端A.结素反应阳性可以区分发病、病变活动、恶化 B.结素反应阳性，不能区别是人型结核感染亦或是其它分枝杆菌感染 C.结素反应强阳性提示机体处于病变恶化期 D.能区别是BCG接种所致亦或自然感染 窗体底端A.结素反应阳性可以区分发病、病变活动、恶化B.结素反应阳性，不能区别是人型结核感染亦或是其它分枝杆菌感染C.结素反应强阳性提示机体处于病变恶化期D.能区别是BCG接种所致亦或自然感染正确答案：B解析：PPD试验限局性在于：（1）活动性结核病患者中，有一部分呈阴性反应（无反应性）；（2）结素反应阳性，仅是感染过结核的指标，不能表明发病、病变活动、恶化；（3）结素反应强阳性，提示机体处于超敏感状态，需具体分析；（4）免疫电泳结果表明：PPD至少含67种抗原，其中多数与非结核分枝杆菌（MOTT）所共有，因此结素反应阳性，不能区别是人型结核感染亦或是其它分枝杆菌感染，也不能区别是BCG接种所致亦或自然感染。（七）其他1、噬菌体检测法该法1997建立，并用于结核分枝杆菌耐药性测定。近年来进展较快，用于诊断研究报道不少。检测原理图 结果观察 2、显微镜观察药物敏感性试验（Microscopic observation drug - susceptibility assay，MODS）MODS是一个新的试验，利用倒置光学显微镜和Middle brook 7H9肉汤培养基快速地检测分枝杆菌的生长，MODS可在较短的时间获得阳性培养结果（平均8工作日）。MODS的工作原理：结核分枝杆菌在液体培养基中的生长速度快于在固体培养基中的生长速度；细菌在液体培养基中生长时形成的特征性索状形态可以在细菌生长的早期阶段通过显微镜观察到；在加入药物的情况下，可以在观察细菌生长的同时了解细菌的药敏情况。3、线性探针法（Inno-LiPA）（1）是一种较早商业化的、利用基因突变与DNA杂交技术相结合的诊断结核分枝杆菌耐利福平的试剂盒，是生物芯片技术的雏形。原理是将变性的PCR产物与固定于膜上的探针杂交，通过显色反应判断是否存在rpoB基因的突变，根据条带出现的位置判断细菌的种类。（2）优点：能够快速诊断利福平耐药，诊断的阳性预期值较高。（3）缺点：只涵盖rpoB基因最常见的5个突变位点，目前已逐步被包含更多信息的新技术所代替。（4）Hain GenoType MTBDRplus Assay（简称Hain Test）是由德国HAIN公司开发的一项利用探针杂交技术进行结核病诊断、菌种鉴定和药物敏感性分析（仅限异烟肼和利福平）的技术。此项技术在一些欧美国家和非洲国家已获准应用于结核病的临床诊断。国家参比实验室目前正在对此项技术进行评估。从目前获取的结果来看，Hain Test对于结核病诊断的敏感性与通常的PCR技术类似，但由于Hain Test增加了杂交步骤，因而特异性得到提高；此项技术比较突出的优势是在菌种鉴定方面，能够通过一次杂交区别结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌，并能对非结核分枝杆菌进行进一步菌种鉴定，识别14种临床上最常见的非结核分枝杆菌，如鸟、胞内、龟、脓肿等致病性非结核分枝杆菌，并能够对临床上不常见的16种分枝杆菌也可以起到鉴定作用。在参比实验室的评估中，此项技术获得了非常可靠的结果；在Hain Test用于耐药结核病的诊断方面，参比实验室获得的结果远较南非获得结果的敏感性低（南非对多耐药患者获得阳性诊断的敏感性超过95%，而参比实验室64%），这应该是与地域的菌株差别有关。但是，Hain Test用于结核病药物敏感性诊断的阳性预期值非常高（南非报道为100%），即Hain Test确定为耐药的样品，通过常规方法测定细菌肯定耐药。根据获得的实验结果推断，此项技术将会非常有应用前景。4、基因芯片技术基本原理是将多种探针固定在同一机质上，通过与基因组DNA杂交，一次获得大量的信息。基因芯片最突出的优势是高通量，缺点是价格昂贵。目前结核病诊断领域的基因芯片多集中在耐药诊断和菌种鉴定方面。已报道的芯片技术一般会尽量多地将已知耐药相关基因的突变位点标定在介质上，之后通过一次反应获得几乎所有相关耐药基因的突变情况，并由此判断临床标本对多种药物的耐药性。目前上市的很多芯片也同时将用于菌种鉴定的探针同时标定在介质上，以甄别分枝杆菌的种类